三種皮瓣修復(fù)足前部創(chuàng)面的治療體會(huì)

趙雁波，趙聰

（中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，山西 大同 037006）

足前部創(chuàng)傷在臨床常見(jiàn)，易發(fā)生皮膚軟組織缺損并骨或肌腱組織外露，為盡可能保留傷足前部有效功能區(qū)，2009年2月-2018年6月，我科采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣、第1跖背逆行皮瓣、交腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)面手術(shù)治療58例，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男47例，女11例；年齡21～67歲，平均41歲。左20例，右38例。致傷原因：砸傷23例，皮帶絞傷9例，碾軋傷26例。皮膚軟組織缺損部位：趾缺損（合并外傷后缺血性壞死）24例，足前背側(cè)皮膚軟組織缺損并骨或肌腱外露34例。皮膚軟組織缺損面積：3.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。為明確組織損傷后皮膚壞死范圍，本組手術(shù)均為延期一期手術(shù)治療。其中跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)27例，第1跖背逆行皮瓣修復(fù)13例，交腿皮瓣修復(fù)18例。

1.2 手術(shù)方法

跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣：術(shù)前多普勒超聲探測(cè)確定脛前及脛后動(dòng)脈通暢，確定跗外側(cè)動(dòng)脈血管走行及血管穿支的位置。硬膜外麻醉，股部氣囊壓力帶止血。創(chuàng)面清創(chuàng)后，以踝間連線(xiàn)下2.5 cm處足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至第5跖骨底連線(xiàn)為跗外側(cè)血管的體表投影，以外踝至第5跖骨頭腓側(cè)連線(xiàn)的中點(diǎn)，趾短伸肌外側(cè)緣，骰骨結(jié)節(jié)附近，作為跗外側(cè)動(dòng)脈皮支血管穿出點(diǎn)，于足背側(cè)區(qū)以跗外側(cè)動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)為中心。按布樣擴(kuò)大10%設(shè)計(jì)皮瓣并畫(huà)線(xiàn)，沿足背動(dòng)脈走行作弧形切口，探查解剖足背動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)，并向趾短伸肌深面解剖游離，明確跗外側(cè)動(dòng)脈走行及位置。先切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣，向外分離至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌牽開(kāi)，解剖其下方的跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支血管，切開(kāi)皮瓣外側(cè)及前后緣并向皮支穿出點(diǎn)處解剖游離皮瓣，在血管骰骨面走行段解剖游離時(shí)，要貼骨面解剖切取，并帶一定寬度的筋膜蒂組織，以保護(hù)其伴行靜脈不受損傷[1]。如在解剖游離時(shí)有困難，可將趾短伸肌順肌纖維分開(kāi)成小窗格，以利游離，對(duì)局部肌皮支、骨膜支血管作好止血，通過(guò)順、逆行結(jié)合方法，仔細(xì)解剖游離跗外側(cè)動(dòng)脈至足背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)部位。用血管夾阻斷足背動(dòng)脈近端，松止血帶，觀(guān)察皮瓣及足趾血運(yùn)，確定血運(yùn)良好后，將皮瓣從趾短伸肌下仔細(xì)牽出，于跗外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)上方將足背動(dòng)脈結(jié)扎和縫扎。經(jīng)明道或皮下遂道試行轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)縫合修復(fù)，如有張力，再仔細(xì)將足背動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)解剖游離，皮瓣下置引流管或條，取小腿全厚皮植皮修復(fù)皮瓣供區(qū)，打包加壓固定。術(shù)后行踝足適當(dāng)背伸位石膏托制動(dòng)兩周（圖1-4）。

第1跖背逆行皮瓣：以修復(fù)第1、2趾背側(cè)創(chuàng)面為主。以第1趾蹼上緣約2.0 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，第1趾蹼中點(diǎn)與第1、2跖骨間隙基底處連線(xiàn)為皮瓣軸線(xiàn)，根據(jù)創(chuàng)面距皮緣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)與切取，蒂部帶皮橋，在骨間背側(cè)肌膜下切取，盡可能帶第1跖背動(dòng)脈，對(duì)解剖變異情況，不做刻意解剖和顯露[2-3]，蒂部以腓深神經(jīng)、第1跖背靜脈為中心，保留寬約2.0 cm的筋膜蒂組織，在證實(shí)皮瓣血運(yùn)良好后，經(jīng)明道轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)全厚皮植皮修復(fù)。

交腿皮瓣手術(shù)：對(duì)足前區(qū)損傷較重，創(chuàng)面較大，趾、跖骨組織外露多，創(chuàng)面仍有炎性反應(yīng)和部分腫脹，為盡可能保留趾長(zhǎng)度或保留跖趾關(guān)節(jié)功能負(fù)重區(qū)、減少殘損在無(wú)條件進(jìn)行游離皮瓣移植時(shí)，行本類(lèi)手術(shù)。以外踝與跟腱間連線(xiàn)的中點(diǎn)、外踝上7.0 cm為軸點(diǎn)，與腘窩橫線(xiàn)中點(diǎn)的連線(xiàn)為軸線(xiàn)，行創(chuàng)面清創(chuàng)后，按缺損創(chuàng)面及體位，于軸線(xiàn)上設(shè)計(jì)健側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜蒂皮瓣。切取轉(zhuǎn)移修復(fù)后，行皮瓣供區(qū)植皮閉合。雙小腿保持皮瓣無(wú)張力情況下，行雙側(cè)脛骨外固定架制動(dòng)，4周后斷蒂。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后隨訪(fǎng)

2 結(jié)果

本組皮瓣均成活良好，創(chuàng)面一期愈合。跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)后外觀(guān)滿(mǎn)意；第1跖背逆行皮瓣修復(fù)后蒂區(qū)有部分隆起，隨訪(fǎng)半年后，逐漸平滑；交腿皮瓣修復(fù)后均有不同程度的臃腫，其中9例于術(shù)后半年行皮瓣修薄術(shù)。因未行神經(jīng)接合，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)差。

3 討論

足前區(qū)損傷，多伴有皮膚軟組織缺損或壞死，并有骨及肌腱組織的外露，創(chuàng)面有時(shí)較小，但修復(fù)較困難，如行截趾或截肢處理，對(duì)傷足功能影響大，易致功能進(jìn)一步殘損。臨床中，應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)一般可避免繼續(xù)截趾（肢），達(dá)到保留有效長(zhǎng)度的目的。

在行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣解剖切取、血管骰骨面走行段解剖游離時(shí)，要貼骨面解剖切取，并帶一定寬度的筋膜蒂組織，以避免損傷血管，要在觀(guān)察皮瓣及足趾血運(yùn)無(wú)影響情況下，再行足背動(dòng)脈跗外側(cè)動(dòng)脈分支近端切斷結(jié)扎。對(duì)轉(zhuǎn)移皮瓣要求無(wú)張力，避免血管蒂受壓，因該動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)皮瓣可切取面積約6.0 cm×4.0 cm[4]，故術(shù)前對(duì)病例的選擇及設(shè)計(jì)要謹(jǐn)慎。

第1跖背逆行皮瓣手術(shù)時(shí)，蒂部松解要充分，帶皮橋。因轉(zhuǎn)移及修復(fù)面積較小，多應(yīng)用于第1、2趾皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)。

交腿皮瓣手術(shù)[5-7]，在感染及較大創(chuàng)面不能開(kāi)展游離皮瓣移植修復(fù)時(shí)，可切取面積大，血供可靠，皮瓣壞死幾率小，抗感染及組織修復(fù)能力強(qiáng)，是適于基層開(kāi)展的一種修復(fù)方法，但術(shù)前需告知患者大體的手術(shù)方法及術(shù)后的體位，提高患者心理耐受度。