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    肥胖對(duì)加速康復(fù)流程下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量的影響

    2020-09-21 09:53:42王悠楊秀麗鄭珊侯曉玲寧寧
    關(guān)鍵詞:異體圍術(shù)膝關(guān)節(jié)

    王悠,楊秀麗,鄭珊,侯曉玲,寧寧

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科,四川 成都 610041)

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段[1]。隨著生活水平的提高,肥胖率越來(lái)越高,而肥胖會(huì)增加患關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險(xiǎn),尤其是膝骨關(guān)節(jié)炎[2]。有研究報(bào)道近年來(lái)接受TKA的患者中肥胖比例逐漸增加[3]。

    TKA 常伴有大量的圍術(shù)期失血,關(guān)于肥胖對(duì)TKA圍術(shù)期失血的影響尚存在爭(zhēng)議[4]。以往研究認(rèn)為肥胖患者接受骨科手術(shù),圍術(shù)期失血量更多,風(fēng)險(xiǎn)更高[5],而FRISH 等[6]研究發(fā)現(xiàn)肥胖并不會(huì)增加患者TKA 圍術(shù)期失血量和異體輸血量。近年來(lái),隨著加速康復(fù)措施在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用和推廣,尤其是氨甲環(huán)酸和促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用,TKA 圍術(shù)期失血量和異體輸血率進(jìn)一步減少[7]。本研究對(duì)加速康復(fù)流程下不同體重指數(shù)(BMI)患者TKA 圍術(shù)期失血量和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比,探討肥胖患者行TKA對(duì)失血量的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017年8月—2018年8月于四川大學(xué)華西醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行初次單側(cè)TKA 的202 例患者的臨床資料。其中,男性41 例,女性161 例;平均年齡(65.8±8.2)歲。根據(jù)患者入院時(shí)的BMI,將患者分為3 組[8],BMI 在18 ~<24 kg/m2之間為正常組(85例),BMI 在24 ~<28 kg/m2之間為超重組(76 例),BMI ≥28 kg/m2為肥胖組(41 例)。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2012-268),患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

    納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡18 ~80 歲,因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)TKA 的患者;②術(shù)前無(wú)局部或全身感染;③自愿參加該研究,依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn): ①BMI<18 kg/m2;②診斷為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性關(guān)節(jié)疾病者;③凝血功能紊亂或正在服用抗凝藥物者;④肝腎功能紊亂,既往有中風(fēng)史或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者;⑤膝關(guān)節(jié)畸形,屈曲畸形>30°,內(nèi)外翻畸形>30°;⑥相關(guān)臨床資料缺失者。

    1.2 手術(shù)資料

    手術(shù)由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成,患者來(lái)自同一個(gè)治療組。麻醉方式為全身麻醉,采用膝關(guān)節(jié)正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,假體為強(qiáng)生公司固定平臺(tái)骨水泥假體,手術(shù)全程控制性降壓(收縮壓90 ~110 mmHg,舒張壓60 ~80 mmHg)。切皮前5 ~10 min及術(shù)中不使用止血帶,不放置引流管。

    1.3 圍術(shù)期處理

    所有患者采用相同的圍術(shù)期加速康復(fù)管理策略,包括術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)管理、血液管理等[9]。切皮前5 ~10 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸20 mg/kg,3、6、12 和24 h再次靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g。術(shù)后貧血的治療策略: 靜脈滴注鐵劑200 mg(隔日1 次)聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素1 萬(wàn)u(1 次/d)(首次4 萬(wàn)u)。術(shù)后6 ~8 h 皮下注射低分子肝素0.2 ml 抗凝,出院后繼續(xù)口服利伐沙班片10 mg(1 次/d)至術(shù)后第15 天,術(shù)后第3 和15 天復(fù)查下肢靜脈彩超,術(shù)后第15 天拆線。異體輸血的指征為: ①血紅蛋白(Hb)<70 g/L;②70 g/L<Hb<100 g/L,且患者出現(xiàn)頭暈、心悸、氣促、疲乏等貧血癥狀。

    1.4 觀察指標(biāo)

    ①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料: 年齡、性別、診斷、血細(xì)胞比容(Hct)等;②患者的血容量(patient's blood volume, PBV)通過(guò)Nadler 方程計(jì)算,總失血量則是基于Gross 方程計(jì)算[10]。另外,顯性失血量為總失血量和術(shù)中失血量的差值;③術(shù)后住院時(shí)間和圍術(shù)期并發(fā)癥,包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism, PE)、切口紅腫滲液、感染等。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步組間比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基線資料

    3 組BMI、PBV 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),肥胖組和超重組均高于正常組。見(jiàn)表1。

    2.2 3 組失血量、Hb 和Hct 比較

    3 組總失血量、隱性失血量的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),肥胖組的總失血量和隱性失血量均高于正常組和超重組。3 組均無(wú)需要異體輸血的患者。3 組不同時(shí)間Hb 和Hct 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

    2.3 并發(fā)癥

    隨訪期間,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)PE 和切口深層感染的患者。正常組和超重組分別有2 例和1 例DVT 發(fā)生,加強(qiáng)功能鍛煉和口服抗凝藥物后,未予特殊處理,血栓再通;3 組術(shù)后住院時(shí)間、惡心嘔吐、切口紅腫滲液和淺層感染的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

    表1 3 組一般資料比較

    表2 3 組失血量的比較

    表3 3 組不同時(shí)間Hb 和Hct 比較 (±s)

    表3 3 組不同時(shí)間Hb 和Hct 比較 (±s)

    Hb/(g/L) Hct第1 天 第3 天 第1 天 第3 天正常組 85 13.2±9.5 19.5±11.2 0.054±0.032 0.039±0.028超重組 76 13.0±10.8 19.9±10.5 0.054±0.032 0.038±0.030肥胖組 41 11.8±7.8 22.4±8.3 0.067±0.026 0.038±0.025 F 值 0.300 1.094 0.028 2.633 P 值 0.741 0.337 0.074 0.972組別 n

    表4 術(shù)后住院室時(shí)間和并發(fā)癥情況

    續(xù)表4

    3 討論

    本研究中PBV 是根據(jù)身高和體重來(lái)計(jì)算的,因此PBV 會(huì)隨著B(niǎo)MI 增加而增加[6],而失血量主要取決于PBV 和血細(xì)胞比容的差值[11],3 組間血細(xì)胞比容的變化量無(wú)差異,因而可能是PBV 的增加導(dǎo)致肥胖患者實(shí)際失血量的增加。另外,本研究隨訪期間未見(jiàn)異體輸血的病例,并發(fā)癥發(fā)生率很低,隨著加速康復(fù)策略的應(yīng)用,TKA 患者圍術(shù)期輸血量和異體輸血率逐漸降低,肥胖患者接受初次單側(cè)TKA 是安全的。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加,TKA 會(huì)變得愈發(fā)安全和有效。

    本研究中3 組間的術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)差異,而之前大量的研究報(bào)道肥胖患者TKA 的術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)[12]且并發(fā)癥發(fā)生率更高[13]。筆者認(rèn)為可能的原因有: ①加速康復(fù)策略的應(yīng)用,降低患者的術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是肥胖患者[14];②本研究中的肥胖患者主要為Ⅰ度肥胖,BMI 最大值35.92,而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)BMI>40 kg/m2時(shí),患者的并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增加[15],因而本研究不足以監(jiān)測(cè)到全部的圍術(shù)期并發(fā)癥,這也是本研究的一個(gè)不足之處。

    本研究尚有一些不足之處,首先,這是一項(xiàng)回顧性研究,證據(jù)等級(jí)較低,其次,隨訪時(shí)間只有15 d,時(shí)間較短,另外,由于患者大多在術(shù)后第3 天出院,因而Hb和Hct 的監(jiān)測(cè)時(shí)間僅限于術(shù)后第1 和第3 天,而之后Hb 和Hct 仍會(huì)進(jìn)一步下降,所計(jì)算的總失血量和隱性失血量隨之增加,因而,尚需要高質(zhì)量長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究來(lái)增加結(jié)論的可靠性和說(shuō)服力。

    綜上所述,在加速康復(fù)流程下,肥胖患者行TKA圍術(shù)期失血風(fēng)險(xiǎn)更高,其中隱性失血是主要原因,但肥胖患者失血量和血容量的比值、異體輸血率、血紅蛋白和血細(xì)胞比容變化量并沒(méi)有明顯增加。

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