一期肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨與植骨內(nèi)固定治療陳舊性肱骨外髁骨折合并肘外翻的臨床療效分析

袁淦峰 劉 昆 梅海波

肱骨外髁骨折是兒童常見的肘關(guān)節(jié)損傷之一，其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，占肱骨遠(yuǎn)端骨折的13%～18%，好發(fā)于2～8歲兒童[11,12]。肱骨外髁骨折是指跨越肱骨外側(cè)骺板或沿骺板進(jìn)入滑車骨骺的骨折，也被稱為累及肱骨外側(cè)骺板的骨折。按Milch分型分為Ⅰ型和Ⅱ型骨折，新鮮的肱骨外髁骨折治療有三種方法選擇：?jiǎn)渭兪喙潭?、閉合復(fù)位石膏固定、切開復(fù)位內(nèi)固定，Ⅰ型骨折受傷后容易漏診，漏診或延誤治療形成陳舊性肱骨外髁骨折，無(wú)論保守治療還是手術(shù)治療都有可能形成肱骨外髁不愈合，而長(zhǎng)期的不愈合會(huì)導(dǎo)致肘部疼痛和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能伴有進(jìn)行性肘外翻和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎[3,14]。湖南省兒童醫(yī)院采用一期肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨、陳舊性肱骨外髁骨折處自體骨植骨、空心拉力螺釘+克氏針內(nèi)固定的手術(shù)方式治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折并肘外翻畸形取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

2013年1月至2018年1月湖南省兒童醫(yī)院共收治10例肱骨外髁陳舊性骨折不愈合繼發(fā)肘外翻畸形病例，男8例，女2例；年齡5～14歲，平均10.5歲；右側(cè)8例，左側(cè)2例；患兒受傷時(shí)間3～10年，平均6年；提攜角20°～40°者8例，40°～50°者2例。肘關(guān)節(jié)功能有不同程度受限，其中3例有尺神經(jīng)麻痹癥狀。

二、方法

術(shù)前評(píng)估：記錄術(shù)前癥狀(包括外觀、肘部有無(wú)疼痛、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況、有無(wú)尺神經(jīng)癥狀)，術(shù)前行雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及患側(cè)肘關(guān)節(jié)CT+三維重建，在肘關(guān)節(jié)正位片上測(cè)量患側(cè)的外翻角(肱骨縱軸線與尺橈骨間隙縱軸線夾角見圖1A)及對(duì)側(cè)的提攜角，術(shù)中需要糾正的內(nèi)翻角度=患側(cè)外翻角-對(duì)側(cè)提攜角。

手術(shù)技巧：患兒麻醉滿意后取仰臥位，患肢伸直外展，常規(guī)消毒鋪巾，患肢驅(qū)血后采用氣囊止血帶加壓。術(shù)前先評(píng)估陳舊性肱骨外髁骨折區(qū)是否參與了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，用兩枚1.5 mm的克氏針從肱骨外髁置入肱骨近端，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)情況，屈伸活動(dòng)能力和術(shù)前相同，說(shuō)明陳舊性肱骨外髁骨折區(qū)沒有參與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以行陳舊性肱骨外髁骨折植骨融合，取在肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開，顯露肱骨外髁骨折不愈合部位，可見肉芽組織及纖維結(jié)締組織。骨膜下剝離，顯露肱骨遠(yuǎn)端及干骺端。①?zèng)Q定內(nèi)翻截骨角度(A)=患側(cè)外翻角-對(duì)側(cè)提攜角。②確定截骨部位：以肱骨外髁骨折近端最突出的位置為截骨點(diǎn)A，肱骨遠(yuǎn)端截骨線以點(diǎn)A垂直肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)并位于鷹嘴窩上方 (圖1C所示AB線段)。③確定去除三角形截骨塊后，用記號(hào)筆畫出需要截除的三角骨塊，用電鋸先截?cái)嚯殴沁h(yuǎn)端，然后行肱骨近端倒“V”截骨。內(nèi)翻后對(duì)合截骨面，用直徑2.0 mm的兩根鈦合金交叉固定截骨的遠(yuǎn)近端，檢查肘外翻矯正滿意，肘關(guān)節(jié)伸屈功能正常。清除外髁骨折處的肉芽組織及纖維結(jié)締組織，使骨折端呈新鮮創(chuàng)面，用大量生理鹽水沖洗，將直角三角形骨塊中的松質(zhì)骨植入骨折間隙。用1根1.5 mm克氏針臨時(shí)原位固定骨折遠(yuǎn)近端。以克氏針做為導(dǎo)針，選取合適長(zhǎng)度的鈦合金空心拉力螺釘原位固定肱骨外髁骨折塊。拔出克氏針，C臂透視下見肘外翻矯正滿意，拉力螺釘位置好，肘關(guān)節(jié)間隙正常?？耸厢樍粼谄?nèi)，術(shù)后用高分子繃帶屈肘70°～90°管型固定。

圖1 一期肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨與植骨內(nèi)固定治療陳舊性肱骨外髁骨折合并肘外翻的典型病例 患兒男，13歲3個(gè)月，右側(cè)陳舊性肱骨外髁骨折并肘外翻畸形，右側(cè)肘外翻37°(A)，對(duì)側(cè)提攜角7°(B)，右側(cè)肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍0°～110°(C、D)，術(shù)后3 d肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示肘外翻糾正滿意，克氏針穩(wěn)定固定(E、F)，術(shù)后1年取出內(nèi)固定正側(cè)位片(G、H)，術(shù)前肘關(guān)節(jié)外觀、屈曲功能術(shù)后肘外翻矯正滿意(I、J)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)功能良好，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善35°(K、L、M)

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后早期鼓勵(lì)手指及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周拆除石膏后復(fù)查X線片，開始行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，測(cè)量提攜角，術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查X線片，以后每年復(fù)查1次,采用Dhillon肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[14]。

四、術(shù)后療效評(píng)價(jià)分析

觀察患兒截骨處及陳舊性肱骨外髁處骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。Dhillon肘關(guān)節(jié)評(píng)分細(xì)則見表1。

表1 Dhillon肘關(guān)節(jié)評(píng)分細(xì)則Table 1 Dhillons rating scale of elbow joint疼痛或無(wú)力關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)肱尺角(°)分值(分)無(wú)0～140外翻7～103偶爾15～125外翻<20或內(nèi)翻<02 大量活動(dòng)后30～110外翻20～30 或內(nèi)翻0～151伴運(yùn)動(dòng)或感覺缺失30～110外翻>30或內(nèi)翻>150 注 9分判定為優(yōu),7～8分判定為良,5～6分判定為一般,<5分判定為差。

肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用國(guó)際上通用的中立位0°法：以肘關(guān)節(jié)伸直位為0°，計(jì)算患者上肢中立位角度，上臂固定，前臂做屈伸肘動(dòng)作，用量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲和過(guò)伸的最大角度。觀察并比較術(shù)前、術(shù)后提攜角變化情況。提攜角變化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：提攜角10°～15°判定為優(yōu)，提攜角0°～10°判定為良，提攜角15°～20°判定為可，提攜角<0°或提攜角>20°判定為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

術(shù)中評(píng)估所有病例情況，未發(fā)現(xiàn)陳舊性肱骨外髁骨折區(qū)參與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，肱骨截骨端及肱骨外髁骨折端均骨性愈合，肱骨截骨端骨性愈合時(shí)間5～12周，平均(7.0±2.4)周；肱骨外髁骨折端愈合時(shí)間7～24周，平均(11.9±5.5)周。按照Dhillon評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，8例判定為優(yōu)，1例判定為良，1例判定為差，優(yōu)良率達(dá)90%，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變(36.0±13.5)°。術(shù)后提攜角等級(jí)判定為優(yōu)2例，判定為良7例，判定為中1例，術(shù)前肘關(guān)節(jié)提攜角平均值為(34.4±9.4)°，術(shù)后1年平均值為(8.8±4.7)°，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.649，P<0.001)。尺神經(jīng)癥狀均消失，1例患肢提攜角20°對(duì)肘關(guān)節(jié)功能無(wú)影響。術(shù)前患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均值為(92.5±20.8)°，術(shù)后1年平均值為(129.0±12.2)°，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.639，P<0.001)。1例空心拉力螺釘斷裂，再次手術(shù)后愈合。

討 論

兒童肱骨外髁骨折既是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又是骨骺損傷，應(yīng)防止漏診，避免并發(fā)癥。陳舊性肱骨外髁骨折大部分是由于漏診或治療不當(dāng)所致，其次對(duì)Milch Ⅰ型骨折處理及隨訪不當(dāng)也是其中原因之一。多數(shù)骨科醫(yī)生把肱骨外髁骨折移位小于2 mm作為保守治療的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最新的治療標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)移位的肱骨外髁骨折必須行手術(shù)固定，對(duì)于完全沒有移位的兒童肱骨外髁骨折原則上可以保守治療，必須每周復(fù)查X線，如出現(xiàn)移位，則應(yīng)立即手術(shù)治療[1]。肱骨外髁不愈合可能與骨折部位被關(guān)節(jié)液持續(xù)浸泡導(dǎo)致纖維蛋白形成抑制以及繼發(fā)骨痂形成障礙有關(guān)。另外，前臂伸肌持續(xù)性牽拉，肱骨外髁脆弱的血供也被認(rèn)為與骨折不愈合有關(guān)。無(wú)論是手術(shù)治療還是保守治療都可能導(dǎo)致骨折不愈合或缺血性壞死，兒童肱骨外髁骨折不愈合又會(huì)導(dǎo)致漸進(jìn)性肘外翻畸形以及持續(xù)性骨骼發(fā)育異常，并可逐漸出現(xiàn)慢性神經(jīng)炎癥狀[2,3]。

表2 患兒圍手術(shù)期資料Table 2 Perioperative data of children編號(hào)性別年齡(歲)術(shù)前提攜角(°)術(shù)后提攜角(°)提攜角改善程度(°)截骨端愈合時(shí)間(周)肱骨外髁骨折端愈合時(shí)間(周)肘關(guān)節(jié)改善程度(°)1男6.02552057502男8.54520251224303女14.033726108354男13.6441034412205男11.536432610256男5.031823816407男12.8501238715608女12.920416511259男10.932923792510男9.8289176750

陳舊性肱骨外髁骨折并肘外翻畸形是否需要手術(shù)治療、不愈合端是否應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)植骨固定、肘外翻糾正后用什么進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)治療應(yīng)采取什么術(shù)式方法都是目前存在爭(zhēng)議的問題[15]。有的作者不贊成手術(shù)治療，認(rèn)為手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率很高，包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、血管損傷和陳舊性肱骨外髁骨不連[16,17]。Yasser[4]建議對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折采取切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定、尺神經(jīng)前置、肱骨遠(yuǎn)端穹隆狀截骨矯形克氏針內(nèi)固定方式治療，Park[5]認(rèn)為可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正外翻畸形并治療和預(yù)防尺神經(jīng)炎，認(rèn)為陳舊性肱骨外髁骨折只需原位固定，可以保留外髁的血液供應(yīng)及關(guān)節(jié)面的平整。劉昕等[6]認(rèn)為大齡兒童肱骨外髁陳舊性骨折不愈合繼發(fā)肘外翻畸形可分期手術(shù)治療，一期可行切開復(fù)位內(nèi)固定，二期再行截骨矯形鎖定鋼板內(nèi)固定，9例中有4例術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀，后期尺神經(jīng)癥狀均消失。有研究者認(rèn)為，對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折骨不連可僅行肱骨髁上截骨術(shù)和(或)尺神經(jīng)松解前置術(shù)，對(duì)于骨不連不作處理[7]。但另有研究者認(rèn)為單純矯正肘外翻畸形無(wú)法完全解決尺神經(jīng)癥狀[8]。Bogdan等[18]認(rèn)為對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折處用空心拉力螺釘固定比克氏針固定要好，可以防止肘外翻糾正后角度的丟失。王建新等[9]認(rèn)為用截骨矯形鋼板內(nèi)固定治療大齡兒童肱骨外髁陳舊性骨折并肘外翻效果良好，對(duì)陳舊性肱骨外髁用克氏針固定，肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形處可用矯形鋼板固定。

結(jié)合本組病例治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，采用一期肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨、陳舊性肱骨外髁骨折處自體骨植骨內(nèi)固定手術(shù)方式治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折并肘外翻畸形的優(yōu)點(diǎn)包括： ①根據(jù)直角三角形原理糾正肘外翻畸形，采用倒V型截骨，截骨手術(shù)操作簡(jiǎn)單，矯形效果確切，能有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)鄰近的機(jī)械軸線[10]。②肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨矯形后用克氏針固定，相對(duì)于外側(cè)鎖定鋼板固定只需一個(gè)外側(cè)小切口。③陳舊性肱骨外髁骨折處行原位固定，保持關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性。④一期手術(shù)相對(duì)于分期手術(shù)可減少手術(shù)次數(shù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可達(dá)到良好的手術(shù)效果。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ①術(shù)前要精確測(cè)量患側(cè)外翻角及對(duì)側(cè)提攜角，算出需要矯正的內(nèi)翻角度(患側(cè)的外翻角-對(duì)側(cè)的提攜角)，術(shù)后有1例提攜角未矯正可能是因?yàn)樾g(shù)前設(shè)計(jì)不周全、術(shù)中截骨不精細(xì)、截骨面對(duì)合復(fù)位不準(zhǔn)確以及固定方式不牢靠造成。②術(shù)中評(píng)估陳舊性肱骨外髁骨折區(qū)是否參與了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，用兩枚1.5 mm克氏針從肱骨外髁置入肱骨近端固定骨折端，對(duì)比肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)情況；如屈伸活動(dòng)和術(shù)前一樣，說(shuō)明陳舊性肱骨外髁骨折區(qū)沒有參與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，可行骨折端植骨融合固定；如果肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能比固定前更差，說(shuō)明肱骨外髁不愈合區(qū)參與了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，則不應(yīng)行骨折端植骨融合固定。③大多數(shù)陳舊性肱骨外髁骨折并肘外翻多平面畸形，通常伴有水平面內(nèi)旋畸形，那么截骨面對(duì)合需要考慮三維對(duì)合，術(shù)中截骨內(nèi)翻后通常不能完全對(duì)合，或完全對(duì)合后肘關(guān)節(jié)伸直受限，可能需要反復(fù)調(diào)整，存在肘關(guān)節(jié)過(guò)伸及遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)可能；對(duì)合不好時(shí)切忌使用暴力對(duì)合，因?yàn)檫@樣有可能使近端骨折面折斷，此時(shí)我們需要把遠(yuǎn)端凸起的骨面修整，以使骨折面完整對(duì)合，對(duì)合后用交叉克氏針固定即可，術(shù)中有時(shí)碰到克氏針固定后肘關(guān)節(jié)伸直沒有糾正，可使肱骨遠(yuǎn)端稍微前傾這樣肘關(guān)節(jié)可以完全伸直。④陳舊性肱骨外髁不愈合處必須徹底清理肉芽組織及纖維結(jié)締組織，使骨折端呈新鮮創(chuàng)面，而不必恢復(fù)骨折面的完整，避免在關(guān)節(jié)內(nèi)做任何解剖分離，將清除的三角形骨塊中的松質(zhì)骨植入骨折間隙原位固定。手術(shù)只顯露外髁骨折塊的干骺端面、肱骨遠(yuǎn)端，而不必試圖恢復(fù)骨折面的完整，避免在關(guān)節(jié)內(nèi)做任何解剖分離，可用1根1.5 mm克氏針臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)近端。選取合適長(zhǎng)度的鈦合金空心拉力螺釘固定肱骨外髁骨折塊，將骨折面加壓，使接觸更加緊密，提高了骨折的愈合率。