手指側(cè)方皮瓣鏈接遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣治療末節(jié)脫套性創(chuàng)面1例

鄭頌耀

（惠陽正骨醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516211）

日常生活中，手指創(chuàng)傷尤為多見，常以指端脫套指骨外露、末節(jié)掌側(cè)軟組織部分缺損伴指端甲床部分缺損創(chuàng)面為多，治療方法各異，但以選擇足趾部修飾性再造為多，這些需要高精的顯微外科技術(shù)為基礎(chǔ)，以達(dá)到滿意的修復(fù)效果。隨著人們審美觀念的提高，創(chuàng)面修復(fù)不僅要求有良好的外觀及感覺，而且還要有良好的功能，因此，顯微外科皮瓣移植修復(fù)成為外科的一個研究方向。2008年8月25日，我院采用切取手指側(cè)方皮瓣鏈接遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣治療末節(jié)脫套性創(chuàng)面1例，術(shù)后皮瓣質(zhì)地及彈性良好，皮瓣色澤正常，指甲正常生長，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 男，35歲，以壓傷示指2h急診入院。查體見指端骨質(zhì)外露長約0.5cm，指端掌側(cè)軟組織缺損約1.0cm×1.2cm，背側(cè)甲床缺損約0.5 cm×0.6 cm。入院完善相關(guān)術(shù)前檢查，急診予示指尺側(cè)方皮瓣鏈接遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)于前臂近端尺側(cè)取全厚皮植皮處理。

手術(shù)方法：采用前臂遠(yuǎn)端腕部正中神經(jīng)阻滯及鼻煙窩橈神經(jīng)阻滯麻醉，前臂近端尺側(cè)局部表皮麻醉，麻醉滿意后，上臂三角肌止點處上氣壓止血帶備用。首先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面出血點予9/0尼龍線結(jié)扎止血，顯露指固有神經(jīng)殘端并用9/0尼龍線標(biāo)識。本例示指外露骨質(zhì)未予短縮，保留原有長度。

皮瓣及皮下筋膜瓣設(shè)計及切?。孩旁谑局赋邆?cè)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm處斜行切開探查指動脈穿支血管并尋找相鄰穿支血管大小，選取較大管徑血管為旋轉(zhuǎn)點；⑵測量旋轉(zhuǎn)點至指端創(chuàng)面距離，以旋轉(zhuǎn)點為對稱點及已測量的距離，在示指尺側(cè)側(cè)方偏背側(cè)設(shè)計1.2 cm×1.4 cm皮瓣及0.5 cm×0.7 cm皮下筋膜瓣；指動脈行徑為軸線，Z形切開皮緣；⑶切開表皮后掌背斜行45°角方向，切取皮下筋膜瓣，在指動脈軸線約0.5 cm為整個皮瓣血管蒂，沿途指動脈穿支斷開處予9/0尼龍線結(jié)扎端口；⑷觀察皮瓣血供及皮下筋膜瓣滲血情況，確認(rèn)血供良好后切開旋轉(zhuǎn)點遠(yuǎn)端皮膚，分離兩側(cè)皮緣，9/0尼龍線端端接合皮瓣內(nèi)指固有神經(jīng)近節(jié)背側(cè)支神經(jīng)與指固有神經(jīng)殘端，縫合皮瓣及皮下筋膜瓣，用凡士林油紗塊保護(hù)皮下筋膜瓣，保持濕潤；皮瓣供區(qū)于前臂近端尺側(cè)切取皮片覆蓋，前臂直接縫合。

圖1 指端甲床部分缺損

圖2 指端掌側(cè)軟組織缺損

圖3 術(shù)中切取皮下筋膜瓣

圖4 術(shù)中皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后外觀

圖6 術(shù)后功能恢復(fù)

2 結(jié)果

皮瓣及皮下筋膜瓣質(zhì)地及彈性良好，皮瓣色澤正常，指甲正常生長，感覺功能恢復(fù)S3，傷口一期愈合，供區(qū)創(chuàng)面皮片成活良好。術(shù)后隨訪24周，皮瓣質(zhì)地、彈性良好，指體屈伸功能正常，參照Crawford療效評估，本病例獲優(yōu)。供區(qū)無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生，成活良好（圖1-6）。

3 討論

甲床創(chuàng)傷后常遺留畸形，缺損后常規(guī)斷層甲床移植，后期甲畸形問題難以避免，嚴(yán)重影響美觀。既往交叉皮瓣，已不作為首選，指動脈或其相關(guān)穿支皮瓣較難直接覆蓋掌側(cè)及甲床缺損區(qū)，不行骨質(zhì)短縮，難以實現(xiàn)。采用修飾性足趾再造，因其完美、精細(xì)修復(fù)，已成為主流，但需要有較高的顯微外科技術(shù)。2009年王增濤等[1]報道相關(guān)手指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)指端骨外露1例，提出指動脈背側(cè)支在指側(cè)方形成的血管鏈，是指側(cè)方皮瓣的血供基礎(chǔ)，并探討了手指側(cè)方血管鏈的相關(guān)問題。借鑒以上經(jīng)驗，我們切取的手指側(cè)方皮瓣鏈接遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣血供來源于指動脈穿支血管鏈[2]，遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣斜行45°切取是因為靠近指蹼掌背動脈終末支匯入指動脈穿支交通。應(yīng)用皮下筋膜瓣覆蓋甲床部分缺損區(qū)，筋膜結(jié)痂萎縮可能甲化，使后期甲床生長順利通過該區(qū)域，無嵌甲問題[3]，還可直接解決如甲瓣[4]、C型皮瓣[5]等甲床移植后新供區(qū)需修復(fù)處理等問題。此方法修復(fù)指端脫套性缺損伴甲根存留病例，具有一定實用性、可行性，但尚需大量病例觀察。