硅酮支架治療氣道狹窄/氣道瘺76例臨床分析

官莉 高寶安 張彩云

21世紀(jì)以來，我國介入肺臟病學(xué)不斷發(fā)展，極大拓展了呼吸系統(tǒng)疾病的診治范圍，顯著提高了呼吸系統(tǒng)疾病的診療水平。在氣道狹窄/氣道瘺的內(nèi)鏡下治療方面，支架發(fā)揮著重要作用[1]。自上個(gè)世紀(jì)80年代硅酮支架(Dumon支架)發(fā)明以來，其在氣道狹窄及氣道瘺的治療方面得到廣泛應(yīng)用，且積累了越來越多的經(jīng)驗(yàn)[2-3]。硅酮支架于2014年進(jìn)入我國后在臨床使用日益廣泛[4-5]。我院自2015年11月～2019年4月共有76例患者于全麻硬鏡下接受放置硅酮支架術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2015年11月～2019年4月于我科就診的氣道狹窄/氣道瘺患者76例，所有患者均具備硬鏡下硅酮支架植入的適應(yīng)證，且無硬鏡操作的禁忌證。

2.方法

(1)臨床資料收集：收集所有患者的性別、年齡、植入支架時(shí)間、類型、病因、支架并發(fā)癥及預(yù)后等。

(2)治療方法：采用日本Olympus BF260型電子支氣管鏡和德國Karl Storz公司硬質(zhì)氣管支氣管鏡。硅酮支架為法國Novatech公司Dumon支架，尺寸根據(jù)患者病變情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)裁剪所有患者完善相關(guān)檢查并做好術(shù)前評(píng)估，完善胸部CT及支氣管鏡檢查以準(zhǔn)確評(píng)估氣道狹窄部位、狹窄程度、狹窄范圍、瘺口大小及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，結(jié)合患者氣道病變情況選擇合適的氣道支架。支架植入前根據(jù)患者狹窄氣道的病變情況，給予電切、冷凍、氬氣熱凝消融、球囊擴(kuò)張等介入治療充分?jǐn)U張管腔。氣道瘺患者選擇合適規(guī)格支架，必要時(shí)進(jìn)行縫合裁制。支架植入前先將硬質(zhì)支氣管鏡插入氣道，越過氣道狹窄或瘺口處，通過支架輸送器將支架植入氣道內(nèi)，然后通過支氣管鏡進(jìn)入氣道觀察支架釋放后的位置是否良好，利用側(cè)鉗或卵圓鉗調(diào)節(jié)氣道支架位置直至滿意，膨脹不良的支架需用球囊進(jìn)行擴(kuò)張。術(shù)后1天常規(guī)行胸部X線檢查，了解患者是否發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。氣道瘺患者給予碘水造影，術(shù)后3～5天行支氣管鏡檢查了解支架位置和膨脹情況?；颊咝g(shù)后每4～8周來院復(fù)查支氣管鏡，觀察其氣道病變部位支架情況，根據(jù)氣道內(nèi)情況給予冷凍清理肉芽、分泌物或腫瘤組織，生理鹽水沖洗支架等處理。

結(jié) 果

1.臨床資料：76例患者中，男53例，女23例，年齡21～83歲，平均年齡(61±12)歲，從出現(xiàn)癥狀到植入支架的時(shí)間為5～62天，平均(25.5±16.0)天。

2.支架植入情況：76例患者共植入78個(gè)硅酮支架(含安全T管)，其中主要是Y型支架(48個(gè)，61.5%)和沙漏支架(18個(gè)，23.1%)；病因以惡性疾病導(dǎo)致的狹窄或瘺為主(52例，68.4%)，依次為肺癌、食道癌及甲狀腺癌，植入支架的具體類型和病因見表1，典型病例見圖1～4。其中1例結(jié)核性氣管狹窄患者植入TD支架后因肉芽生長，取出TD支架更換為Y型支架；1例氣管切開導(dǎo)致氣管狹窄患者植入沙漏支架后再次出現(xiàn)狹窄，取出沙漏支架更換為安全T管；6例患者(氣管狹窄2例，左主支氣管狹窄4)植入硅酮TD、BD或CB支架失敗，原因?yàn)楣柰Ъ懿荒苤踩肽繕?biāo)氣道或支架未能展開，采用臨時(shí)金屬支架擴(kuò)張氣道2～4周后，再次植入硅酮支架均成功。

3.支架并發(fā)癥發(fā)生情況：硅酮支架的主要并發(fā)癥包括分泌物潴留和支架邊緣肉芽生長。76例患者中，66例患者硅酮支架管壁出現(xiàn)不同程度的分泌物潴留，經(jīng)過加強(qiáng)霧化，其中54例患者分泌物潴留不影響生活和工作，有12例患者需要定期(每4～8周)行支氣管鏡清理分泌物，未出現(xiàn)因分泌物潴留需要取出支架的情況。28例患者出現(xiàn)支架邊緣較明顯肉芽生長，主要是良性氣道狹窄患者和少部分惡性氣道狹窄患者，定期給予冷凍處理，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)霧化吸入。3例良性狹窄患者因肉芽生長嚴(yán)重導(dǎo)致治療方案調(diào)整，1例取出直筒支架改為Y型支架，1例取出沙漏支架改為安全T管，1例因肉芽生長嚴(yán)重使左主支氣管閉塞，導(dǎo)致治療失敗而取出支架。所有患者均未發(fā)生支架明顯移位、支架破裂等并發(fā)癥。

圖1 硅酮Y型支架封堵隆突左側(cè)巨大食道氣道瘺(A：隆突左側(cè)巨大食道氣道瘺；B：硅酮Y型支架成功封堵巨大食道氣道瘺)

圖2 硅酮BD支架治療結(jié)核性左主支氣管狹窄(A：治療前左主支氣管管腔明顯狹窄；B：治療中高壓球囊擴(kuò)張左主支氣管；C：硅酮BD支架植入左主支氣管管腔；D：硅酮BD支架(植入7個(gè)月)取出1個(gè)月后的管腔)

圖3 硅酮沙漏支架治療氣管切開術(shù)后氣管狹窄(A：氣管上段環(huán)形狹窄；B：硅酮沙漏支架植入后上端；C：硅酮沙漏支架中段)

圖4 硅酮Y型支架治療食管癌氣管狹窄合并食道氣道瘺(A：食道癌浸潤導(dǎo)致氣管中段狹窄合并氣管下段食道氣道瘺；B：硅酮Y型支架氣管支上緣；C：硅酮Y型支架封堵氣管下段左側(cè)食道氣道瘺)

表1 76例患者植入支架的具體類型和病因

4.預(yù)后情況：76例患者中，惡性氣道狹窄或瘺52例，支架植入延長了患者的生存期，改善了其生活質(zhì)量，1例惡性氣道狹窄患者植入Y型粒子硅酮支架術(shù)后3個(gè)月因氣道狹窄改善取出Y型支架，1例食管癌患者術(shù)后因食道氣道瘺植入Y型硅酮支架，3個(gè)月后取出支架，碘水造影結(jié)果顯示瘺愈合，1例甲狀腺癌侵犯氣道植入沙漏支架患者給予姑息手術(shù)和碘131治療2個(gè)月后，取出沙漏支架。22例良性氣道狹窄患者中，3例患者取出硅酮支架(含1例治療失敗，主支氣管管腔閉塞，無法開通)，其中1例氣管插管導(dǎo)致聲門下狹窄患者植入沙漏支架12個(gè)月后取出，1例結(jié)核導(dǎo)致左主支氣管狹窄患者植入BD支架10個(gè)月后取出，1例結(jié)核導(dǎo)致左主支氣管閉塞患者開通左主支氣管植入BD支架4個(gè)月后肉芽再次閉塞左主支氣管，反復(fù)處理無效遂取出支架，1例因暴力插管導(dǎo)致氣道瘺并狹窄患者植入沙漏支架10個(gè)月后取出。

討 論

硅酮支架于1987年由法國醫(yī)生Dumon發(fā)明使用，現(xiàn)在稱之為Dumon支架，根據(jù)形狀不同可分為直筒狀和Y形，直筒狀硅酮支架分為TD支架和BD支架，TD支架包括有特殊形狀的沙漏支架，BD支架包括有特殊形狀的CB支架，用于治療聲門下狹窄的T管也屬于廣義上的硅酮支架[6]。硅酮支架的優(yōu)點(diǎn)包括組織相容性較好、肉芽生長較少、適合長期或永久植入且取出方便，同時(shí)可根據(jù)患者術(shù)中檢查情況，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行裁剪制作。因此，硅酮支架在臨床上有較廣泛的適應(yīng)證。但硅酮支架必須于硬鏡下植入，操作難度較大，限制了臨床上的推廣。

硅酮支架自發(fā)明以來，已被廣泛應(yīng)用于西方國家，并被作為評(píng)價(jià)其他各種新型支架治療氣道狹窄效果優(yōu)劣的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，國內(nèi)外學(xué)者利用硅酮支架的優(yōu)點(diǎn)也逐漸將其應(yīng)用于氣道瘺的封堵[7-8]。本研究76例患者植入的78個(gè)硅酮支架中，惡性疾病患者占68.4%(52/76)，氣道狹窄占63.2%(48/76)，惡性氣道狹窄占34.2%(26/76)，良性氣道狹窄占28.9%(22/76)，氣道瘺占35.5%(27/76)，除1例外傷性氣道縱隔瘺外，其余患者均為惡性氣道瘺，氣道瘺并狹窄患者占1.3%(1/76)。在78個(gè)硅酮支架中，Y型硅酮支架占61.5%(48/78)，沙漏硅酮支架占23.1%(18/78)。目前我科的硅酮支架主要用于治療氣道狹窄，且良性和惡性氣道狹窄患者數(shù)量大致相當(dāng)，用于氣道瘺封堵患者較少，分析其原因主要與硅酮支架較僵硬，操作技術(shù)難度高，不適合封堵非中心氣道瘺等有關(guān)。在硅酮支架類型方面，我們主要應(yīng)用Y型和沙漏硅酮支架，其原因與這兩種類型支架不易移位及Y型硅酮能夠重建氣道等有關(guān)。

硅酮支架的植入是各種氣道支架植入操作中難度最大的，究其原因主要是大多數(shù)呼吸科醫(yī)生無法熟練操作硬質(zhì)氣管支氣管鏡?？旅饕萚4]總結(jié)304例硅酮支架操作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在熟練掌握硬質(zhì)氣管支氣管鏡和硅酮支架特性的基礎(chǔ)上，對(duì)于瘢痕狹窄病例，前期可通過植入臨時(shí)金屬支架充分?jǐn)U張管腔，當(dāng)支架不能前推到狹窄管腔時(shí)，可酌情現(xiàn)場(chǎng)去除部分防滑釘，當(dāng)雙主支氣管均嚴(yán)重狹窄時(shí)，可采取一邊球囊擴(kuò)張一邊前推Y型支架的方法；對(duì)于氣道瘺患者，支架放置時(shí)鏡管應(yīng)盡量插到瘺口遠(yuǎn)端，盡量避免因硬鏡未能插到瘺口遠(yuǎn)端而導(dǎo)致支架推送至消化道腔內(nèi)或縱隔。本研究中6例氣道狹窄患者植入硅酮支架失敗，采用金屬支架充分?jǐn)U張狹窄部位后，均成功植入硅酮支架。

綜上所述，硅酮支架在治療良性和惡性氣道狹窄/氣道瘺方面的適應(yīng)證較為廣泛。在熟練掌握硬質(zhì)氣管支氣管鏡的基礎(chǔ)上，絕大部分呼吸介入醫(yī)生能夠成功植入各種類型的硅酮支架。