880 例不同產(chǎn)前診斷指征孕婦羊水穿刺胎兒染色體核型的對比分析*

周月云，張慶娥，董晶晶，李敏，曹森楊

（1.鹽城市婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，江蘇 鹽城 224007；2.淮安市婦幼保健院不孕不育科，江蘇 淮安 223002）

胎兒出生缺陷多與胎兒染色體異常有關(guān)，是嚴(yán)重的遺傳疾病，對患兒及其家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，且目前尚無良好的治療辦法[1-2]。因此，對可能出現(xiàn)胎兒染色體異常的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，防止缺陷胎兒出生，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的顯得尤為重要[3]。目前臨床常通過羊水穿刺或絨毛穿刺獲取相應(yīng)標(biāo)本，然后進(jìn)行G 顯帶核型分析、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）或染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）等檢測胎兒染色體異常情況。但羊水穿刺等獲取標(biāo)本的方式有創(chuàng)，可能帶來胎兒畸形或流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此高齡孕婦、存在不良妊娠史的孕婦等先進(jìn)行超聲檢查、血清篩查等無創(chuàng)方式篩選出有產(chǎn)前診斷指征的孕婦，然后再進(jìn)行胎兒染色體異常情況檢查[5]。CMA 有Aglient aCGH 芯片、單核苷酸多態(tài)性陣列（single nucleotide polymorphism, SNP arrays）及聯(lián)合寡核苷酸單核苷酸微陣列（combined oligo-SNP arrays）等多種芯片可選，且對染色體多態(tài)性異常診斷特異性高，已在產(chǎn)前診斷中廣泛應(yīng)用[6]。本研究對羊水穿刺標(biāo)本采用SNP arrays 檢測觀察不同產(chǎn)前診斷指征下胎兒染色體核型，并進(jìn)行對比分析，為臨床合理實(shí)施有創(chuàng)性診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月在鹽城市婦幼保健院就診的有產(chǎn)前診斷指征的孕婦880 例作為研究對象。其中，存在不良妊娠史93 例，夫/妻染色體異常9 例，超聲異常129 例，高齡孕婦226 例及血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)423 例。孕婦平均年齡（28.62±3.58）歲；平均懷孕時(shí)長（18.11±2.73）周。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①知情同意；②孕周＞12 周。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①孕周＜12 周；②1年內(nèi)接受過異體輸血、異體細(xì)胞等；③孕期合并惡性腫瘤。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集所有產(chǎn)前診斷指征的孕婦采用羊水穿刺的方式獲取羊水細(xì)胞。操作流程： 超聲確定胎盤位置/胎兒情況，選取進(jìn)針點(diǎn)，孕婦取仰臥位，消毒皮膚，鋪消毒巾。局部麻醉后用帶針芯的腰穿針在進(jìn)針點(diǎn)垂直扎入，在分別穿過腹壁和子宮壁的2 次落空感后，取出針芯，用2 ml 注射器抽吸2 ml 羊水，棄去，再用20 ml 空針吸取20 ml 羊水，分別裝于2 支各10 ml 消毒試管內(nèi)。取出針頭，蓋消毒紗布，壓迫2 ～3 min，孕婦臥床休息2 h。

1.2.2 CMA 分析取1 根裝有羊水的試管，經(jīng)擴(kuò)增、酶切及解鏈等過程制備樣本。采用SNP arrays分析（芯片采用美國Affymetrix 公司的CytoScan HD芯片，含有270 萬個(gè)探針，基因間探針間距平均為1 kb），樣本置于雜交儀中與芯片進(jìn)行單雜交。洗片后，應(yīng)用Iscan 掃描系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)。異常核型有數(shù)目異常、嵌合體及染色體微缺失/微重復(fù)。并與數(shù)據(jù)庫對比，對意義不明案例，建議夫妻進(jìn)行基因拷貝數(shù)變異檢測（CNV）[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同產(chǎn)前診斷指征染色體核型異常檢出率

存在不良妊娠史、夫/妻染色體異常、超聲異常、高齡孕婦及血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)等各指征占總例數(shù)比例分別為10.57%、1.02%、14.66%、25.68%及48.07%。不同產(chǎn)前指征染色體異常檢出情況見表1。

2.2 CMA 染色體芯片核型異常構(gòu)成情況

染色體數(shù)目異常和多態(tài)性變異總檢出率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.891，P=0.043）。見表2。

表1 不同產(chǎn)前診斷指征染色體異常檢出情況 [n =880，例（%）]

表2 CMA染色體芯片核型異常構(gòu)成情況 [n =56，例（%）]

2.3 不同產(chǎn)前指征下染色體核型異常胎兒妊娠結(jié)局

存在不良妊娠史、夫/妻染色體異常、超聲異常、高齡孕婦及血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)等指征胎兒染色體數(shù)目異常分別為1、4、3、4 及13 例，均接受意見引產(chǎn)；多態(tài)性變異分別為3、5、5、6 及12 例。檢出4 例致病性變異，分別為： ①存在不良妊娠史1 例，正常妊娠；②夫/妻染色體異常1 例，正常妊娠；③超聲異常1 例，接受意見引產(chǎn)；④血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)1 例，正常妊娠。正常妊娠后，3 例胎兒均出現(xiàn)異常。

2.4 CMA 染色體芯片致病性和部分非致病性染色體微缺失/微重復(fù)結(jié)果及妊娠結(jié)果

CMA 染色體芯片致病性和部分非致病性染色體微缺失/微重復(fù)結(jié)果及妊娠結(jié)果見表3。

表3 CMA 染色體芯片致病性和部分非致病性染色體微缺失/微重復(fù)結(jié)果及妊娠結(jié)果

3 討論

產(chǎn)前診斷可以診斷/預(yù)測胎兒是否具有遺傳缺陷，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分[8-9]。目前，產(chǎn)前診斷通常分為形態(tài)學(xué)水平（如超聲）、間接診斷性（如無創(chuàng)DNA 檢查）及介入性診斷（如羊水/絨毛穿刺等）[10]。其中以介入性診斷準(zhǔn)確率最高，可以直接檢測胎兒染色體核型，占產(chǎn)前診斷的25%～50%，但介入性產(chǎn)前診斷屬于有創(chuàng)檢測，故通常應(yīng)用于有不良妊娠史、高齡孕婦及夫妻有染色體異常等具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦，并給予科學(xué)的遺傳咨詢[11]。

目前，介入性產(chǎn)前診斷樣本檢測方式一般包括G 顯帶、FISH 及CMA 等3 種[12]。理論上FISH 可以檢測全染色體的嵌合體、數(shù)目異常及結(jié)構(gòu)異常等所有異常，但由于探針未完善，故假陰性案例出現(xiàn)較多[13]。CMA 可以觀察DNA 亞微觀拷貝數(shù)變化，有多種芯片可供臨床選擇。臨床較為常用的芯片有Aglient aCGH、SNP arrays 及Combined oligo-SNP arrays 等，且研究指出SNP arrays 診斷染色體多態(tài)性變異的準(zhǔn)確率比FISH 高出約20%[6，14-15]。

本研究結(jié)果顯示，880 例具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦染色體異?？倷z出率為6.36%，與侯紅英等[16]的研究基本相符。且發(fā)現(xiàn)夫妻任意一方出現(xiàn)染色體異常，胎兒核型必定出現(xiàn)異常。本研究發(fā)現(xiàn)的胎兒染色體異常分為數(shù)目異常及多態(tài)性變異，其中多態(tài)性變異占比更高，且差異明顯，是胎兒染色體異常的主要原因。這是因?yàn)槿旧w數(shù)目異常通常會導(dǎo)致流產(chǎn)，所以具備產(chǎn)前診斷指征的未流產(chǎn)胎兒以多態(tài)性變異為主，這與鄒朋書[8]等的研究結(jié)果一致。本次研究共檢出微缺失12 例，微重復(fù)19 例，但致病性微缺失/微重復(fù)均各只檢出2 例，提示多態(tài)性變異致病率不高。但需要注意的是任意染色體片段缺失/重復(fù)均會導(dǎo)致多態(tài)性變異，且數(shù)據(jù)庫未完善，部分多態(tài)性變異意義不明，不能確保胎兒不會出現(xiàn)出生后異常。本研究結(jié)果顯示，2 例意義不明的多態(tài)性變異胎兒出生后，分別出現(xiàn)聽力障礙及智力遲鈍。應(yīng)將此案例與其他學(xué)者研究結(jié)果對比，并記錄入數(shù)據(jù)庫。本研究檢出的染色體數(shù)目異常病例均在數(shù)據(jù)庫中存在致病記錄，所以均建議引產(chǎn)。本研究采用的SNP arrays 檢測不能檢測胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常，可能未全部檢出所有胎兒染色體異常情況，導(dǎo)致染色體異常檢出率偏低。

綜上所述，對具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦采用CMA檢測胎兒染色體，能夠更準(zhǔn)確地檢出多態(tài)性變異，并發(fā)現(xiàn)致病性變異，將其記錄入數(shù)據(jù)庫，可以提供更為準(zhǔn)確的遺傳咨詢。