軍隊院校麻醉學(xué)教學(xué)改革實踐與思考

陳前波，繆雪蓉，魏 凱，陸智杰

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200438)

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是以授課形式進行的，而翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法顛覆這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)習(xí)者完成課前“家庭作業(yè)”，課堂時間用于互動學(xué)習(xí)和問題解決。翻轉(zhuǎn)課堂的目標是從被動的、以教師為中心的方法轉(zhuǎn)向以學(xué)習(xí)者為中心的主動學(xué)習(xí)。目前該教學(xué)已經(jīng)運用在醫(yī)學(xué)教育中，并被證明可有效提高學(xué)習(xí)效率和成果[1-2]。本文通過分析海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科在麻醉系學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)改革中的效果，探討翻轉(zhuǎn)課堂在麻醉學(xué)專業(yè)的教學(xué)應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象海軍軍醫(yī)大學(xué)麻醉系2010至2014級共19名學(xué)生參與本研究。其中10名學(xué)生采用翻轉(zhuǎn)課堂帶教模式，9名同學(xué)采用傳統(tǒng)帶教模式。傳統(tǒng)帶教組：采用傳統(tǒng)實習(xí)帶教模式，即1對1帶教，現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生進行臨床麻醉操作、用藥、處理及相關(guān)知識點復(fù)習(xí)等。翻轉(zhuǎn)課堂組：在實施臨床麻醉操作前如深靜脈穿刺、動脈穿刺、氣管插管、椎管內(nèi)穿刺等通過微信群觀看教學(xué)視頻并完成相關(guān)操作要點總結(jié)。帶教老師在實施帶教前評估學(xué)生的課前學(xué)習(xí)效果后，現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生進行臨床麻醉操作、用藥、處理及相關(guān)知識點復(fù)習(xí)等。操作結(jié)束后，要求學(xué)生總結(jié)操作過程中注意要點。

1.2 觀察指標臨床操作能力：評估首次出現(xiàn)連續(xù)3次深靜脈穿刺、動脈穿刺及氣管插管成功的時間。理論知識：評估兩組學(xué)生畢業(yè)考核時臨床麻醉學(xué)筆試成績。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 分析系統(tǒng)，所有數(shù)據(jù)采用(mean±sd)描述，使用student’st檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

臨床操作能力方面，翻轉(zhuǎn)課堂組連續(xù)3次深靜脈穿刺、動脈穿刺及氣管插管成功的時間分別為10±2.3天、13±3.3天及12±2.2天，而傳統(tǒng)帶教組為14±5.2天、18±6.8天、15±2.1天，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

兩組學(xué)生畢業(yè)考核時臨床麻醉學(xué)筆試成績分別為翻轉(zhuǎn)課堂組86.3±11.6分、傳統(tǒng)帶教組88.6±14.5分，P值大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論與思考

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較翻轉(zhuǎn)課堂這一概念首次于2012年在美國提出，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的教學(xué)中[3]。翻轉(zhuǎn)課堂主要通過知識傳授和知識內(nèi)化進行顛倒，達到激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的目的。該課堂將學(xué)習(xí)分成課前學(xué)習(xí)、課間學(xué)習(xí)和課后學(xué)習(xí)三部分。課前學(xué)習(xí)是實施翻轉(zhuǎn)課堂的中心。其方法是在課前通過網(wǎng)絡(luò)平臺資源、視頻等可視化資料讓學(xué)生熟悉所學(xué)內(nèi)容的基本概念和關(guān)鍵詞；課間通過課前學(xué)習(xí)的反饋問題以及現(xiàn)場問答，調(diào)動學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識；課后通過作業(yè)進一步使學(xué)生掌握所學(xué)知識。

表1 兩組學(xué)生臨床操作和理論考試結(jié)果

與傳統(tǒng)教學(xué)模式比，翻轉(zhuǎn)課堂的內(nèi)涵不是簡單的顛倒教學(xué)順序，而是通過課前學(xué)習(xí)的方式，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，目的是激發(fā)課間的教學(xué)互動。不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂需要在課前學(xué)習(xí)時即需要開展評估，了解學(xué)生的主動學(xué)習(xí)情況、對于課前內(nèi)容的掌握情況；課間互動的過程需要評估學(xué)生對所授知識的理解程度和課前所發(fā)內(nèi)容是否能夠激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力；課后需要評估學(xué)生是否掌握和能夠運用所學(xué)知識，因此教學(xué)效果的評估貫穿于整個翻轉(zhuǎn)教學(xué)的全過程。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實施現(xiàn)狀自提出翻轉(zhuǎn)課堂概念以來，報道翻轉(zhuǎn)課堂在健康科學(xué)教育領(lǐng)域中應(yīng)用的文獻越來越多[4]。與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育有所不同，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)更加關(guān)注學(xué)生對所學(xué)知識的運用，翻轉(zhuǎn)課堂現(xiàn)已被臨床教學(xué)醫(yī)院廣泛應(yīng)用于本科階段臨床課程的教學(xué)中，如外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、影像學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等。O"Flaherty等在2015年對高等教育中使用翻轉(zhuǎn)課堂情況的回顧分析中發(fā)現(xiàn)12項健康科學(xué)教育研究中有3項是關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的研究[5]，至2016年，關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教育中相關(guān)研究增至38項[6]。

目前國外醫(yī)學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂的課前學(xué)習(xí)內(nèi)容主要以經(jīng)典的在線視頻講座、附講稿的幻燈片以及其他資料如音頻資料(博客)、電子學(xué)習(xí)工具和教育相關(guān)的游戲[7-9]，同時給予文本資料如電子書和相關(guān)論文作為補充資料，其中視頻資料最受學(xué)生歡迎[10]。部分研究在課前學(xué)習(xí)時還提供形成性學(xué)習(xí)資料如小測驗等，使得學(xué)生和教學(xué)者可以對課前學(xué)習(xí)的效果進行評估，便于教學(xué)者督促學(xué)生課前學(xué)習(xí)的主動性以及了解課前所發(fā)學(xué)習(xí)資料內(nèi)容合理性，進一步完善課前學(xué)習(xí)資料內(nèi)容[11]。另外，由于翻轉(zhuǎn)課堂模式依賴于課堂上的積極參與，對于課前學(xué)習(xí)的效果有著較高的要求，可以通過以下方式激勵學(xué)生完成課前學(xué)習(xí)內(nèi)容：制定明確的預(yù)期、目標以及資源；制定課外學(xué)習(xí)計劃；提供嵌入式自我評估問題或引導(dǎo)學(xué)習(xí)問題，以便學(xué)生評估對所學(xué)知識的掌握情況；使用相關(guān)的實例、圖片或視頻幫助學(xué)生集中注意力等[12]。教師將在課堂上發(fā)揮關(guān)鍵作用，幫助學(xué)生理解材料，回答問題，并對課前學(xué)習(xí)進度的反饋進行分析。這是一個基于頻繁的教師或同行反饋的迭代過程，使學(xué)生能夠開發(fā)、測試和糾正自己的想法和答案。

3.3 在麻醉學(xué)實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的思考麻醉學(xué)是一門涉及范圍廣、注重臨床實踐的學(xué)科，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率以及增強學(xué)生理解運用知識的能力。在麻醉學(xué)中實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)計劃包括以下幾個方面：課程目標、課前作業(yè)、課間互動、課后作業(yè)以及效果評估[13]。

3.3.1 課程目標 課程目標要明確，不僅需要明確麻醉教學(xué)的難點和重點，同時還需要設(shè)計評估方法監(jiān)控學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，并確定學(xué)生達成學(xué)習(xí)目標的程度。明確的課程目標可以指導(dǎo)學(xué)生了解課前學(xué)習(xí)的要求，評估自主學(xué)習(xí)效果。學(xué)習(xí)目的是將所學(xué)知識運用到麻醉臨床實踐中，因此，課程目標還需要明確所學(xué)知識與臨床實際的相關(guān)性，這對于激發(fā)學(xué)生課前主動自學(xué)以及課間互動至關(guān)重要。

3.3.2 課前學(xué)習(xí) 課前學(xué)習(xí)資料的選擇和發(fā)放方式對于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣有很大影響。目前國內(nèi)研究多數(shù)采用視頻資料(如網(wǎng)絡(luò)課程)或幻燈片演示為主，其他如精選教材、針對性教學(xué)視頻、相關(guān)論文等資料還不夠完整。課前的自主學(xué)習(xí)是利用學(xué)生的課余時間進行的，學(xué)習(xí)的時間由學(xué)生自己掌握和安排。目前認為課間學(xué)習(xí)時間和課余學(xué)習(xí)時間的比例為1∶2，即上課時間為40 min，則學(xué)生課前學(xué)習(xí)的時間需要80 min左右[2]。所以，課前學(xué)習(xí)的資料要求簡潔、使用快捷，不可完全將傳統(tǒng)麻醉教學(xué)中的課堂授課視頻發(fā)放給學(xué)生作為課前的學(xué)習(xí)資料，需要教師根據(jù)麻醉課程目標優(yōu)化課前學(xué)習(xí)的內(nèi)容，針對性地設(shè)計學(xué)習(xí)策略，防止資料過于繁多導(dǎo)致課前學(xué)習(xí)時間過長，影響學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性和效率。此外，還需要教師通過問卷反饋的形式評估學(xué)生的課前學(xué)習(xí)情況，以便及時調(diào)整和完善課前學(xué)習(xí)方案。

3.3.3 課間學(xué)習(xí) 麻醉課程的課間學(xué)習(xí)應(yīng)根據(jù)課前學(xué)習(xí)的評估結(jié)果，了解學(xué)生對關(guān)鍵定義、概念等基礎(chǔ)知識的掌握程度后，設(shè)計課間互動內(nèi)容，通過教學(xué)互動過程中運用所掌握的基礎(chǔ)知識解決實際問題來強化和拓展對知識的理解。課堂互動內(nèi)容應(yīng)該與課前學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標一致，構(gòu)建與課前學(xué)習(xí)內(nèi)容明確關(guān)聯(lián)的課間互動，有助于學(xué)生對前期所學(xué)重要性知識的理解以及融會貫通。另外，運用實際麻醉案例分析可以有助于學(xué)生進一步加深對所學(xué)知識的掌握；還可以通過分組討論、互問互答等的形式，讓學(xué)生在課堂時間居主導(dǎo)地位。盡量避免課前材料在課堂上被重新講授，這限制學(xué)生參與的機會，浪費課間互動的時間，同時會影響學(xué)生課前主動學(xué)習(xí)的積極性。

3.3.4 課后作業(yè) 醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)是一個持續(xù)的過程，課后作業(yè)能夠幫助學(xué)生進一步加深和固化對知識的理解和應(yīng)用。課后作業(yè)的復(fù)雜度、間隔和時間約束是設(shè)計課后作業(yè)的關(guān)鍵。從更簡單或更直接的實踐開始，隨著時間的推移，構(gòu)建的復(fù)雜性作業(yè)有助于學(xué)生對麻醉知識的掌握和綜合應(yīng)用。而針對性、重復(fù)性的練習(xí)也可以促進學(xué)習(xí)的深化，如解決同一主題中的新問題(如兩名不同手術(shù)的患者實施相同的麻醉方案)、不同主題領(lǐng)域中的同一問題(如兩名相同手術(shù)患者實施不同麻醉方案)[13]等。

3.5 評估在翻轉(zhuǎn)課堂的背景下，需要重新思考傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)評估方法是否仍然能夠適用。將評估策略與課前課內(nèi)學(xué)習(xí)目標和互動相結(jié)合對于優(yōu)化學(xué)生學(xué)習(xí)效果至關(guān)重要。目前研究建議，應(yīng)使用評估讓學(xué)生對課前學(xué)習(xí)負責(zé)，教師通過課前學(xué)習(xí)效果評估，完善課前資料設(shè)計[14]；通過課間評估設(shè)計以改善課間互動方式。另外，可以增加測驗評估頻率，同樣可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，尤其是對測驗成績關(guān)注的學(xué)生。麻醉教學(xué)實施翻轉(zhuǎn)課堂的評估同樣如此，需要根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容和層次，精心設(shè)計各階段的評估方法和內(nèi)容，不拘泥于傳統(tǒng)的書面試卷，可以考慮應(yīng)用模擬病例進行現(xiàn)場判斷處理、模擬人教具的操作測試、智能模擬測試系統(tǒng)等手段進行教學(xué)評估分析。

4 小 結(jié)

翻轉(zhuǎn)課堂近年來受到廣泛關(guān)注，其代表著從以教師為中心到以學(xué)生為中心的教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變。麻醉學(xué)科對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識有著強烈的臨床應(yīng)用需求，而翻轉(zhuǎn)課堂正是提升學(xué)生對所學(xué)知識的實際運用能力的有效手段。因此，將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式引入我國的麻醉學(xué)教學(xué)中，將有效提高麻醉教學(xué)水準，并進一步促進麻醉教育的改革和深化。