突聾伴眩暈患者的前庭功能分析

張龍龍 羅彬 侯曉燕 孫家強(qiáng) 孫敬武

突發(fā)性耳聾不僅表現(xiàn)為聽覺功能損傷，也會(huì)有一定的前庭功能障礙[1,2]，約30%～60%的突聾患者會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐或者不穩(wěn)感等前庭癥狀[3,4]，考慮可能與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)中耳蝸和前庭終末器官相鄰且血供和神經(jīng)分布關(guān)系密切有關(guān)。近年來(lái)，隨著前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMP)和視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test，vHIT)的應(yīng)用，臨床上對(duì)半規(guī)管和耳石器的功能有了更加深入的認(rèn)識(shí)。本研究分別對(duì)突聾患者的五個(gè)前庭終末器官功能進(jìn)行評(píng)估，分析突聾伴眩暈患者的前庭功能特點(diǎn)，以便了解突聾伴眩暈患者內(nèi)耳病變的范圍及程度，為探討其潛在的發(fā)病機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年10月至2018年10月在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診為單側(cè)突聾的74例患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合2015年突發(fā)性聾診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行相關(guān)檢查，比如：頭顱CT、MRI等。排除：①腦卒中、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤等嚴(yán)重疾?。虎诔Ｒ姷木植炕蛉砑膊?，如梅尼埃病、各種類型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳帶狀皰疹(Hunt綜合征)等；③傳導(dǎo)性聽力下降；④眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。74例患者根據(jù)是否伴眩暈分為二組，突聾伴眩暈組38例，突聾不伴眩暈組36例；另選取20例既往無(wú)突聾及眩暈病史、無(wú)頭部外傷及手術(shù)史、無(wú)中耳感染病史的健康志愿者作為對(duì)照組。

突聾伴眩暈組38例中，男22例，女16例，年齡9～80歲，平均42.50±16.72歲；左耳23例，右耳15例；病程1～30天，平均6.58±6.06天；患耳的平均聽閾為92.69±2.25 dB HL，其中極重度聽力損失患者占84.21%(32/38)。突聾不伴眩暈組36例中，男20例，女16例，年齡15～69歲，平均43.67±13.35歲；左耳24例，右耳12例；病程1～60天，平均8.14±10.82天；患耳的平均聽閾為72.26±2.45 dB HL ，極重度聽力損失患者占41.67%(15/36)。正常對(duì)照組20例中，男7例，女13例，年齡20～76歲，平均43.35±17.45歲，平均聽閾為18.19±5.88 dB HL。

三組之間年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.054，P=0.948)。伴和不伴眩暈組的平均聽閾均高于對(duì)照組(Z=-31.681，P<0.001；Z=-31.165，P<0.001)，而其中伴眩暈組的平均聽閾又明顯高于不伴眩暈組(Z=-3.431，P=0.001)。

1.2前庭功能檢查

1.2.1vHIT檢測(cè) 采用丹麥國(guó)際聽力有限公司的視頻頭脈沖儀進(jìn)行vHIT檢測(cè)。受試者距離視靶約1.5 m，端坐位，佩戴內(nèi)置傳感器的眼罩，按照軟件要求進(jìn)行校準(zhǔn)后，分別對(duì)兩側(cè)水平和垂直方向的三對(duì)半規(guī)管進(jìn)行檢測(cè)。水平半規(guī)管功能檢查：水平方向快速(峰速度>150°/s)、小幅度(10°～20°)的甩動(dòng)頭部；垂直半規(guī)管功能檢測(cè)：分別于兩對(duì)半規(guī)管平面進(jìn)行快速的、小幅度甩動(dòng)頭部；每個(gè)半規(guī)管至少10次有效甩動(dòng)。當(dāng)增益值(眼動(dòng)平均速度與頭動(dòng)平均速度之比)<0.79或者出現(xiàn)掃視波時(shí)視為異常[6,7]。

1.2.2VEMP檢測(cè) 采用聽覺誘發(fā)電位儀(Neurosoft Ltd.,Ivanov,俄羅斯)進(jìn)行VEMP檢測(cè)。插入式耳機(jī)，刺激聲是500 Hz短純音，給聲強(qiáng)度為110 dB nHL，刺激頻率5.1次/秒，記錄時(shí)窗50 ms,頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)帶通濾波為30～2 000 Hz, 眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)為1～1 000 Hz，重復(fù)3次；受試者端坐位，采用表面電極，極間電阻小于5 kΩ。cVEMP檢測(cè):雙側(cè)記錄電極位于胸鎖乳突肌中上段，參考電極位于胸骨上窩，接地電極位于前額正中。囑受試者在單側(cè)給聲刺激后，頭部用力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使給聲側(cè)的胸鎖乳突肌保持一定張力，記錄同測(cè)的電位變化波形。oVEMP檢測(cè)：雙側(cè)記錄電極位于下眼瞼中點(diǎn)下方約2 cm處，參考電極位于其下約2 cm處，接地電極位于前額正中，囑受試者在單側(cè)給聲刺激后，凝視距離眼睛前上方與水平視線夾角約30°的固定視靶，記錄對(duì)側(cè)的電位變化波形。cVEMP試驗(yàn)的典型波形約13 ms左右出現(xiàn)第一個(gè)波峰(P1)，約23 ms左右出現(xiàn)第一個(gè)波谷(N1)。oVEMP試驗(yàn)的典型波形約10 ms左右出現(xiàn)第一個(gè)波谷(N1)，約15 ms左右出現(xiàn)第一個(gè)波峰(P1)。記錄P1至N1的垂直距離(振幅)，計(jì)算振幅不對(duì)稱比(asymmetric ratio，AR)=(|右側(cè)振幅-左側(cè)振幅| / |右側(cè)振幅+左側(cè)振幅|)×100%。當(dāng)AR>34%[8]，或者連續(xù)三次刺激未出現(xiàn)可重復(fù)波形，視為異常。

1.3治療及療效判定 所有患者均給予糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管及降低血液黏稠度等藥物綜合治療。治療3周后復(fù)測(cè)純音聽閾評(píng)價(jià)療效，療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突發(fā)性聾療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1前庭功能檢查結(jié)果 各組前庭功能相關(guān)檢查結(jié)果異常率見表1、2，突聾伴眩暈組：92.11%(35/38)的患者伴有前庭功能異常，vHIT結(jié)果中后半規(guī)管異常率最高，且明顯高于上半規(guī)管(χ2=7.930，P=0.005)，cVEMP試驗(yàn)與oVEMP試驗(yàn)異常率無(wú)明顯差異(χ2=0.226，P=0.634)。突聾不伴眩暈組：44.44%(16/36)的患者前庭功能異常，vHIT結(jié)果顯示三個(gè)半規(guī)管異常率無(wú)明顯差異(χ2=1.419，P=0.492)，cVEMP與oVEMP異常率無(wú)明顯差異(χ2=0.296，P=0.586)。正常對(duì)照組：35%(7/20)的患者前庭功能異常，vHIT結(jié)果顯示三個(gè)半規(guī)管異常率無(wú)明顯差異(χ2=2.353，P=0.308)，cVEMP與oVEMP異常率無(wú)明顯差異(χ2=2.057，P=0.151)。突聾伴眩暈組患者的前庭功能異常率高于突聾不伴眩暈組及正常對(duì)照組(χ2=19.604，P<0.001；χ2=21.391，P<0.001)。

表1 三組vHIT、cVEMP、oVEMP檢查異常率比較(例，%)

表2 三組各半規(guī)管vHIT增益值和掃視波出現(xiàn)率

vHIT檢查結(jié)果：①水平半規(guī)管異常率：突聾伴眩暈組異常率高于正常對(duì)照組(χ2=6.106，P=0.013)，不伴眩暈組與正常對(duì)照組無(wú)差異(χ2=2.191，P=0.139)；增益值的比較：突聾伴眩暈組明顯低于不伴眩暈組及正常對(duì)照組(t=-3.206，P=0.002；t=-5.094，P<0.001)。掃視波出現(xiàn)率比較：伴眩暈組明顯高于不伴眩暈組及正常對(duì)照組(χ2=5.121，P=0.024；χ2=4.580，P=0.032)。②上半規(guī)管異常率三組間無(wú)明顯差異(χ2=1.158，P=0.561)；伴眩暈組的增益值與不伴眩暈組及正常對(duì)照組無(wú)差異(t=0.065，P=0.948；t=0.663，P=0.510)；掃視波的出現(xiàn)率三組間也無(wú)明顯差異(χ2=4.567，P=0.102)。③后半規(guī)管異常率的比較：伴眩暈組高于不伴眩暈組及正常對(duì)照組(χ2=7.024，P=0.008；χ2=6.644，P=0.010)，不伴眩暈組也高于正常對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.180，P=0.671)；伴眩暈組的增益值均低于不伴眩暈組及正常對(duì)照組(t=-3.195，P=0.002；t=-2.236，P=0.029)。伴眩暈組掃視波出現(xiàn)的概率最高，但是與不伴眩暈組差異不明顯(χ2=3.269，P=0.071)。

cVEMP結(jié)果：伴眩暈組異常率均高于不伴眩暈組及正常對(duì)照組(χ2=10.716，P=0.001；χ2=19.578，P<0.001)，不伴眩暈組也高于正常對(duì)照組(χ2=4.226，P=0.040)。oVEMP結(jié)果：伴眩暈組異常率高于不伴眩暈組及正常對(duì)照組(χ2=11.142，P=0.001；χ2=8.649，P=0.003)，而不伴眩暈組與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異(χ2=0.038，P=0.846)。

2.2伴眩暈組和不伴眩暈組療效比較 由表3可見，突聾伴眩暈組與不伴眩暈組患者的治療有效率差異不明顯(χ2=3.701，P=0.054。根據(jù)前庭功能檢查是否異常，將全部突聾患者分為前庭功能異常組與正常組，前庭功能異常組患者有效率低于前庭功能正常組(χ2=5.568，P=0.018)(表4)。

表3 伴眩暈與不伴眩暈突聾患者的療效比較(例)

表4 前庭功能異常與正常突聾患者的療效比較(例)

3 討論

突聾患者出現(xiàn)眩暈癥狀，提示病變已經(jīng)累及前庭器官，相較于不伴眩暈的突聾患者，其內(nèi)耳損傷范圍可能更廣。本研究中突聾伴眩暈組患者的聽力損失程度明顯重于不伴眩暈組，與先前的研究結(jié)果[9]相符，提示伴眩暈的突聾患者耳蝸損傷更嚴(yán)重。

既往對(duì)于半規(guī)管功能的評(píng)估方法主要為冷熱試驗(yàn)，但其僅能測(cè)評(píng)水平半規(guī)管的超低頻功能[10]，對(duì)于整個(gè)半規(guī)管的功能檢測(cè)尚有一定的局限性。vHIT可以進(jìn)一步對(duì)三對(duì)半規(guī)管的損傷進(jìn)行定量及定位分析。與前庭神經(jīng)炎容易引起水平半規(guī)管和上半規(guī)管損傷[11]不同的是，本研究中伴眩暈的突聾患者以后半規(guī)管功能損傷最常見，Pogson等[12]研究中約74%的眩暈伴聽力損失的患者為后半規(guī)管功能異常，考慮可能與前庭終末器官的血管分布有關(guān)。內(nèi)耳唯一的血供來(lái)自由基底動(dòng)脈或者小腦前下動(dòng)脈分出的迷路動(dòng)脈[13]，迷路動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)耳后，分為前庭前動(dòng)脈和耳蝸總動(dòng)脈，其中前庭前動(dòng)脈主要供應(yīng)上半規(guī)管壺腹、水平半規(guī)管壺腹、橢圓囊及小部分球囊血供；而耳蝸總動(dòng)脈進(jìn)一步分為耳蝸動(dòng)脈和前庭耳蝸動(dòng)脈，分別供應(yīng)耳蝸血供和后半規(guī)管壺腹、大部分球囊血供，因此可能后半規(guī)管血供與耳蝸血供關(guān)系更加密切。

目前研究公認(rèn)突聾的病因主要為病毒感染和內(nèi)耳供血障礙學(xué)說，兩者相互作用，難以分清。不伴眩暈的突聾損傷范圍相對(duì)局限，考慮病因可能與病毒感染有關(guān)；但是伴眩暈突聾者，尤其是后半規(guī)管損傷為主者，更表明迷路動(dòng)脈或者其分支的梗死為突聾的主要原因[12,14]。Fujimoto等[15]認(rèn)為突聾發(fā)病時(shí)臨近耳蝸的前庭終器更容易被累及，并向遠(yuǎn)離耳蝸的前庭器官延伸，且聽力損失越重，前庭病變范圍可能越廣。

VEMP包括反映球囊及前庭下神經(jīng)功能狀態(tài)的頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)和反映橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)的眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)[16]。本研究中突聾伴眩暈組患者的cVEMP 及oVEMP結(jié)果異常率均明顯高于不伴眩暈組和正常對(duì)照組，但是組內(nèi)比較cVEMP 及oVEMP結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮伴眩暈患者球囊與橢圓囊損傷概率相同，與先前研究相一致[14]。

有研究認(rèn)為出現(xiàn)眩暈癥狀是突聾預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素[17，18]，但是Cho等認(rèn)為眩暈對(duì)突聾患者發(fā)病時(shí)的聽力損失程度有顯著影響，而對(duì)突聾的臨床預(yù)后影響并不大[19，20]。從文中結(jié)果看，突聾患者無(wú)論有無(wú)眩暈癥狀，前庭功能異?；颊吲R床療效低于前庭功能正?；颊?，前庭功能損傷對(duì)突聾患者的聽力預(yù)后是有一定影響的，與既往研究結(jié)果一致[18,21,22]。另外，不伴眩暈組及正常對(duì)照中也有一定比例的前庭功能異常者，即無(wú)眩暈癥狀者前庭器官可能潛在一定損傷，因?yàn)閾p傷程度較輕、范圍較小，所以無(wú)癥狀。

綜上所述，突聾伴眩暈患者的內(nèi)耳損傷程度更重、范圍更廣，通過評(píng)估前庭功能來(lái)預(yù)測(cè)突聾患者的療效比單純根據(jù)是否伴有眩暈癥狀更有意義。利用vHIT評(píng)估半規(guī)管功能，VEMP評(píng)估耳石器功能，綜合分析聽力及前庭終末器官功能可以更全面地了解突聾患者的內(nèi)耳損傷情況及預(yù)后，并對(duì)研究其發(fā)病機(jī)制有一定的幫助。