顯微清創(chuàng)術(shù)在手部高壓注射傷中的應(yīng)用

安偉，趙玲瓏，于學(xué)軍，向勝濤，鄭文，程一釗

（兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外二科，陜西 西安 710065）

手部高壓注射傷是一種較為特殊的損傷，臨床較為少見(jiàn)，往往受傷部位僅有較小的創(chuàng)口，但深部組織創(chuàng)傷廣泛且嚴(yán)重，尤其注入的異物進(jìn)入手部間隙及手指的血管神經(jīng)鞘中，用常規(guī)方法難以清創(chuàng)徹底，且會(huì)過(guò)多地清除正常組織。2015年12月-2018年12月，我們收治了6例手部高壓注射傷患者，術(shù)前拍攝X線片和（或）B超探查明確異物分布范圍后，均急診先在肉眼下清除明顯異物及壞死組織，再于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，獲得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡19～56歲，平均31.2歲。損傷部位：拇指2例，示指2例，中指1例，手掌側(cè)1例。注入物穿透掌腱膜，分布于掌中間隙。損傷部位在拇指及小指的異物分布在大、小魚(yú)際間隙。注入物為油漆2例，乳膠漆1例，水泥1例，黃油2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～48 h，平均18 h。傷口位于手指掌側(cè)或手掌側(cè)，直徑為2～3 mm。2例患指出現(xiàn)明顯梭形腫脹，伴有手掌部張力增高；3例受傷后未及時(shí)就醫(yī)，手部紅腫嚴(yán)重，伴有明顯炎癥和壞死組織滲出，指端痛覺(jué)遲鈍或消失。所有患者均急診行X線檢查，明確異物分布范圍，油漆、乳膠漆、水泥注射傷的患者可見(jiàn)明顯沿著手部結(jié)構(gòu)分布，黃油注射傷通過(guò)高透亮區(qū)等間接征象可明確分布范圍。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎止血帶，禁止應(yīng)用驅(qū)血帶驅(qū)血，注射部位驅(qū)血極易造成注射物質(zhì)擴(kuò)散。手術(shù)切口依據(jù)注射損傷的入口位置和損傷程度決定：以原始創(chuàng)口為中心，手指部采用手指?jìng)?cè)方正中切口或Bruner切口，手掌部采用Z形切口，避免垂直通過(guò)掌橫紋，切口延長(zhǎng)至正常部位，充分暴露位于掌中間隙、魚(yú)際間隙異物，切口范圍超出浸潤(rùn)范圍，避免遺漏，肉眼下把大的團(tuán)塊取出后，由淺至深地毯式清創(chuàng)，之后用生理鹽水沖洗掉附著不緊的異物，再次在顯微鏡下清創(chuàng)，一般放大7～8倍，用顯微剪刀由淺至深再次地毯式清創(chuàng)；對(duì)于被肌腱及腱鞘粘滯的異物，用顯微剪刀剝離表面部分結(jié)構(gòu)；對(duì)包裹于神經(jīng)血管束周圍異物，則用顯微剪刀自近端向遠(yuǎn)端梳理血管神經(jīng)束；對(duì)于乳膠漆類異物，用顯微剪刀徹底剝離。游離血管束時(shí)注意保護(hù)分支，必要時(shí)結(jié)扎以減少出血。清創(chuàng)后給予大量生理鹽水、雙氧水和碘伏沖洗傷口；清創(chuàng)后，如果創(chuàng)口清潔，且術(shù)前就診及時(shí)，留置引流條或負(fù)壓引流管后可直接閉合創(chuàng)口；如患者就診較晚，已有炎癥表現(xiàn)，則敞開(kāi)創(chuàng)口，必要時(shí)行二次清創(chuàng)。二次清創(chuàng)時(shí)間為上一次術(shù)后3～5 d。

2 結(jié)果

6例經(jīng)手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)1～2次，均未出現(xiàn)傷口感染，5例一期愈合出院，1例皮膚軟組織缺損，行皮瓣修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面愈合出院。本組平均住院時(shí)間10d，最短有2例2周創(chuàng)面愈合后拆線。后期6例全部獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～2年。術(shù)后患指指間關(guān)節(jié)存在不同程度僵硬、主被動(dòng)活動(dòng)能力下降（圖1-4）。手指活動(dòng)度依據(jù)TAM系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常為優(yōu)，TAM大于正常側(cè)75%為良，TAM小于正常側(cè)50%為中，TAM小于正常側(cè)50%為差，TAM比術(shù)前差為劣。本組優(yōu)良4例，中差2例。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中探查

圖3 顯微清創(chuàng)術(shù)后

圖4 術(shù)后傷口一期愈合

3 討論

手部高壓注射傷相對(duì)少見(jiàn)，Schoo等[2]報(bào)道手部高壓注射傷的發(fā)病率占所有手外傷的1/600，最常見(jiàn)的致傷物為高壓油漆或潤(rùn)滑油。引起損傷的原因主要有兩個(gè)方面[3]：一是高壓本身引起的損傷，二是注射物進(jìn)入人體后引起的損傷。高壓注射對(duì)組織的損傷是由高壓流柱對(duì)組織直接切割或流柱沖擊對(duì)組織產(chǎn)生的灼傷所造成。對(duì)機(jī)體的損傷主要有機(jī)械性損傷和化學(xué)性損傷兩種，Barr等[4]指出一些液體注射物在攝入后固化，釋放的熱量有造成熱燙傷可能性：Saadat等[5]發(fā)現(xiàn)注射物有致癌的可能。油漆等異物為團(tuán)塊狀，黏稠，難以清除徹底，油脂類需要大量鹽水沖洗，不推薦使用溶劑類物質(zhì)沖洗；潔凈水、氣體注入體內(nèi)，可采用保守治療。高壓流柱較細(xì)小損傷創(chuàng)口小但腔深，深部組織損傷重，易被醫(yī)生所忽視，以致早期多簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合或開(kāi)放創(chuàng)口，導(dǎo)致不良后果；灼傷可導(dǎo)致組織遲發(fā)性壞死，早期難于發(fā)現(xiàn)。高壓物質(zhì)進(jìn)入手部后受到阻擋而向阻力較小的方向擴(kuò)散，因此常出現(xiàn)手部天然間隙、關(guān)節(jié)腔、黏液囊、手背疏松組織及神經(jīng)血管周圍被填充和浸潤(rùn)[6]。由于進(jìn)入物質(zhì)的溶脂性作用或?qū)κ植拷M織的化學(xué)作用和物理刺激，常造成手部組織的繼發(fā)性損傷，如血管內(nèi)血栓形成、繼發(fā)性組織壞死等。

高壓注射傷造成的危害主要是異物異位殘留[7]。目前用的噴槍工作壓力多為0.3～0.6 MPa，異物可輕易穿透皮膚及掌腱膜，向阻力較低區(qū)域擴(kuò)散，分布于掌中間隙及大、小魚(yú)際間隙[8-9]。傷道如位于指根部掌側(cè)，注射物向遠(yuǎn)端擴(kuò)散，進(jìn)入血管神經(jīng)鞘內(nèi)沿血管神經(jīng)束走行。肉眼清創(chuàng)時(shí)僅看見(jiàn)腱鞘、肌腱及骨骼等堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)周圍軟組織被異物包繞，難以分清血管、神經(jīng)束，勢(shì)必會(huì)過(guò)多地清除正常組織，對(duì)二期創(chuàng)面修復(fù)造成困難，在顯微鏡下清創(chuàng)，不僅能最大限度減少正常組織損傷，還可梳理清血管、神經(jīng)的主干，保護(hù)粗大皮支、指動(dòng)脈橈尺側(cè)交通支及指神經(jīng)背側(cè)支；對(duì)于包繞于血管神經(jīng)周圍的異物，只有在顯微鏡下清創(chuàng)，才能徹底清除，從而減小異物對(duì)血管神經(jīng)的毒性作用。

綜上，對(duì)于手部高壓注射傷采用顯微外科技術(shù)清創(chuàng)，不僅可徹底清創(chuàng)異物，減少正常組織損傷，且能對(duì)分布于手指精細(xì)結(jié)構(gòu)中的異物徹底清除，最大程度避免損傷血管神經(jīng)束，獲得最佳的治療效果。