腹部高頻彩色多普勒超聲檢查對小兒結(jié)腸息肉的診斷價值

花立春，唐穎，陳俊，朱善良，金玉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京210008)

結(jié)腸息肉是小兒較常見的消化系統(tǒng)疾病，屬于腸道黏膜上皮的一種增生性病變[1，2]。結(jié)腸息肉的病理類型較多，幼年特發(fā)性結(jié)腸息肉(簡稱幼年性息肉)最為常見，占所有類型的90%以上。近年研究發(fā)現(xiàn)，幼年性息肉存在惡變潛質(zhì)[3,4]。腹部高頻彩色多普勒超聲檢查具有操作簡便、無放射性、可重復(fù)性高等優(yōu)點，廣泛用于小兒腹部疾病診斷，但其對小兒結(jié)腸息肉的診斷報道較少。本研究探討腹部高頻彩色多普勒超聲檢查對小兒結(jié)腸息肉的診斷價值?，F(xiàn)分析結(jié)果并報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2010年1月～2017年3月我院收治的結(jié)腸息肉患兒83例，男57例、女26例，年齡9個月～11歲9個月[(4.83±2.90)歲]。因便血就診54例，其中合并腹痛25例；因單純腹痛就診23例，多為下腹部疼痛；因其他腹部癥狀或超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)6例。2例黑斑息肉患兒均存在不同程度皮膚和黏膜色素沉著斑。經(jīng)手術(shù)切除組織(54例)或結(jié)腸鏡活檢組織(29例)病理檢查明確診斷，其中單發(fā)息肉79例，息肉位于升結(jié)腸6例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸16例、乙狀結(jié)腸42例、直腸12例；多發(fā)息肉(≥2個)4例共13個，息肉位于直腸、乙狀結(jié)腸6個，降結(jié)腸5個，升結(jié)腸2個。息肉最大4.5 cm×1.5 cm×3.5 cm，最小0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm。病理診斷為幼年性息肉81例，肉眼可見息肉表面黏膜有糜爛，部分形成淺潰瘍，伴肉芽組織增生；病理表現(xiàn)為不典型增生改變，腺體上皮排列整齊，腺腔多呈囊性擴張，腔內(nèi)充滿黏液或其他混合物質(zhì)。2例為黑斑息肉，病理表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)有平滑肌肌束，呈樹枝狀分布，腺體分泌亢進(jìn)，腺體增生。

1.2 腹部高頻彩色多普勒超聲檢查 患兒入院后均進(jìn)行腹部高頻彩色多普勒超聲檢查。

1.2.1 檢查方法 采用Philips HD11及Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)高頻探頭L12-5及C8-5，探頭頻率5～11 MHz?？摁[劇烈患兒口服水合氯醛鎮(zhèn)靜(1 mL/kg，最大劑量不超過20 mL)?；純簷z查前用開塞露通便做好腸道準(zhǔn)備，排空后腸腔萎癟，無或有少許氣體及液體，達(dá)到可清晰顯示腸黏膜及腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的檢查要求。檢查時患兒取平臥位，腹部可適當(dāng)施加壓力，使圖像顯示更加清晰，沿腸腔走行對直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸進(jìn)行橫切面、縱切面多方位掃查。肥胖或腸道氣體干擾明顯患兒，常規(guī)探查不滿意時，可結(jié)合凸陣探頭。發(fā)現(xiàn)息肉后，仔細(xì)觀察其部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流及蒂部等情況，并完整存儲超聲圖像。

1.2.2 檢查結(jié)果及超聲圖像特點 83例患兒中，腹部高頻彩色多普勒超聲檢查正確診斷74例(89.16%)，其中診斷幼年性息肉72例、黑斑息肉2例。腹部高頻彩色多普勒超聲檢查誤診3例(3.61%)，2例誤診為淋巴結(jié)，1例誤診為淋巴瘤，均合并腸套疊;漏診6例(7.23%)，其中2例合并腸套疊僅診斷出腸套疊、4例提示正常，漏診病例息肉位于升結(jié)腸2例、乙狀結(jié)腸3例、直腸1例。

腹部高頻彩色多普勒超聲圖像特點：72例幼年性息肉超聲表現(xiàn)為腸腔內(nèi)部一略低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)可不規(guī)則。其中，65例結(jié)節(jié)內(nèi)可見數(shù)量不等的細(xì)小囊腔，以及由腸壁向結(jié)節(jié)內(nèi)部延伸的長柱狀蒂部血流信號，進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部后血流呈樹枝狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富，呈典型“蒲公英”血流征；7例低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)囊腔不明顯，但仍可見明顯長蒂及結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的分支狀血流，呈現(xiàn)“蒲公英”血流征特點。2例黑斑息肉患兒超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)的稍高或等回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見輻射狀低回聲，息肉內(nèi)未見小囊泡樣結(jié)構(gòu)，可見蒂連接于腸腔，結(jié)節(jié)內(nèi)部及蒂部血流稍豐富。因黑斑息肉體積相對較大，蒂較短，蒂內(nèi)血流及息肉內(nèi)部血流較難在同一縱切面同時顯示，與幼年性息肉縱切面所表現(xiàn)的典型“蒲公英”血流征有明顯區(qū)別。74例結(jié)腸息肉患兒合并腸套疊21例。合并腸套疊患兒超聲除可探及腸套疊典型的“同心圓”征象外，還可在“套管”的套入部內(nèi)見到上述結(jié)節(jié)。

2 討論

直腸指診、結(jié)腸鏡或X線氣鋇灌腸等為結(jié)腸息肉常用的檢查方法[5，6]。直腸指診只適用于近肛周位置的結(jié)腸息肉。結(jié)腸鏡檢查是目前診斷結(jié)腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于侵入性有創(chuàng)檢查[7]，小兒耐受性較差，有引起腸壁出血，甚至腸壁穿孔的風(fēng)險。X線氣鋇灌腸雖可完整觀察結(jié)腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但相對耗時，且有輻射損傷。近年來超聲檢查廣泛用于結(jié)腸息肉診斷[8,9]，其中二維超聲可較好地顯示腸壁結(jié)構(gòu)及腸腔，對觀察結(jié)腸息肉的形狀、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征具有一定優(yōu)勢，回聲也能很好地區(qū)分腸外組織結(jié)構(gòu)；彩色多普勒超聲可較好地顯示結(jié)腸息肉的血流灌注情況[10]。本組腹部高頻彩色多普勒超聲診斷幼年性結(jié)腸息肉74例，其中65例超聲表現(xiàn)為外形呈類圓形或不規(guī)則形、邊界清晰的中等偏低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見多發(fā)細(xì)小囊腔，其病理基礎(chǔ)是息肉腺體及間質(zhì)充血水腫，內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松，部分腺體囊狀擴張；7例患兒息肉結(jié)節(jié)較小，直徑小于1 cm，內(nèi)部囊泡較小或不明顯，超聲僅表現(xiàn)為一不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)；2例黑斑息肉患兒表現(xiàn)為腸腔內(nèi)偏高或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見輻射狀低回聲，未見明顯小囊泡樣結(jié)構(gòu)，病理基礎(chǔ)是息肉內(nèi)有較多分支狀分布的平滑肌肌束。對于因息肉繼發(fā)的腸套疊，腹部高頻彩色多普勒超聲檢查除可探及腸套疊的“同心圓”征象外，還可在“套管”的套入部內(nèi)見到息肉結(jié)節(jié)。幼年性息肉和黑斑息肉均可見起于一側(cè)腸壁的蒂結(jié)構(gòu)，前者蒂部較長，后者蒂部較短，息肉結(jié)節(jié)相對較大，蒂有時不易顯示。兩種息肉蒂表面覆蓋正常腸黏膜，使息肉結(jié)節(jié)連接于腸壁。幼年性息肉有腸壁向息肉內(nèi)部延伸的長柱狀蒂部血流信號，進(jìn)入息肉內(nèi)部后分支呈樹枝狀，血流豐富，呈現(xiàn)“蒲公英”樣血流表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是息肉蒂中心纖維結(jié)締組織內(nèi)有擴張的小動靜脈以及毛細(xì)血管[11]。黑斑息肉結(jié)節(jié)內(nèi)血供不及幼年性息肉豐富，且其蒂短，難以在同一切面同時顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部與蒂部血流狀況。典型的血流表現(xiàn)是兩種類型息肉結(jié)節(jié)以及腸內(nèi)容物和息肉鑒別的重要指征。

本組患兒腹部高頻彩色多普勒超聲檢查診斷正確率為89.16%，分析超聲圖像及檢查時情況，考慮漏診或誤診的原因可能有以下幾個方面：①本組漏診6例患兒中4例超聲檢查提示正常，考慮系結(jié)腸息肉位于乙狀結(jié)腸、直腸或兩者交界處，因位置深在，聲束穿透受限，易受腸氣干擾，加之部分患兒體脂厚等，圖像顯示不清晰，血流不易引出。②本組2例合并腸套疊患兒，因腸套疊超聲征象典型易辨認(rèn)，患兒多以急性腹痛就診，發(fā)現(xiàn)腸套疊后未考慮可能存在的誘發(fā)因素，亦未仔細(xì)掃查套管內(nèi)部情況，忽略了腸腔內(nèi)的細(xì)節(jié)，尤其對3～5歲息肉高發(fā)年齡患兒，如反復(fù)發(fā)生腸套疊，需高度警惕繼發(fā)性腸套疊可能，積極尋找誘發(fā)病因，如結(jié)腸息肉、淋巴瘤、腸管畸形等。③對臨床病史的忽視。小兒結(jié)腸息肉最常見的癥狀是反復(fù)便血，常由息肉感染和潰瘍引起，息肉位置較低，血便多為鮮紅色，與大便不相混合；息肉位于結(jié)腸近端時，血便呈暗紅色，與大便相混，且便血多為無痛性。黑斑息肉患兒多有皮膚黏膜表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為面部、口唇周圍和頰黏膜等部位色素沉著[12]。④本組誤診病例中有1例誤診為淋巴瘤，淋巴瘤累及腸壁的二維超聲表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚[13]，呈低回聲，層次消失，管腔變窄，部分增厚呈一包塊向腸間隙突出，回盲部受累較常見，可單發(fā)，也可多發(fā)，多普勒血流成像示腫塊內(nèi)血流信號豐富[14]，幼年性息肉超聲亦表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，不同的是息肉結(jié)節(jié)位于腸腔內(nèi)，有蒂，血流信號呈特征性“蒲公英”征。⑤2例息肉誤判為淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于腸腔外，呈橢圓形，內(nèi)部可見皮髓質(zhì)的分界，無蒂。通過周圍腸系膜回聲強弱可區(qū)分腸腔內(nèi)部及外側(cè)，不伴有炎癥的淋巴結(jié)內(nèi)血供沒有幼年性息肉豐富，僅可見短棒狀血流信號[15]。除此之外，患兒腸道準(zhǔn)備不充分、腸內(nèi)容物淤積、家長不接受生理鹽水灌腸進(jìn)一步掃查等因素也會導(dǎo)致腹部高頻彩色多普勒超聲掃查中對結(jié)腸息肉的漏診、誤診。小兒腹部超聲檢查前患兒應(yīng)多次排便或開塞露通便后于腸腔清潔狀態(tài)下掃查，對于肥胖患兒或乙狀結(jié)腸和直腸位置較深常規(guī)探查不滿意時，可結(jié)合3.5～5 MHz低頻凸陣探頭，必要時可采用生理鹽水灌腸，應(yīng)用一次性針管從肛門注入生理鹽水50～200 mL[16]，充盈腸腔，使病灶部位在液體聲像襯托下顯示清楚。對于末段直腸，可將探頭置于肛門部，采用矢狀面、冠狀面掃查，發(fā)現(xiàn)息肉后，需仔細(xì)觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)、與周圍組織關(guān)系，并進(jìn)行彩色血流多普勒超聲檢查，觀察病灶血供情況，結(jié)合圖像特點作出診斷。

綜上所述，腹部高頻彩色多普勒超聲檢查對小兒結(jié)腸息肉有較高的檢出率，但存在部分漏診、誤診情況。