基于結(jié)構(gòu)變動度的浙江省臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考生情況分析

張革來 俞美英 王震 云淑林 夏志俊 高超

醫(yī)師資格考試制度作為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在政策現(xiàn)實(shí)層面的重要抓手，自1999年施行以來，以執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入引導(dǎo)行業(yè)發(fā)展，對于加強(qiáng)醫(yī)師隊伍能力建設(shè)、推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全起到了關(guān)鍵作用[1]。從功能上看，醫(yī)師資格考試有效銜接了醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)兩大上下游行業(yè)，其自身較好的效標(biāo)效度確保了對“準(zhǔn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師”崗位勝任力的有效反映[2]，從而能夠源源不斷地為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展遴選出合格的人力資源。

人力資源是地區(qū)衛(wèi)生資源配置過程中必須考慮的核心要素，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師是衛(wèi)生人力資源中的主力軍，其中又以臨床醫(yī)師為主體。執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍的數(shù)量和質(zhì)量直接關(guān)系到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的水平和后勁。鑒于我國特殊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試組織形式（即主要依托考生工作單位、以地級市考點(diǎn)為單位集中組織報考），考生的分布情況可以一定程度上作為各地區(qū)潛在新增衛(wèi)生人力資源的“晴雨表”。具體地說，考生的報考情況和通過情況分別可以作為各地區(qū)潛在新增人力資源的數(shù)量和質(zhì)量的反映。本文通過對浙江省近5年來各考點(diǎn)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考生報考和通過情況變化趨勢的分析，探討省內(nèi)不同地區(qū)、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間潛在新增衛(wèi)生人力資源的分布及其變化規(guī)律，進(jìn)而分析衛(wèi)生人力資源配置的公平性，以期為浙江省在今后的醫(yī)改工作中進(jìn)一步完善資源配置、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展提供量化參考。

1 材料和方法

1.1 材料 從《浙江衛(wèi)生年鑒》[3]中獲取2014年全省11個城市執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，作為本研究中各地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍基線存量指標(biāo)的參照，同時也是本文后續(xù)討論的主要依據(jù)?？忌鷶?shù)據(jù)來源于全省醫(yī)師資格考試基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫。本文獲取了全省2014至2019年省直（在杭省級醫(yī)院）考點(diǎn)和11個地市共計12個考點(diǎn)的臨床類別（報考代碼：110）醫(yī)學(xué)綜合考試考生實(shí)考和通過情況的歷年統(tǒng)計資料。采用Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和計算。

1.2 研究方法 結(jié)構(gòu)變動度是一個反映事物內(nèi)部分類隨時間序列變動情況的綜合指標(biāo)，可以直觀、簡潔地反映出事物各個組成部分在此消彼長中的發(fā)展變化特征[4]。結(jié)構(gòu)變動度最初用于居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的研究，近年來該方法引入衛(wèi)生管理學(xué)研究中后，主要是用于研究醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部組成結(jié)構(gòu)的變化情況[5-6]。本研究將結(jié)構(gòu)變動度方法引入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考生構(gòu)成變化這一衛(wèi)生人力資源研究領(lǐng)域，計算過程主要涉及到以下3個具體指標(biāo)。

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動值 結(jié)構(gòu)變動值是指各個考點(diǎn)考生數(shù)構(gòu)成比在某一時期期末與期初值之差，其正負(fù)號代表了構(gòu)成比的變動方向。計算公式為：結(jié)構(gòu)變動值i=Xi1-Xi0（i=1、2、3…12，1為期末，0為期初）。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度 結(jié)構(gòu)變動度是某一時期各個考點(diǎn)考生數(shù)構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動值絕對值之和，取值范圍為0～100%，數(shù)值越大，表明該時期考生數(shù)的內(nèi)部構(gòu)成變化越劇烈。計算公式為：結(jié)構(gòu)變動度=Σ∣結(jié)構(gòu)變動值i∣（i=1、2、3…12）。

1.2.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率體現(xiàn)了各個考點(diǎn)自身考生數(shù)構(gòu)成比的變化對該時期整體考生結(jié)構(gòu)變化的影響。計算公式為：結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=∣結(jié)構(gòu)變動值i∣/結(jié)構(gòu)變動度×100%（i=1、2、3…12）。

2 結(jié)果

2.1 浙江省2014年各地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分布情況 2014年浙江省11個城市中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師超過2萬人的有杭州、溫州、寧波，其中杭州市由于集中了浙江大學(xué)系統(tǒng)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)系統(tǒng)、浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會系統(tǒng)的多所大型省級醫(yī)院，衛(wèi)生人力資源雄厚，執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)占比超過全省的1/5；執(zhí)業(yè)醫(yī)師在1～2萬人之間的依次為臺州、金華、紹興；執(zhí)業(yè)醫(yī)師少于1萬人的依次為嘉興、湖州、麗水、衢州和舟山。以地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)中位數(shù)為界，將前6位地區(qū)劃為第一檔，后5位地區(qū)劃為第二檔，進(jìn)而分別探討衛(wèi)生人力資源稟賦相對較高和較低地區(qū)的考生變動規(guī)律，見表1。

2.2 2014至2019年浙江省臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考生情況 近6年來，浙江考區(qū)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年實(shí)考人數(shù)平均穩(wěn)定在8 500人左右，通過人數(shù)平均穩(wěn)定在6 000人左右，6年總體通過率為70.6%。2014至2019年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試浙江考區(qū)臨床類別醫(yī)學(xué)綜合考試的歷年實(shí)考人數(shù)和通過人數(shù)見表2。

2.3 2014至2019年浙江省臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)考人數(shù)的結(jié)構(gòu)變動情況 以年為單位將2014至2019年分為5個區(qū)間，考察考生實(shí)考情況的結(jié)構(gòu)變動情況。2014至2019年考生實(shí)考數(shù)總結(jié)構(gòu)變動度為14.82%，年均結(jié)構(gòu)變動度為2.96%；分年度看，2014至2015、2015至2016年結(jié)構(gòu)變動度較大，均超過10%，而隨后3年結(jié)構(gòu)變動趨緩。從結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率上看，2014至2019年，省直、紹興、寧波、臺州4個考點(diǎn)是引起實(shí)考數(shù)結(jié)構(gòu)變動的主要因素，4者累計貢獻(xiàn)率達(dá)到70.1%，其中以省直考點(diǎn)貢獻(xiàn)最大，達(dá)到32.73%；分年度看，各年度區(qū)間人數(shù)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)最大的2個考點(diǎn)分別為：省直和溫州（2014至2015年、2015至2016年），杭州和省直（2016至2017年），溫州和臺州（2017至2018年），杭州和臺州（2018至2019年）。從結(jié)構(gòu)變動的方向上看，貢獻(xiàn)率最大的省直考點(diǎn)除了在2016至2017年區(qū)間實(shí)考人數(shù)占比呈負(fù)向變動外，其余時間均呈正向變動；紹興和寧波考點(diǎn)僅在2018至2019年區(qū)間呈正向變動；臺州考點(diǎn)僅在2016至2017年、2017至2018年兩個區(qū)間呈正向變動，見表3。

表1 浙江省2014年各地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)[例（%）]

表2 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試浙江考區(qū)各考點(diǎn)考生情況

2.4 2014至2019年浙江省臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試各考點(diǎn)考生通過人數(shù)的結(jié)構(gòu)變動情況 2014至2019年考生通過數(shù)總結(jié)構(gòu)變動度為16.26%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.25%。分年度看，2014至2015、2015至2016年結(jié)構(gòu)變動度較大，均超過10%，而隨后3年結(jié)構(gòu)變動稍小。從結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率上看，2014至2019年，省直、寧波、紹興、金華4個考點(diǎn)是引起通過數(shù)結(jié)構(gòu)變動的主要因素，4者累計貢獻(xiàn)率達(dá)到68.74%，其中以省直考點(diǎn)貢獻(xiàn)最大，達(dá)到32.31%；分年度看，各年度區(qū)間人數(shù)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)最大的2個考點(diǎn)分別為：省直和溫州（2014至2015年），省直和臺州（2015至2016年），省直和溫州（2016至2017年），臺州和寧波（2017至2018年），杭州和臺州（2018至2019年）。從結(jié)構(gòu)變動的方向上看，貢獻(xiàn)率最大的省直考點(diǎn)除了在2016至2017年區(qū)間通過人數(shù)占比呈負(fù)向變動外，其余時間均呈正向變動；寧波和金華考點(diǎn)僅在2016至2017年、2018至2019年兩個區(qū)間呈正向變動；紹興考點(diǎn)僅在2018至2019年區(qū)間呈正向變動，見表4。

表3 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試浙江考區(qū)各考點(diǎn)考生實(shí)考人數(shù)結(jié)構(gòu)變動情況分析（%）

表4 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試浙江考區(qū)各考點(diǎn)考生通過人數(shù)結(jié)構(gòu)變動情況分析（%）

3 討論

3.1 省直考點(diǎn)考生構(gòu)成比增長較快 本研究發(fā)現(xiàn)，從2014至2019年，省直考點(diǎn)考生無論是實(shí)考數(shù)還是通過數(shù)，結(jié)構(gòu)變動都較為劇烈，且變動方向以正向?yàn)橹?，體現(xiàn)出在杭省直醫(yī)院對全省潛在新增衛(wèi)生人力資源的虹吸效應(yīng)。分析原因主要在于4個方面：首先，省直醫(yī)院集聚了全省最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，技術(shù)實(shí)力雄厚，有較大的職業(yè)上升空間，有利于吸引青年醫(yī)學(xué)人才的加盟；其次，考慮到杭州作為省會城市的特殊地位，省直醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展條件和政策制定導(dǎo)向上占有一定的優(yōu)先級，在人才的培養(yǎng)和引進(jìn)上擁有較大的自主權(quán)；第三，浙江省“十三五”期間提出嚴(yán)控城市公立醫(yī)院單體規(guī)模[7]，鼓勵通過舉辦分院等方式優(yōu)化城市醫(yī)院空間布局。因此，近年來各省直醫(yī)院在杭州主城區(qū)周邊的蕭山區(qū)、下沙區(qū)、臨安區(qū)等衛(wèi)星城區(qū)布局建設(shè)了大量分院，分院方向的擴(kuò)張伴隨著城市醫(yī)聯(lián)體布局的不斷深入[8-9]，為省直醫(yī)院加強(qiáng)自身人才儲備提供了直接的動力；最后，省直醫(yī)院考生構(gòu)成比的增長還得益于2014年以來全面深入推進(jìn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[10]。上海市的經(jīng)驗(yàn)表明，規(guī)范化培訓(xùn)政策有利于住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師將平面化的理論知識在實(shí)踐中系統(tǒng)化、立體化，并在查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等過程中形成清晰的臨床思路，進(jìn)而提高醫(yī)師資格考試的成績[11]。各省直醫(yī)院作為浙江省內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的主要力量，近年來不斷擴(kuò)張的住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生規(guī)模也為考生構(gòu)成比的增長提供了基礎(chǔ)[12]。

3.2 第一檔地區(qū)考生結(jié)構(gòu)變動存在分化 2014年執(zhí)業(yè)醫(yī)師人力資源存量第一檔的地區(qū)中，近5年考生的結(jié)構(gòu)變動存在2種不同方向的分化。具體來看，一方面，杭州和溫州作為第一檔中領(lǐng)先的2個地區(qū)，其考生結(jié)構(gòu)變動值不大，且總體來看略有增長。主要的原因在于，首先杭州和溫州分別作為浙北和浙南的兩個經(jīng)濟(jì)中心城市，相比周邊地區(qū)具有較為突出的區(qū)位優(yōu)勢，能帶來一定的人才集聚效應(yīng)；其次杭州和溫州擁有省內(nèi)僅有的兩所地方醫(yī)學(xué)類本科院校（杭州醫(yī)學(xué)院和溫州醫(yī)科大學(xué)），在本地醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和留用上具備突出的便利。另一方面，第一檔中的后4位地區(qū)寧波、臺州、金華、紹興的考生實(shí)考和通過數(shù)的結(jié)構(gòu)變動度均較大，且變動方向以負(fù)向變動為主；從貢獻(xiàn)率上看，這4個地區(qū)的合計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率與省直、杭州、溫州的合計貢獻(xiàn)率大體相當(dāng)。這表明，人力資源稟賦中上游地區(qū)在經(jīng)濟(jì)和行業(yè)基礎(chǔ)條件相似的情況下，面臨著如何在高度競爭的環(huán)境中吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的問題，中游地區(qū)在穩(wěn)定人才隊伍方面承受著較大的壓力。

3.3 第二檔地區(qū)考生結(jié)構(gòu)變動不明顯 2014年執(zhí)業(yè)醫(yī)師人力資源存量第二檔的地區(qū)，同樣也是在浙江省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于中下游的幾個地區(qū)，近5年考生的結(jié)構(gòu)變動不明顯，總體結(jié)構(gòu)變動值平均在0左右，其結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率相比第一檔地區(qū)也較低。從數(shù)據(jù)結(jié)果來看，人力資源稟賦下游地區(qū)近5年在考生絕對數(shù)量和考生構(gòu)成比上都保持了相對的穩(wěn)定，與寧波、臺州、金華、紹興等中游地區(qū)比較，地區(qū)間的差距一定程度上在縮小，但尚未實(shí)現(xiàn)自身考生結(jié)構(gòu)變動的突破性增長，因此人力資源分布在地理維度上仍體現(xiàn)出一定程度的不公平性[13]。

4 小結(jié)

推動衛(wèi)生健康事業(yè)可持續(xù)發(fā)展和軟實(shí)力建設(shè)，必須重視醫(yī)療人才隊伍的建設(shè)。本研究從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的規(guī)范引領(lǐng)作用出發(fā)，通過各地區(qū)、各單位考生結(jié)構(gòu)變動來探索潛在新增人力資源的變化趨勢，具有一定的前瞻性。但是，本研究并未對考生學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、能力等方面的異質(zhì)性問題進(jìn)行考慮，該問題有待在后續(xù)研究中開展進(jìn)一步的分析。

從浙江省近年來的情況看，省直醫(yī)院在培養(yǎng)和吸引衛(wèi)生人力資源方面上升勢頭明顯，省內(nèi)不同地區(qū)間差異有所縮小，但后發(fā)地區(qū)的人才建設(shè)能力仍相對薄弱。因此，今后應(yīng)當(dāng)一方面進(jìn)一步加強(qiáng)省級醫(yī)院對地方醫(yī)院的幫扶指導(dǎo)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，切實(shí)提高基層單位的醫(yī)療服務(wù)能力，打造“雙下沉、兩提升”升級版[14]；另一方面在職稱、待遇、進(jìn)修等方面繼續(xù)加大對基層地區(qū)人才培養(yǎng)和使用的政策傾斜力度[15]，從而促進(jìn)不同地區(qū)、層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生人力資源的均衡配置。