毫針刺絡(luò)溫針灸聯(lián)合循經(jīng)推拿法治療上肢淋巴水腫臨床研究*

高利權(quán)，王先濱，安雪洋，顏 妮，張明明

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

上肢淋巴水腫是指上肢淋巴液回流受阻，引起的組織間隙淋巴液異常增多，體表反復(fù)感染后皮下纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化，表現(xiàn)為肢體增粗，后期皮膚增厚、粗糙，堅(jiān)韌如象皮，亦稱“象皮腫”。淋巴水腫的病因分類眾多，主要分為原發(fā)性及繼性兩大類。原發(fā)性淋巴水腫大多由淋巴管擴(kuò)張、瓣膜功能不全或缺如等先天發(fā)育不良所致。早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫多見于青春期女性或年輕婦女，于月經(jīng)期癥狀加重，故推測(cè)病因可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，占原發(fā)性淋巴水腫85%～90%。繼發(fā)性淋巴水腫大部分是由于其他疾病或者術(shù)后造成淋巴管阻塞、淋巴組織破壞等原因，引起淋巴液回流受阻而發(fā)為本病[1]。本研究通過觀察40例上肢淋巴水腫的患者，進(jìn)一步研究毫針刺絡(luò)溫針灸及循經(jīng)推拿法治療上肢淋巴水腫的臨床療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院周圍血管科在2018年5月—2019年5月期間收治的40例上肢淋巴水腫的患者，將所有觀察對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對(duì)照組，每組各20例。研究組中男性11例，女性9例，年齡50～70歲，平均年齡(60±3.25)歲，平均病程(1.5±0.8)年；對(duì)照組中男性10例，女性10例，年齡50～70歲，平均年齡(60±3.25)歲，平均病程(1.5±0.7)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定《中醫(yī)外科常見病診療指南(2012)》進(jìn)行診斷。①臨床表現(xiàn)：初期患肢或患處呈凹陷性水腫，抬高局部可減輕腫脹。病久水腫逐漸呈非凹陷性，角質(zhì)粗糙、皮膚變厚、毛孔增大，可妨礙肢體運(yùn)動(dòng)功能;后期可并發(fā)感染，局部紅腫、疼痛、皮溫和(或)體溫升高。②CT與MRI檢查：淋巴水腫皮下組織，呈粗糙的蜂窩樣改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患肢皮膚硬韌伴不同程度的肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；③無(wú)精神病史及認(rèn)知功能障礙者；④無(wú)其他影響療效評(píng)估的疾?。虎菥榍易栽竻⒓颖菊n題研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心腦血管及造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②上肢殘疾或其他原因合并上肢水腫者；③正在參加其他藥物臨床觀察的患者；④合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑤對(duì)研究方案不配合者[2]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020796)，50 mg/次口服，2次/d，10天為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 研究組

2.2.1 毫針刺絡(luò)溫針灸治療 選取手三陰經(jīng)、手三陽(yáng)經(jīng)，自腕橫紋至腋橫紋循經(jīng)絡(luò)5等分取穴，采用0.35 mm×40 mm毫針與皮膚成15°～30°斜刺，針刺角度的選取以針尖刺到腫脹深度的中上1/3交界點(diǎn)為最佳，以刺激該經(jīng)脈的所屬絡(luò)脈為主，針尖向人體中心方向，留針30 min，1次/d，平補(bǔ)平瀉，出針時(shí)采用開闔補(bǔ)瀉的瀉法，1次/d，其中針刺極泉穴直刺20～35 mm，提插瀉法，以上肢抽動(dòng)3次為度，不留針；同時(shí)針刺合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、氣海及關(guān)元等穴留針30 min，針刺以上針刺部位得氣后，用艾條循其經(jīng)絡(luò)走行方向依次進(jìn)行艾灸，采用雀啄灸，灸至皮膚微紅為度。

2.2.2 循經(jīng)推拿 ①以拇指按揉法沿手三陰經(jīng)、三陽(yáng)經(jīng)進(jìn)行按揉，依次為手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)，每經(jīng)按揉3～5遍，其中按揉手三陰經(jīng)從肩關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)方向，按揉手三陽(yáng)經(jīng)沿腕關(guān)節(jié)向肩關(guān)節(jié)方向，以順應(yīng)經(jīng)氣運(yùn)行方向，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)“以通為用”；②施以掌根震顫法于中脘、神闕、氣海及關(guān)元，每穴1 min，以振奮中氣；③順時(shí)針按揉肘窩、腋下、鎖骨上窩等淋巴結(jié)豐富部位，每處3 min，依次點(diǎn)按中府、云門、中脘穴，每穴1 min，以引氣下行。10 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后3.0T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度、患-健側(cè)臂圍差、主觀癥狀評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分。

3.1.1 3.0T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度 使用Philips Achicva3.0T高場(chǎng)強(qiáng)超導(dǎo)型MR機(jī)，于指蹼間注入釓噴酸葡胺注射液5 mL，加入2%利多卡因2 mL(以減輕注入點(diǎn)的疼痛)，15 min后進(jìn)行MR掃描，觀察患者淋巴管強(qiáng)化峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度。

3.1.2 患-健側(cè)臂圍差 于肘關(guān)節(jié)上10 cm處進(jìn)行測(cè)量，患-健側(cè)臂圍差=患側(cè)臂圍周徑-健側(cè)臂圍周徑。

3.1.3 主觀癥狀評(píng)分 參考FCAT-B+4量表，通過患者主訴患側(cè)上肢疼痛、麻木和無(wú)力3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，總分為4分，評(píng)分越高提示癥狀越重。

3.1.4 睡眠質(zhì)量評(píng)分 使用匹茲堡睡眠指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能和睡眠效率等，評(píng)分范圍0～21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差[3]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以治療前后患-健側(cè)臂圍差減少程度為指標(biāo)，優(yōu)：減少>75%；良：減少75%～50%；有效：減少50%～25%；無(wú)效：減少<25%[4]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行分析，淋巴水腫改善情況采用χ2檢驗(yàn)，主觀癥狀評(píng)分與睡眠質(zhì)量評(píng)分均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療后臨床療效比較 治療后研究組總有效率95%，高于對(duì)照組的80%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效對(duì)比 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后患-健側(cè)臂圍差對(duì)比 研究組臂圍差縮小程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后患-健側(cè)臂圍差對(duì)比

3.4.3 兩組患者治療前后主觀癥狀評(píng)分對(duì)比 兩組治療前主觀癥狀評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療3個(gè)療程后，兩組評(píng)分均降低，研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療前后主觀癥狀評(píng)分對(duì)比

3.4.4 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療后兩組患者睡眠均有改善，研究組治療后總評(píng)分(8.53±2.15)分，對(duì)照組患者為(11.06±3.02)分，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

3.4.5 兩組患者治療前后3.0T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比 治療后兩組患者淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度均有改善，研究組淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度明顯縮短，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表4 兩組治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

表5 兩組治療前后淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比

4 討論

淋巴水腫是常見的疑難病癥，其發(fā)病機(jī)制說法眾多，目前臨床上多認(rèn)為導(dǎo)致淋巴水腫的根本原因是淋巴液回流障礙，屬中醫(yī)“溢飲”“水腫”范疇。溢飲是以身體疼痛、沉重，甚則肢體水腫、無(wú)汗或伴咳喘為特征的疾病，其主要病理變化是肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患，與肺、脾關(guān)系密切，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的內(nèi)分泌功能性失調(diào)水腫等。水腫是指由外感、內(nèi)傷多種原因造成肺脾腎三臟對(duì)水液宣化輸布功能失調(diào)，致使體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫等為臨床特征的疾病。本病的發(fā)生主要由于攝生不慎、久居濕地，寒濕之邪入侵留戀不去，日久化熱留注于肢體，阻遏經(jīng)絡(luò)，或脾虛水停痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻塞不痛，氣血瘀滯不行所致。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》按表里上下把水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水和黃汗5種類型；又由五臟發(fā)病的機(jī)制與證候，言及心水、肝水、肺水、脾水和腎水?！吨信K經(jīng)·論水腫脈證生死候》充分認(rèn)識(shí)到水腫病之危重難愈[5]，指出：“人中百病，難療者莫過于水也。水者，腎之制也?！秩观眨瑯s衛(wèi)閉絡(luò)，血?dú)獠粡?，虛?shí)交變，水隨氣流，故為水病”?？傊静〕跗诙酁楹疂褡杞j(luò)、濕熱蘊(yùn)滯，病程日久，則多為痰濕阻絡(luò)、氣滯血瘀。故此，本病治療原則應(yīng)以益氣固本、活血化瘀和行氣利水為主。

經(jīng)絡(luò)指人體內(nèi)氣血運(yùn)行通路的主干和分支，人體運(yùn)行氣血的通道包括經(jīng)脈和絡(luò)脈兩部分，其中縱行的干線稱為經(jīng)脈，由經(jīng)脈分出網(wǎng)絡(luò)全身各個(gè)部位的分支稱為絡(luò)脈?！敖?jīng)”是指經(jīng)脈，其比較粗大，而且有固定的走行路線，是人體內(nèi)運(yùn)行氣血、輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主干；“絡(luò)”是指絡(luò)脈，其比起經(jīng)脈來就顯得細(xì)小得多，絡(luò)脈從經(jīng)脈分支出來，縱橫交錯(cuò)，遍布全身，廣泛地深入和滲透到人體的每一個(gè)角落。絡(luò)有兩大功能，一個(gè)是運(yùn)行人體的“氣”，這樣的絡(luò)叫“氣絡(luò)”；另一個(gè)是運(yùn)行人體的“血液”，這樣的絡(luò)叫“脈絡(luò)”，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見；其常見者，足太陰過于外踝之上，無(wú)所隱故也。諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！苯?jīng)絡(luò)的主要內(nèi)容有:十二經(jīng)脈、十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋和十二皮部等。其中屬于經(jīng)脈方面的，以十二經(jīng)脈為主，屬于絡(luò)脈方面的，以十五絡(luò)脈為主?？v橫交貫，遍布全身，將人體內(nèi)外、臟腑和肢節(jié)聯(lián)成為一個(gè)有機(jī)的整體。該研究的針刺方法以平刺為主，重點(diǎn)以上肢取穴循經(jīng)平刺其絡(luò)脈，以疏通經(jīng)脈主干遠(yuǎn)端的氣血運(yùn)行?！爸尾”厍笥诒尽笔侵嗅t(yī)推拿辨證施治的基本原則之一?！氨尽笔窍鄬?duì)“標(biāo)”而言的，標(biāo)本是一個(gè)相對(duì)的概念。如從正邪雙方來說，正氣是本，邪氣是標(biāo)；從癥狀與病因來言，病因是本，癥狀是標(biāo)；從病位來說，內(nèi)臟是本，體表是標(biāo)；從疾病先后來說，舊病是本，新病是標(biāo)。故此，在針灸過程中，選用足三里、三陰交、太沖、中脘、氣海和關(guān)元等穴，為遠(yuǎn)端取穴，如足三里有健脾和胃、滲濕止瀉、益氣補(bǔ)虛和通絡(luò)除痹的作用，為強(qiáng)壯要穴，三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，能夠健脾祛濕、安神調(diào)經(jīng)，太沖能夠健脾祛濕，中脘有疏利中焦氣機(jī)、補(bǔ)中氣和疏理中氣之效，氣海歸屬任脈，為人體強(qiáng)壯要穴，具有升陽(yáng)補(bǔ)氣、補(bǔ)虛固本之效，關(guān)元能夠補(bǔ)腎固脫和補(bǔ)陽(yáng)益氣。針灸幫助瘀阻的經(jīng)絡(luò)恢復(fù)通暢，經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”用以運(yùn)行氣血，其形象和作用都與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之淋巴系統(tǒng)非常相近。研究顯示針灸患肢可以疏通閉塞的淋巴管，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，減輕炎癥反應(yīng)。同時(shí)在病變范圍內(nèi)針刺，可以釋放淋巴液，降低患部淋巴系統(tǒng)的負(fù)荷，有利于局部組織水腫和炎癥的吸收。艾灸通過刺激穴位進(jìn)而推動(dòng)經(jīng)氣運(yùn)行，具有溫經(jīng)通絡(luò)、散結(jié)消腫和行氣活血的作用[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可以擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善機(jī)體細(xì)胞的物質(zhì)及能量代謝，提高免疫力，進(jìn)而影響局部淋巴的流通和分布[8]。在循經(jīng)推拿治療過程中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)推拿手法操作的方向，“以順為補(bǔ)”為其治療準(zhǔn)則。首先是順應(yīng)經(jīng)絡(luò)循行的方向，以疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，其次按揉肘窩、腋下、鎖骨上窩時(shí)均以順時(shí)針為主，強(qiáng)調(diào)了“順補(bǔ)逆瀉”的原則，另外，掌跟震顫法施用于關(guān)元、神闕、氣海和關(guān)元等穴，可以健脾和胃、振奮陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)“治病求本”的原則[9]。

本研究采用毫針刺絡(luò)溫針灸聯(lián)合循經(jīng)推拿法治療上肢淋巴水腫，注重補(bǔ)益氣血固本為主，同時(shí)側(cè)重健脾升清祛邪。綜上所述，研究組與對(duì)照組在3.0T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度、治療前后患-健側(cè)臂圍差的改變、主觀癥狀評(píng)分情況和睡眠質(zhì)量改善情況4個(gè)方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，研究組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率、淋巴造影峰值時(shí)間及相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度、患-健側(cè)臂圍差、主觀癥狀評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示毫針刺絡(luò)溫針灸聯(lián)合循經(jīng)推拿法可以有效緩解上肢淋巴水腫，減少淋巴管內(nèi)淋巴液含量，減輕患者主觀癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，改善患者的生存質(zhì)量，有效降低致殘率，刺絡(luò)療法和循經(jīng)推拿可以有效的促進(jìn)細(xì)微絡(luò)脈的氣血運(yùn)行，其療法有效、安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。