肘管綜合征原位松解手術(shù)中關(guān)于尺神經(jīng)卡壓部位的探討

張政，劉永濤，宋坤修，馬丙棟，張岱捷，趙偉

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256600）

臨床上肘管綜合征在上肢周圍神經(jīng)卡壓綜合征中，其發(fā)生率僅次于腕管綜合征[1]。Feindel等[2]在1958年首次提出肘管綜合征是指尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處受壓從而產(chǎn)生的神經(jīng)壓迫、損傷性病變，其主要表現(xiàn)為手部骨間肌萎縮、手部肌力下降及手部尺側(cè)麻木。尺神經(jīng)在上肢有數(shù)個卡壓部位，肘關(guān)節(jié)處的卡壓最常見。肘管綜合征的外科治療方法很多，包括尺神經(jīng)原位松解術(shù)、皮下前置術(shù)、肌內(nèi)前置術(shù)、肌下尺神經(jīng)前置術(shù)、肱骨內(nèi)髁切除以及利用內(nèi)窺鏡技術(shù)等[3-4]，對于肘管綜合征的最佳術(shù)式尚未達成共識。無論采用上述何種術(shù)式，術(shù)中最主要的是解除卡壓尺神經(jīng)的因素。我們選取2017年1月-2019年1月在我科行尺神經(jīng)原位松解手術(shù)的22例患者，通過術(shù)中探查尺神經(jīng)的卡壓部位，為臨床手術(shù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例；年齡15～65歲。右側(cè)15例，左側(cè)7例。按照顧玉東[5]肘管綜合征的分級方法，中度7例，重度15例，病程為6～40個月，平均為12.3個月。所有患者入院前均行肌電圖檢查，均診斷為肘管綜合征，肌電圖提示尺神經(jīng)卡壓部位位于肘關(guān)節(jié)。術(shù)前行X線檢查排除肘關(guān)節(jié)骨折，同時行肘部彩超，初步篩查尺神經(jīng)周圍有無腫物存在及尺神經(jīng)有無脫位情況。本組均存在不同程度的手部麻木、觸痛覺減退，骨間背側(cè)肌均有不同程度的萎縮，手指內(nèi)收、外展活動受限，肘部尺神經(jīng)Tinel試驗均為（＋），F(xiàn)roment征（＋）。納入標準：⑴患者肘關(guān)節(jié)無骨折、結(jié)核、先天性畸形；⑵行尺神經(jīng)原位松解手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上氣壓止血帶，取肘部肱骨內(nèi)上髁下緣與尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣之間作皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織，逐層進入深筋膜，尋找并保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，暴露肘管。打開肘管后，要探查有無囊性腫物，切開Osborne韌帶，并保護尺神經(jīng)深層的系膜，沿肘關(guān)節(jié)尺神經(jīng)走行，向遠端將尺側(cè)腕屈肌兩個頭之間所形成的腱性組織切開，使尺神經(jīng)僅受肌肉包繞。術(shù)中要將卡壓組織切斷，切除囊性腫物，因囊性腫物大多來源于肘關(guān)節(jié)，同時要加強縫合肘關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)囊。松止血帶后用電凝仔細止血，防止術(shù)后血腫形成再次壓迫尺神經(jīng)。術(shù)后無需石膏外固定，用彈力繃帶加壓包扎肘部。肘管近端的尺神經(jīng)腱膜不應過多游離，以免發(fā)生尺神經(jīng)滑脫。術(shù)中活動肘關(guān)節(jié)，如果在肘關(guān)節(jié)屈曲時，尺神經(jīng)脫位至內(nèi)上髁前方，則要考慮行尺神經(jīng)前置術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

本組22例患者切口均一期愈合，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后2～3 d開始肘關(guān)節(jié)功能訓練。術(shù)后常規(guī)口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

2 結(jié)果

22例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均13.5個月。隨訪方式均為門診隨診，隨訪內(nèi)容包括：患者的主訴、緩解程度，末次隨診行患肢肘關(guān)節(jié)彩超。所有患者手部麻木疼痛癥狀較術(shù)前緩解。同一高年資彩超醫(yī)生行彩超檢查，在前臂旋后位時，分別在肘關(guān)節(jié)伸直位、屈曲位查看尺神經(jīng)滑脫情況，未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)發(fā)生滑脫。按顧玉東[6]報道的肘管綜合征功能評分標準進行療效評價，優(yōu)7例，良12例，可3例，差0例。根據(jù)術(shù)中探查所見，尺神經(jīng)原位松解手術(shù)中，證實尺神經(jīng)卡壓的部位是：Osborne韌帶卡壓10例，肘關(guān)節(jié)腱鞘囊腫卡壓7例，被尺側(cè)腕屈肌兩頭之間腱性組織卡壓5例（圖1-3）。

3 討論

肘管綜合征又稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受到卡壓時引起的肘部以下尺神經(jīng)支配區(qū)運動、感覺受損所表現(xiàn)的一系列癥候群。肘管即是由深筋膜形成的一個骨性纖維鞘管，它位于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的弧形窄且深的骨溝上。肘管的頂由Osborne韌帶形成（又稱為肘支持帶），Osborne韌帶連接肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴，并且與尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭之間的筋膜相連。肘管的底部由內(nèi)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊組成，肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴構(gòu)成肘管的兩側(cè)壁[7]。造成肘管綜合征有兩個主要因素：機械性卡壓和牽拉。尺神經(jīng)在肘段沿肘關(guān)節(jié)內(nèi)后方走行，且在屈肘及伸肘時，尺神經(jīng)由于發(fā)生機械性卡壓、牽拉或摩擦，同時在屈肘時尺神經(jīng)被周圍組織壓迫，慢性缺血，致使尺神經(jīng)慢性損傷，是肘管綜合征的主要原因。彭峰等[8]研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在屈曲和伸直時肘管容積發(fā)生變化，且在肘關(guān)節(jié)伸直時肘管容積最大，肘關(guān)節(jié)由伸直位至完全屈肘位時，尺神經(jīng)可被不同程度拉長，尺神經(jīng)張力也逐漸上升。因此，長期屈伸肘關(guān)節(jié)，肘管內(nèi)容積不斷發(fā)生變化，尺神經(jīng)不斷受到牽拉和摩擦，致使構(gòu)成肘管頂部的Osborne韌帶增生，進而卡壓尺神經(jīng)；同時肘關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生、肘關(guān)節(jié)處囊腫形成也導致尺神經(jīng)溝變淺甚至消失。本研究發(fā)現(xiàn)，長期體力勞動者，肘管綜合征的發(fā)生率高。其他原因，當肘管中出現(xiàn)骨化塊異位、骨贅增生、腫瘤、血管瘤、游離體、囊腫、尺神經(jīng)異常等占位性疾病時，若不及時采取相應的措施緩解，極易引發(fā)肘管綜合征[9]。因此，肘管綜合征應早期診斷，早期治療。一旦發(fā)展到重度階段，特別是骨間背側(cè)肌萎縮，往往恢復時間較長。

圖1 腱鞘囊腫

圖2 Osborne韌帶

圖3 尺側(cè)腕屈肌兩頭間腱性組織

本組療效可的病例中，均是病史超過1年的重度患者，術(shù)中尺神經(jīng)卡壓明顯。有文獻報道[10]，病程在1年以上，且病情為重度的患者，病變的尺神經(jīng)內(nèi)纖維化加重，即便做了徹底的松解，部分功能恢復較慢甚至難以恢復。對于這3例患者，術(shù)后大部分癥狀較術(shù)前改善，就治療目的而言，只要控制癥狀進一步加重，就達到了手術(shù)目的。

文獻報道認為，尺神經(jīng)原位松解術(shù)與尺神經(jīng)前置術(shù)的臨床效果無明顯差異[11]，同時原位松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。根據(jù)尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的解剖[7]，我們在上述尺神經(jīng)原位松解手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)的卡壓部位主要有三處，即Osborne韌帶、尺側(cè)腕屈肌兩頭之間腱性組織和肘關(guān)節(jié)部位的腱鞘囊腫。松解上述三處卡壓部位后，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)均有不同程度的被卡壓的痕跡，有的呈“啞鈴“狀改變。所有被卡壓的尺神經(jīng)質(zhì)地均有變硬，顏色發(fā)生改變，嚴重的呈缺血樣。尺神經(jīng)原位松解手術(shù)，術(shù)中要同時解除上述三處部位的卡壓。每個患者尺神經(jīng)卡壓部位不盡相同，有的患者可能同時存在多部位卡壓，未松解或松解不徹底的卡壓點，會導致患者癥狀不緩解，或術(shù)后已緩解的癥狀再次出現(xiàn)，影響患者身心健康和增加經(jīng)濟費用。本組樣本量偏少，是否有新的尺神經(jīng)卡壓部位，仍需繼續(xù)總結(jié)。