多發(fā)性痛風石致腕管綜合征1例

葉小賓，謝運煌，陳鎮(zhèn)國，羅元章

（泉州濱海醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362342）

1 病例資料

患者 男，37歲，身高172 cm，體重120 kg，體重指數（BMI）=40.6?；颊咦栽V于2年前無明顯誘因出現左環(huán)指背伸活動受限，屈曲尚可，在外院診斷為：左環(huán)指狹窄性腱鞘炎。予小針刀松解等對癥治療后環(huán)指活動障礙持續(xù)加重。6個月前無明顯誘因出現左肘部無痛性腫物（約“花生米”樣大?。?，左拇示中指及環(huán)指橈側感覺麻木，在外院查尿酸723 μmol/L。診斷為：痛風，左肘部痛風結節(jié)，左腕管綜合征，左環(huán)指狹窄性腱鞘炎。予口服秋水仙堿片、碳酸氫鈉片等對癥治療，囑患者控制飲食。近期患者自覺左肘部腫物逐漸增大（約“核桃”樣大?。竽词局兄讣碍h(huán)指橈側感覺麻木逐漸加重，并伴有夜間麻醒，左環(huán)指活動障礙加重，無其他特殊不適?；颊咴V喜食海鮮及酗酒，近期體重增長較快。入院查體：神清，生命體征平穩(wěn)。頸無畸形,頸靜脈無怒張，頸項部無壓痛,頸部活動尚好，壓頭試驗（－），左側臂叢牽拉試驗（－）。輕扣腕部正中神經處，Tinel征（＋），Phalen征（＋）。左肘部可見一“核桃”樣大小腫物，質硬，無明顯壓痛，皮膚完整、無紅腫，邊緣較清。左手橈側三個半手指及大魚際區(qū)皮膚麻木感、酸脹感。左環(huán)指近指間關節(jié)僵硬在屈曲狀態(tài)，主動活動較差，被動活動約45°。余手指精細活動欠佳伴肌力減弱，大魚際部肌肉稍萎縮，拇指對掌、外展、屈伸活動尚可。雙足及右手未見明顯異常。左手掌正斜位片示：左環(huán)指近指間關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面顯示不清，骨性關節(jié)炎可能。左上肢肌電圖示：CTS電生理表現。生化檢查：尿酸693 μmol/L（我院尿酸標準值 142～430 μmol/L），尿素11.6 mmol/L，肝酐123 μmol/L。左腕部彩超示：左腕部正中神經卡壓可能，左腕部淺層肌腱多發(fā)片狀稍強回聲物，結合病史，考慮痛風結節(jié)。入院診斷：⑴左腕管綜合征；⑵左肘部腫物：痛風結節(jié)；⑶左環(huán)指狹窄性腱鞘炎；⑷左環(huán)指近指間關節(jié)骨性關節(jié)炎；⑸痛風。

在降尿酸治療的基礎上行左腕部痛風結節(jié)摘除、腕管綜合征切開減壓＋左環(huán)指腱鞘炎切開松解＋左肘部痛風結節(jié)切除術。術中探查：切開腕橫韌帶，見腕部左中環(huán)指指淺屈肌腱明顯增大增粗，肌腱上沉積大量白色“石灰”狀痛風結節(jié)，環(huán)指指淺屈肌腱被侵蝕更重（從腕部至A1滑車處）。增大的肌腱壓迫正中神經，正中神經壓迫近端明顯水腫增粗，卡壓處呈“沙漏”樣改變。術中清除腕部痛風結節(jié)，因環(huán)指指淺屈肌腱侵蝕較重，結節(jié)無法完全切除，予縱行切除部分肌腱，正中神經外膜縱行剖開減壓。切除肘部腫物，松解環(huán)指A1滑車。術中用加熱5%碳酸氫鈉注射液沖洗腕部創(chuàng)面[1]，腕橫韌帶不縫合，皮膚一期縫合。術后病理檢查示：左腕部、左肘部腫物為痛風結節(jié)（部分與肌腱相粘連）。術后繼續(xù)抗痛風、堿化尿液、降尿酸等綜合治療，并加強護理囑患者戒煙戒酒、避免油膩及辛辣食物[2]。術后3 d查左手拇示中指及環(huán)指橈側麻木感明顯減輕。術后12 d拆線出院。定期復查，建議患者減肥[3]，隨訪1年腫物未復發(fā)，左手拇示中指及環(huán)指橈側麻木感已基本消失。環(huán)指活動較差，余指活動正常（圖1-4）。

2 討論

痛風是嘌呤代謝紊亂及血尿酸升高所引起的一組綜合征。我國痛風患者平均年齡為 48.28歲（男47.95歲，女53.14歲），逐步趨年輕化，男女比例為15∶1，超過50%的痛風患者為超重或肥胖[4]。大多數痛風患者最初表現為急性痛風性關節(jié)炎，首次好發(fā)于第1跖趾關節(jié)。首次發(fā)作后即迅速累及膝、踝、足背、手指，腕關節(jié)者極少，而同時累及肩肘關節(jié)并出現雙側腕管綜合征者更是罕見報道。目前我國經濟飛速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，痛風的發(fā)病率迅速升高，而且發(fā)病年齡減小，病情發(fā)展迅速。該例痛風患者癥狀不典型，首次發(fā)作即為腕手部肌腱卡壓，雙足第1跖趾關節(jié)無異常，病程發(fā)展迅速，首次急性發(fā)作后未引起足夠重視，未注意調節(jié)飲食結構，常常酗酒，未得到正規(guī)治療，未用促尿酸排泄藥也未采用抑尿酸生成藥物及堿化尿液，從而使大量的尿酸鹽結晶體沉積于左腕部肌腱，引起腕管綜合征。

圖1 肘部腫物痛風石及切口設計

圖2 增大增粗的指淺屈肌腱及受壓的正中神經

圖3 病變肌腱內的痛風結節(jié)

圖4 術后1年隨訪

本例左腕管綜合征[5]經手術治療后效果良好。作者認為對于痛風結節(jié)導致腕管綜合征的治療，應以手術為主[6]。盡早手術切除痛風石[7]，徹底解除對正中神經的卡壓，改善正中神經的微循環(huán)，消除局部組織水腫，使損傷的神經組織得到恢復，改善患肢外觀及功能[8]。但手術必須在強有力的抗痛風治療的條件下進行，否則極易引起痛風急性發(fā)作，藥物是痛風治療的基石[9]。而內科治療只能用于控制血尿酸以及防治痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，對于神經組織受損的治療效果欠佳。