新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔線上診療的分析與思考

代艷虹 王本材 韓素勤 許穎 肖時(shí)豪 孟春雨 吾爾肯·卡滿別克

2019 年12 月由嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎)在湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難并伴有肺部斑片狀彌漫性浸潤(rùn)的影像學(xué)改變，嚴(yán)重情況下會(huì)發(fā)生器官功能障礙，甚至死亡，其傳染性強(qiáng)且人群易感性高[1]。2020 年1 月初COVID-19 疫情擴(kuò)散形式嚴(yán)峻，從湖北武漢迅速傳播至全國(guó)，自1 月23 日起，全國(guó)多個(gè)省市包括海南省，相繼啟動(dòng)公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布我國(guó)暴發(fā)的COVID-19 疫情升級(jí)為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[2，3]，截止3 月4 日疫情已蔓延至全球76個(gè)國(guó)家和地區(qū)。SARS-CoV-2 主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，也可能通過氣溶膠和糞口途徑傳播[4，5]，鑒于口腔科診療操作的特殊性，醫(yī)患交叉感染風(fēng)險(xiǎn)性較高，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》的要求[6]，全國(guó)的口腔?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的口腔科門診非急診手術(shù)均延期處理[4]，截至撰稿時(shí)，尚無法確定正常開診時(shí)間。

2020 年2 月3 日～3 月5 日海南口腔醫(yī)院應(yīng)對(duì)廣大口腔患者無法就醫(yī)的局勢(shì)，由首席專家組織臨床技術(shù)骨干醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開通線上咨詢共205 例。本文根據(jù)患者的性別、年齡、癥狀特點(diǎn)、應(yīng)急處理建議以及反饋情況對(duì)線上咨詢?cè)谔厥鈺r(shí)期的可行性以及應(yīng)急措施、心理疏導(dǎo)的有效性進(jìn)行總結(jié)歸納，旨在為優(yōu)化傳染病流行期間線上接診流程、采取有效的應(yīng)急方案提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 資料 收集2020 年2 月3 日～3 月5 日海南口腔醫(yī)院線上咨詢205 例患者相關(guān)信息：男性111 人、女性94 人。年齡4～70 歲，分為七組：A 組(0～10 歲)、B 組(11～20 歲)、C 組(21～30歲)、D 組(31～40 歲)、E 組(41～50 歲)、F 組(51～60 歲)、G 組(61～70 歲)。詳細(xì)記錄患者疼痛或不適癥狀，所有信息均是線上一對(duì)一采集，真實(shí)有效。

1.2 方法 線上診療醫(yī)師須具備口腔全科知識(shí)和技能、有較好的語言表達(dá)能力及熱心為患者服務(wù)的精神，由資深專家統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格把控疫情期間口腔急癥的種類，根據(jù)患者的癥狀描述給出初步診療建議并提出應(yīng)急處理方案。

1.3 反饋情況 優(yōu)：急癥癥狀解除，無明顯不適。良：急癥癥狀有所緩解，有輕度不適但可以忍受。差：急癥癥狀未能緩解，無法忍受。優(yōu)、良記為效果滿意。

2.結(jié)果

2.1 線上咨詢患者的性別與年齡 男性略多于女性，總比例1.18∶1，性別比在各年齡組之間比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(如表1)。

表1 線上咨詢患者年齡與性別的關(guān)系

2.2 線上咨詢口腔疾病的種類 線上咨詢的口腔病種排序如圖1 所示，牙髓炎(30.2%)居首位，其次是根尖周炎(18.0%)和智齒冠周炎(12.2%)。

圖1 線上咨詢口腔疾病種類分布圖

2.3 線上咨詢口腔疾病種類與年齡關(guān)系 D 組(30.2%)人數(shù)最多，G 組(5.4%)最少。A 組乳牙滯留居首位，其他組牙髓炎均居首位(如表2)。加劇疼痛、疼痛不能自行定位；慢性牙髓炎則有較長(zhǎng)時(shí)間的冷熱刺激痛史伴輕度咬合不適；急性根尖周炎癥狀[9]是咬合痛伴有松動(dòng)，可出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，患牙有浮出感影響進(jìn)食。牙髓炎僅0～10 歲組(2 例)少于根尖周炎(4 例)，其余組均居首位，31～40 歲組(21 例)人數(shù)最多；根尖周炎和智齒冠周炎也在31～40 歲組人數(shù)最多，分別為11 和14 例。男性多于女性，與以往口腔急診的研究結(jié)果基本相符[10]，通常男性的口腔保健意識(shí)較為薄弱。

表2 線上咨詢患者年齡與病種的關(guān)系

2.4 線上咨詢患者相關(guān)信息 線上咨詢患者的體溫、刷牙次數(shù)、咨詢時(shí)長(zhǎng)情況如表3 所示。

表3 線上咨詢口腔疾病患者相關(guān)情況

2.5 效果反饋 咨詢3 天后線上隨訪，患者滿意度86.8%(178/ 205)，不滿意度13.2%(27/ 205)。

3.討論

3.1 疫情期間口腔疾病及應(yīng)急方法 COVID-19 期間口腔科僅處理急癥，有研究報(bào)導(dǎo)[7]口腔急診除頜面外科，其次為牙髓炎、根尖周炎、智齒冠周炎。本研究牙髓炎占30.2%，根尖周炎18%，智齒冠周炎12.2%，與其結(jié)果基本一致，牙外傷，間隙感染(1.5%)則相對(duì)較少，應(yīng)與患者已就醫(yī)有關(guān)。急性牙髓炎癥狀[8]是自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激31～40 歲組人數(shù)最多，61～70 歲組人數(shù)最少，這與年輕人會(huì)熟練使用微信有關(guān)。7 例患者體溫[11]≥37.3℃，本人及家族成員均無疫情接觸史，這可能與炎癥性感染有關(guān)，建議醫(yī)院進(jìn)一步診治。除急癥外還有齲病(9.8%)、充填物脫落(7.8%)、牙齦出血(5.9%)、正畸托槽脫落(4.9%)、修復(fù)體脫落(3.4%)、牙齒敏感(2.4%)、乳牙滯留(2.4%)、種植體螺絲松動(dòng)(1.5%)，共38.1%。

因齲壞導(dǎo)致冷熱刺激痛的患牙，可通過棉球占位隔絕刺激；髓腔暴露的急性牙髓炎、根尖周炎，可清除髓腔內(nèi)食物殘?jiān)⑽被佳罍p壓引流，也可適量服用止痛藥(如布洛芬等)以及抗生素(如甲硝唑等)來緩解疼痛；智齒冠周炎，口腔含漱結(jié)合吸吮患處減壓，以上方法無效時(shí)及間隙感染、牙外傷，建議積極就醫(yī)。乳牙滯留囑患牙咬硬物以促進(jìn)脫落；牙齒敏感可使用脫敏牙膏；齲病，牙齦炎需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生；正畸、種植無法復(fù)診者，提供相關(guān)科普知識(shí)以解決暫時(shí)困難，做好記錄以便開診時(shí)預(yù)約。

3.2 疫情期間線上口腔宣教的意義 本研究?jī)H41.5%的患者每日刷牙兩次或兩次以上，口腔保健狀況不容樂觀。刷牙是自我口腔保健的重要組成部分[12]，飯后漱口、牙間隙的清潔也需重視。COVID-19 期間加強(qiáng)口腔保健以減少急癥的發(fā)生，進(jìn)食后及時(shí)漱口、每日至少兩次、每次2～3 分鐘的有效刷牙并輔以牙線、牙間隙刷清潔牙縫。

3.3 疫情期間口腔患者的心理狀態(tài) 口腔急癥大多伴有疼痛，疼痛往往造成人們心理上的焦慮、恐懼、憤怒等應(yīng)激情緒。本研究患者咨詢時(shí)長(zhǎng)28.8%在5 分鐘內(nèi)，60.5%在6～10 分鐘，10.7%在11～15 分鐘，形成該差異與患者的疼痛程度和溝通順暢與否等因素有關(guān)。有研究[13]分析了疫情期間口腔患者出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)，本研究也發(fā)現(xiàn)患者思想負(fù)擔(dān)較重，咨詢后心理壓力有所緩解。相對(duì)于平時(shí)，口腔醫(yī)師更多擔(dān)當(dāng)心理援助者的角色。

3.4 疫情期間線上診療的反饋情況 178 人(86.8%)滿意，27 人(13.2%)不滿意。醫(yī)師回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)言語溝通不暢和患者對(duì)療效的期望值過高是造成不滿意的主要原因。言語溝通不暢可請(qǐng)懂海南方言的醫(yī)師助力解決；期望值高的患者，醫(yī)師調(diào)整溝通方式耐心講解病情轉(zhuǎn)歸需要時(shí)間以期理解并核對(duì)是否正確采納應(yīng)急方案；已服用消炎止痛藥仍疼痛難忍的患者，建議積極就醫(yī)。急性牙髓炎的門診處理遵循原則：引流炎性滲出物，緩解髓腔高壓；急性根尖周炎的處理遵循原則：穿通根尖孔，建立引流通道，引流炎癥滲出物，以緩解疼痛[14]。有效溝通后再次回訪患者言語平和，反饋良好。

3.5 疫情期間線上診療的優(yōu)勢(shì)和不足 線上咨詢流程簡(jiǎn)潔、方便：關(guān)注公眾號(hào)，點(diǎn)擊“就診咨詢”，獲取問診群二維碼，進(jìn)入后選擇在線醫(yī)生即可視頻咨詢?；颊吒杏X醫(yī)師是專屬牙醫(yī)，隔著屏幕就能暢所欲言從而獲得心理滿足感，緩解心理壓力，此時(shí)社交網(wǎng)絡(luò)在推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系和諧化進(jìn)程中發(fā)揮著重要的作用[15]。

線上診療也存在著局限性：醫(yī)師無法常規(guī)檢查僅憑患者癥狀描述提供的應(yīng)急方案會(huì)出現(xiàn)偏差，首先患者癥狀描述的準(zhǔn)確性有待考量，其次與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、理解力及表達(dá)能力等因素有關(guān)?；颊邔?duì)疼痛程度的判斷、對(duì)應(yīng)急方案的依從性以及所期待的效果等方面的不確定性也將影響著滿意度。

綜上所述，疫情期間開展線上診療能幫助醫(yī)療系統(tǒng)合理調(diào)配醫(yī)療資源、減緩一線抗疫壓力；患者足不出戶情況下可及時(shí)了解病情采取應(yīng)急措施緩解疼痛、化解心理焦慮，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，作為特殊時(shí)期的一種應(yīng)急醫(yī)療手段，起到有效的補(bǔ)充作用。但口腔疾病較為復(fù)雜，如何準(zhǔn)確獲取信息、規(guī)范咨詢流程、制定合理應(yīng)急預(yù)案、安撫患者心理焦慮情緒等方面也是值得深入思考和持續(xù)改進(jìn)的，同時(shí)，線上診療因其采集病史和醫(yī)療操作的局限性，絕對(duì)不能替代常規(guī)診療，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開診后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨訪患者盡快就醫(yī)。期待本研究可以為傳染病流行期間的口腔線上診療工作提供一些參考依據(jù)。

致謝：本文在撰寫過程中，得到牛忠英、施生根教授的悉心指導(dǎo)，在此衷心感謝他們對(duì)本研究提出的寶貴意見！