南充市衛(wèi)生資源配置公平與效率發(fā)展分析

張成

“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進健康中國建設的關鍵時期?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）明確了優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是本輪規(guī)劃“健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”的重要基礎。隨著“十三五”末期的到來，2020年全國衛(wèi)生健康工作會議進一步強調“優(yōu)化醫(yī)療資源配置”是持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務的主要內容之一。因此，為確保取得“十三五”規(guī)劃階段性目標，為“十四五”規(guī)劃提供決策依據(jù)，本文對南充市及其下轄順慶區(qū)、高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、南部縣、營山縣、蓬安縣、儀隴縣、西充縣、閬中市等9個縣市（區(qū)）“十三五”以來衛(wèi)生資源配置的公平和效率發(fā)展情況進行分析評價，并與“十二五”末期比較，總結衛(wèi)生資源配置存在的問題，提出針對性建議。

1 資源來源與研究方法

1.1 資料來源

本研究中的評價指標參考了近年來國內外評價衛(wèi)生資源配置公平和效率的指標選取情況，充分考慮指標的解釋力和代表性以及數(shù)據(jù)的可獲得性、連續(xù)性，并通過咨詢專家所得，最終確定醫(yī)療衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士作為衛(wèi)生資源配置公平性的分析指標；把醫(yī)療衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)技人員、財政補助收入作為投入指標；門急診人次、出院人數(shù)作為產出指標，以上述指標評價衛(wèi)生資源配置效率。數(shù)據(jù)來源于2017年～2019年《南充市統(tǒng)計年鑒》《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《四川省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》等。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源集聚度

集聚度能綜合評價人口規(guī)模和地理面積對衛(wèi)生資源配置公平性的影響，反映同一地區(qū)內不同區(qū)域資源配置的均衡程度，由于其可將區(qū)域的不公平性進行分解并數(shù)字化表達[1]，受到越來越多研究人員的青睞[2-5]。采用集聚度評價衛(wèi)生資源配置公平性時主要考慮人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)和衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree, HRAD)兩個指標，其評價標準為：在同一地區(qū)內，區(qū)域i與其他區(qū)域相比，當HRADi＝1時，表示區(qū)域i的衛(wèi)生資源按照地理面積分布處于絕對公平，大于1時表示按照地理面積配置公平性較好；當HRADi/PADi＝1時，表示區(qū)域i的衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模分布處于絕對公平，大于1表示人們對衛(wèi)生資源需求相對過剩，小于1表示該區(qū)域衛(wèi)生資源不能滿足人們需求[6-7]。

1.2.2 全要素生產率

全要素生產率是指各生產要素投入（如資本和勞動力等）以外的技術進步和能力提升等導致的產出增加，Malmquist模型是反映全要素生產率變化情況的測量方法，其通過測算不同時期的決策單元與生產前沿面的距離來反映全要素生產率的動態(tài)變化趨勢[8]。通過Malmquist模型可將全要素生產率的動態(tài)變化分解為技術變化和綜合技術效率變化的乘積，綜合技術效率又可以分解為規(guī)模效率變化和純技術效率變化的乘積，若各效率變化大于1，說明相較于前1年存在正向的增長或提高；若等于1，說明沒有變化；小于1，則說明減少或下降[9]。

2 研究結果

2.1 2015年～2018年南充市衛(wèi)生資源集聚度

2.1.1 南充市層面

2015年～2018年，南充市的醫(yī)療衛(wèi)生機構集聚度有所下降，但床位、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師以及注冊護士集聚度上升明顯，按地理面積配置的各醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性較好。從各衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值來看，按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機構公平性雖有所下降但仍然大于1。床位集聚度與人口集聚度的比值則從0.76增加到0.90，按人口規(guī)模配置的床位公平性得到明顯改善。各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值顯著增加，按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生人力資源公平性雖有所改善，但總體上離達到絕對公平標準還有一定距離。與“十二五”末期相比，“十三五”以來，南充市衛(wèi)生資源配置無論是按地理面積配置的可及性還是按人口規(guī)模配置的公平性均得到明顯提升，見表1。

2.1.2 南充市轄縣市（區(qū)）層面

2.1.2.1 按地理面積配置。2015年～2018年，順慶區(qū)的床位、衛(wèi)技人員和注冊護士集聚度雖然有所下降，但仍然遠遠大于1，高坪區(qū)除了醫(yī)療衛(wèi)生機構以外的各衛(wèi)生資源集聚度均有所增加且大于1，這表明上述區(qū)域各衛(wèi)生資源按地理面積配置可及性較好。嘉陵區(qū)除醫(yī)療衛(wèi)生機構以外的其他衛(wèi)生資源集聚度較低。南部縣和西充縣的各衛(wèi)生資源集聚度均有所增加，各衛(wèi)生資源按地理面積配置可及性得到改善。營山縣和儀隴縣除了醫(yī)療衛(wèi)生機構以外的各衛(wèi)生資源集聚度均有略微下滑。蓬安縣和閬中市的各衛(wèi)生資源集聚度呈現(xiàn)減少趨勢且小于1，各衛(wèi)生資源按地理面積配置可及性下降。與“十二五”末期相比，“十三五”以來，在按地理面積配置的衛(wèi)生資源可及性上，營山縣、蓬安縣、儀隴縣和閬中市有所下降，而高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、西充縣和南部縣則有所上升，順慶區(qū)醫(yī)療資源配置比較充足，見表2。

2.1.2.2 按人口規(guī)模配置。2015年～2018年，南部縣、營山縣、西充縣和閬中市醫(yī)療衛(wèi)生機構集聚度與人口集聚度的比值大于1，其按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機構公平性較好，而高坪區(qū)、嘉陵區(qū)和蓬安縣則逐年減少且小于1，其按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機構公平性逐年下降，儀隴縣和順慶區(qū)雖然小于1但逐年上升，其按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機構公平性逐漸改善。順慶區(qū)和西充縣床位集聚度與人口集聚度的比值一直大于1，相對來說其床位配置能夠充分滿足人們的需求。而營山縣、蓬安縣、儀隴縣和閬中市則逐年減少且小于1，其按人口規(guī)模配置的床位公平性持續(xù)下降，高坪區(qū)和南部縣按人口規(guī)模配置的床位公平性逐年改善，嘉陵區(qū)按人口規(guī)模配置的床位公平性改善不明顯，見表3。

在衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值上，順慶區(qū)與南充市其他縣市（區(qū)）差異明顯，其按人口規(guī)模配置的衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士遠遠大于1，衛(wèi)生人力配置相對比較充足，閬中市按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生人力資源公平性較好。而營山縣、蓬安縣、儀隴縣各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值有略微下降。高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、南部縣、西充縣的各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值有不同程度的上升，各衛(wèi)生人力資源公平性有所改善，但總體上離達到絕對公平標準還有一定差距，尤其是嘉陵區(qū)各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值仍然遠小于1，見表3。

與“十二五”末期相比，“十三五”以來，營山縣、蓬安縣和儀隴縣按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生資源公平性出現(xiàn)下降，南部縣和西充縣有所改善，閬中市一直維持在較好水平。南充市轄順慶區(qū)、高坪區(qū)和嘉陵區(qū)3個主城區(qū)中，各衛(wèi)生資源主要集聚在順慶區(qū)，其按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生資源相對其他區(qū)域存在過剩，高坪區(qū)逐年提高，而嘉陵區(qū)則無明顯改善，并且仍然遠低于1，各衛(wèi)生資源配置的公平性還有較大的提升空間。

表2 2015年～2018年南充市轄縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源集聚度

表3 2015年～2018年南充市轄縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

2.2 衛(wèi)生資源配置的全要素生產率

2.2.1 南充市層面

2015年～2018年，南充市衛(wèi)生資源配置的全要素生產率變化值均小于1，并呈現(xiàn)連續(xù)下降的態(tài)勢。從均值來看，全要素生產率的Malmquist指數(shù)為0.973，表明自“十二五”末期以來，南充市衛(wèi)生資源配置效率年均下降2.7%，其中綜合技術效率為1.017，技術變化為0.957，說明衛(wèi)生資源配置效率的降低主要是受技術變化的影響，也就是缺乏醫(yī)療技術進步和服務創(chuàng)新等。而構成綜合技術效率的純技術效率和規(guī)模效率分別為1.012和1.005，這說明衛(wèi)生資源配置的綜合技術效率的較小提高主要來源于規(guī)模效率改善的推動，而非純技術水平提升，見表4。

2.2.2 南充市轄縣市（區(qū)）層面

2015年～2018年，南充市下轄高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、南部縣、營山縣、蓬安縣、儀隴縣的全要素生產率變化低于全市平均水平且小于1，說明上述區(qū)縣衛(wèi)生資源配置的效率下降，且降幅大于全市平均水平；而順慶區(qū)、西充縣、閬中市全要素生產率高于全市平均水平，且順慶區(qū)和閬中市均大于1，說明其衛(wèi)生資源配置的效率提升，而西充縣衛(wèi)生資源配置的效率雖然下降但降幅要低于全市平均水平。從全要素生產率分解來看，營山縣、西充縣、閬中市綜合技術效率都大于1，全市均值也大于1，說明上述區(qū)域及全市的醫(yī)療機構管理水平得到提升；順慶區(qū)技術變化大于1，說明其醫(yī)療技術與服務創(chuàng)新有所進步，而其他區(qū)縣仍然有較大提升空間，見表5。

3 討論與建議

3.1 轉變提高衛(wèi)生資源配置效率的方式

根據(jù)上述分析，相較于“十二五”末期，“十三五”以來，南充市各項衛(wèi)生資源投入均逐年增加，各類衛(wèi)生資源規(guī)模和數(shù)量不斷擴大，但全市乃至下轄各縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的效率并不理想，2015年～2018年全市衛(wèi)生資源配置的效率年均下降2.7%，在南充市下轄9個縣市（區(qū)）中，僅有順慶區(qū)和閬中市的衛(wèi)生資源配置效率處于增長水平，缺乏醫(yī)療技術進步和服務創(chuàng)新等是衛(wèi)生資源配置效率不高的原因。這表明，政府相關部門應該從過去依靠增加衛(wèi)生資源數(shù)量，通過發(fā)揮規(guī)模效應來提升資源配置的效率轉變到提升醫(yī)療技術和服務創(chuàng)新能力上來。應該充分發(fā)揮區(qū)域內醫(yī)學院校的優(yōu)勢，培養(yǎng)各類所需衛(wèi)生人才；川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院以及各縣市人民醫(yī)院等大型醫(yī)院，要根據(jù)市、縣域外轉診率較多的臨床專業(yè)，加強市、縣域內常見病、多發(fā)病相關專業(yè)科室以及薄弱臨床專科、重點學科，甚至緊缺專業(yè)臨床?？平ㄔO，以此提高醫(yī)療機構的醫(yī)療技術和服務能力。

表4 2015年～2018年南充市衛(wèi)生資源配置的全要素生產率及其分解

表5 2015年～2018年南充市轄縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的全要素生產率及其分解

3.2 協(xié)同不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展

根據(jù)上述分析，相較“十二五”末期，“十三五”以來南充市各衛(wèi)生資源集聚度均有所增加，按地理分布的衛(wèi)生資源可及性較好，同時各衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值也有顯著上升，按人口分布的衛(wèi)生資源公平性改善明顯，但床位和衛(wèi)生人力資源距離實現(xiàn)按人口分布的公平性仍有一段距離。而南充市下轄縣市（區(qū)），無論是按地理面積分布的可及性還是按人口分布的公平性，均存在顯著不均衡，尤其是順慶區(qū)相較于其他縣市（區(qū)）各衛(wèi)生資源配置存在過剩，而嘉陵區(qū)則顯著不足。以上結果表明，政府部門應該協(xié)同南充市內部縣市（區(qū)）各衛(wèi)生資源，合理調整衛(wèi)生資源存量、結構和布局，一方面順慶區(qū)可以通過建分院等機構協(xié)作方式，促進衛(wèi)生資源轉移至嘉陵區(qū)等資源不足地區(qū)；另一方面發(fā)揮5G等信息化技術在優(yōu)化醫(yī)療資源配置中的潛力作用[10]，借助衛(wèi)生信息平臺整合、共享區(qū)域內的醫(yī)療資源，彌補基層醫(yī)療機構優(yōu)質資源不足的問題，以此改善部分區(qū)域資源配置相對過剩和公平性、可及性。

3.3 通過建章立制引導衛(wèi)生人才合理流轉

根據(jù)上述分析，相較于醫(yī)療衛(wèi)生機構、床位等醫(yī)療資源，南充市及其下轄縣市（區(qū)），尤其是嘉陵區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置相較于其他區(qū)域可及性較低、公平性較差，再加上南充市內大型綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院，例如川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、南充精神衛(wèi)生中心和南充中醫(yī)醫(yī)院等均位于順慶區(qū)，虹吸走了大部分市內的衛(wèi)生人才，使得順慶區(qū)按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生人力資源相對過剩，導致南充市各縣市（區(qū)）衛(wèi)生人力資源配置的區(qū)域不平衡。這表明政府相關部門除了需要繼續(xù)加強對各類衛(wèi)生人才培養(yǎng)力度以外，還可以通過人才培養(yǎng)政策導向和人事薪酬激勵制度，借助機構協(xié)作（醫(yī)聯(lián)體）、對口幫扶、聯(lián)合培養(yǎng)等形式，推動衛(wèi)生人力資源從相對過剩的地區(qū)向相對不足的地區(qū)有序合理流轉，促進南充市衛(wèi)生人力資源總量和結構的協(xié)調發(fā)展，以此避免順慶區(qū)“一家獨大”，影響其他區(qū)域醫(yī)療機構服務能力的提升，從而促進南充市各個區(qū)域醫(yī)療機構的均衡發(fā)展、良性發(fā)展。