不同腸道準備對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者腸道清潔度及肛門功能的影響

謝綺雯 林躍純 義夏英

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)首創(chuàng)于意大利學者Dr．A．Longo博士，于1998年提出，經(jīng)過臨床多年實踐現(xiàn)已向微創(chuàng)電凝技術(shù)發(fā)展，并取得顯著臨床成就[1]。該技術(shù)主要為齒狀線上操作，可將痔瘡血液供給切斷并拉回原位，具有定位精確、安全、微創(chuàng)以及根治的效果，同時術(shù)后恢復(fù)良好，對于痔瘡特別是重度痔瘡患者的治療帶來極大福音[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[3]，PPH手術(shù)預(yù)后與術(shù)前腸道清潔度以及肛門護理與術(shù)后不良反應(yīng)、功能恢復(fù)等具有關(guān)聯(lián)作用。因此，本研究探討術(shù)前不同腸道準備對PPH手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2019年6月我科收治的行PPH手術(shù)患者62例為研究對象，納入標準：符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會制定的《痔診斷和治療指南》[4](2010修訂版)臨床診斷標準；患者對此研究同意知曉并簽署知情同意書。排除標準：伴有結(jié)直腸癌；存在精神病史或意識不清；妊娠或哺乳期女性；伴有其他胃腸道疾??；影響此次研究的基礎(chǔ)性疾病。按照患者意愿等分為研究組和對照組。研究組：男11例，女20例；年齡24～51歲，平均(34.25±8.64)歲。對照組：男12例，女19例；年齡23～50歲，平均(33.27±7.65)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 取低劑量聚乙二醇電解質(zhì)散劑，腸鏡檢查前4 h與溫水750 ml沖服，1 h內(nèi)飲用完畢，飲用過程中需不斷按摩患者腹部，起到軟化腸內(nèi)糞便、加強藥物浸入的作用，還可降低患者腸胃不適。糞便等腸內(nèi)容物排出后開始灌腸，取生理鹽水加至溫熱逐步緩慢灌腸，以患者排出透明無色液體即可停止。

1.2.2 對照組 取20%甘露醇口服，成人劑量250 ml，服用后持續(xù)按摩患者腹部，糞便等腸內(nèi)容物排出后開始灌腸，取生理鹽水加至溫熱逐步緩慢灌腸，以患者排出透明無色液體即可停止。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、肛門功能、腸道清潔度。不良反應(yīng)包括腹痛腹脹、乏力、嘔吐/惡心等。采用Wexner便秘評分評價兩組患者肛門功能，包括大便次數(shù)、排便困難、排空感、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗次數(shù)、便秘病程8個條目評價，總分30分，分值越高肛門功能越差[5]。腸道清潔度采用渥太華腸道準備評分量表[6]評價，分為左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸，分別為0～4分，0分為最好：黏膜清晰，無糞便殘留，液體澄清；1分為較好：少許渾濁液體或殘留糞便，不用沖洗、吸引，黏膜仍清晰；2分為一般：黏膜被糞便、渾濁液體掩蓋，吸引后黏膜清晰(不需沖洗)；3分為較差：糞便雖掩蓋腸腔黏膜輪廓及細節(jié)，但通過反復(fù)沖洗及吸引，視野仍能清楚可見；4分為最差：大量固體糞便完全覆蓋及堵塞腸道，雖經(jīng)反復(fù)沖洗、抽吸，始終無法獲得滿意視野。0分表明腸道清潔優(yōu)，1～2分表明腸道清潔良，≥3分表明腸道清潔差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

2.2 治療前后兩組患者Wexner評分比較 治療后，研究組Wexner評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者Wexner評分比較(分，

2.3 兩組患者腸道清潔效果比較 兩組患者腸道清潔效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道清潔效果比較(例)

3 討 論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的變化，肛腸科痔瘡患者數(shù)量居高不下，臨床以Thomson的肛墊下移學說理論為主，該學說將痔納入人體正常解剖結(jié)構(gòu)，屬于環(huán)狀海綿樣的齒狀線上段的組織帶[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，痔瘡引發(fā)因素與患者飲酒、便秘、職業(yè)習慣、長時間久站或久坐以及進刺激性食物等有聯(lián)系[8]。臨床多采取PPH治療，但術(shù)前高質(zhì)量的腸道準備對于PPH手術(shù)患者預(yù)后及功能恢復(fù)至關(guān)重要[9-10]。本研究既結(jié)合了傳統(tǒng)護理，又主張以患者實際需要為出發(fā)點，評估患者飲食、生活作息、既往病史，制定科學的腸道準備方案，為進一步提高PPH手術(shù)成效打下基礎(chǔ)。

本研究研究組采用的聚乙二醇電解質(zhì)散劑屬于高分子長鏈的非分泌性、非吸收的聚合物，在結(jié)腸內(nèi)不會受到菌群的影響而產(chǎn)生氣體，可促使水平最大程度于腸腔內(nèi)保留，還可促使局部滲透壓加大，在加大含水量的同時，也可提高排泄效果。采取低劑量聚乙二醇電解質(zhì)散劑在一定程度上避免了因濃度較大而導(dǎo)致的嘔吐、惡心、腹脹等不良問題，配合生理鹽水灌腸對肛周及腸內(nèi)部刺激更小，患者耐受度也更高。對照組中采用的甘露醇與聚乙二醇電解質(zhì)散劑的區(qū)別是，當劑量控制不佳時容易造成水電解質(zhì)紊亂，反之，甘露醇所引起腹脹等不良反應(yīng)則較低劑量聚乙二醇電解質(zhì)散劑更為多發(fā)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因如下：聚乙二醇電解質(zhì)散劑低劑量條件下進入人體后可與腸腔內(nèi)水分子固定結(jié)合[12]，促使糞便含水量增加，引起消化液大量排除腸道，但不會對腸道的分泌及吸收造成較大影響。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組Wexner評分低于對照組(P<0.05)，這與對照組患者術(shù)后不良反應(yīng)多存在一定關(guān)聯(lián)性[13]。而腸道清潔度方面兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，由于本研究采取的口服聯(lián)合灌腸模式，在腸道清潔方面普遍較佳，而灌腸溶液則利用的生理鹽水，不會因人體內(nèi)部微生態(tài)環(huán)境刺激過大造成患者不適，因此腸道清潔度均較好[14]。

因多數(shù)患者對術(shù)前腸道準備以及腸鏡檢查認知度不足，易出現(xiàn)抵觸、恐懼心理，需提前告知其腸道準備時出現(xiàn)的不良反應(yīng)和解決方案，同時觀察患者身體基本情況，包括既往病史、術(shù)前心理狀態(tài)、有無腸梗阻、疝氣、急腹癥或者消化道出血、藥物禁忌證等情況，詢問患者近期的飲食、排便、睡眠、生活習慣是否規(guī)律等內(nèi)容，綜合了解患者實際后開展術(shù)前健康知識講解。腸道準備前需告知患者本次實施的藥物劑量、服用方式及注意事項，同時在術(shù)前禁食12 h，禁飲4～6 h。手術(shù)完畢后清潔肛周，并敷上專用藥，預(yù)防可能出現(xiàn)的低血糖、脫水等癥狀。同時注意飲食以清談為宜，餐量適當。疼痛屬于痔瘡術(shù)后較為普遍的應(yīng)激反應(yīng)，雖PPH手術(shù)的微創(chuàng)效應(yīng)有了一定的疼痛緩解效果，但可采取體位指導(dǎo)及呼吸方式進一步緩解，也可采取精神轉(zhuǎn)移法、視覺轉(zhuǎn)移法等措施降低患者對自身癥狀的注意力，但如果患者疼痛耐受度低，表現(xiàn)較為強烈可在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物止痛[5]。內(nèi)褲穿著以輕柔、透氣、寬松材質(zhì)為佳，以降低對肛周的刺激，減輕摩擦、疼痛等不適。

綜上所述，PPH手術(shù)患者在術(shù)前實施不同腸道準備發(fā)現(xiàn)，甘露醇及聚乙二醇電解質(zhì)散劑的腸道清潔度均良好，但聚乙二醇電解質(zhì)散劑不良反應(yīng)低，術(shù)后肛門功能較好，臨床上更值得應(yīng)用。