兩種手術(shù)方式治療小兒闌尾炎的早期創(chuàng)傷反應(yīng)及臨床療效比較

梁 宏，向 慧

(成都兒童?？漆t(yī)院，四川 成都 610015)

急性闌尾炎是小兒普外常見急腹癥之一，發(fā)病率隨著年齡增長而增加，多發(fā)于6～12歲兒童，約占總發(fā)病率的90%。其具有發(fā)病急、癥狀不典型及診斷困難的特點(diǎn)，臨床上易延誤診斷，漏診、誤診也時(shí)常發(fā)生。急性闌尾炎確診后，闌尾切除術(shù)是該病的主要治療方法[1]。自1889年McBurney開創(chuàng)開腹闌尾切除術(shù)經(jīng)典手術(shù)方式(open appendectomy，OA)、1983年Semm完成第1例腔鏡下闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)[2]以來，兩種手術(shù)方式在兒童闌尾炎中的選擇爭議一直存在[3～7]。本文對(duì)比研究兩種手術(shù)方式在兒童闌尾炎術(shù)后的早期創(chuàng)傷反應(yīng)及臨床療效，為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年12月在成都兒童專科醫(yī)院手術(shù)治療的230例≤14歲小兒闌尾炎患兒，均確診為急性闌尾炎并行單純闌尾切除術(shù)，排除：①合并全身凝血功能異常及其它系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥的病例；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，如腹股溝疝、腸套疊等；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；④曾行其他腹部手術(shù)；⑤術(shù)后6個(gè)月未接受隨訪患兒；⑥病例數(shù)據(jù)不滿足研究的。按照手術(shù)方法不同分為觀察組(LA組)116例和對(duì)照組(OA組)114例，兩組患兒基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試患者均簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組患兒基本情況比較

1.2 方法①OA組患兒行開腹手術(shù)：取右側(cè)骸前上棘與肪連線中外1/3處麥?zhǔn)锨锌陂L3～7 cm或旁正中探查切口長6～15 cm，找到并游離闌尾系膜，處理闌尾動(dòng)脈、雙重結(jié)扎闌尾根部，留闌尾近端約切斷闌尾，絡(luò)合碘處理闌尾殘端，號(hào)線荷包縫合闌尾殘端。具體見第5版《外科學(xué)》[8]闌尾切除術(shù)。②LA組行三孔腹腔鏡闌尾切除：3個(gè)5 mm Trocar分別放置在臍窩、臍與恥骨聯(lián)合之間連線的中點(diǎn)、右中腹或左下腹。先用腹腔鏡探查整個(gè)腹腔，在腹腔鏡直視下，臍平面與右鎖骨中線交點(diǎn)處置入為主操作孔，于恥骨上3 cm處置入為副操作孔。體位采取頭低腳高向左傾斜位。腹腔鏡常規(guī)探查整個(gè)腹腔，沿結(jié)腸帶找到闌尾，副操作孔置入無齒抓鉗提起闌尾尖端系膜，以超聲刀自尖端分離切斷闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈至基底部，提起闌尾在闌尾根部行7號(hào)可吸收套扎線或鈦夾(生物夾)在距闌尾根部0.5 cm內(nèi)雙重結(jié)扎、切斷闌尾，殘端超電刀燒灼不做包埋，闌尾用標(biāo)本袋取出。具體見朱慧華等[9]三孔法小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)前后24小時(shí)內(nèi)血清白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等創(chuàng)傷反應(yīng)的炎性指標(biāo)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括術(shù)后切口感染、腸梗阻、腸粘連、腹腔積液等。②家屬滿意度：參考林文紅等研制的患者滿意度量表對(duì)兩組家屬滿意程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)服務(wù)(4個(gè)條目)、等待時(shí)間(5個(gè)條目)、知情選擇(3個(gè)條目)、費(fèi)用(3個(gè)條目)、治療效果(2個(gè)條目)，各條目評(píng)分 0～5分，滿分 100分。<60分為不滿意，60～80分基本滿意，80～90分為滿意，90～100分為非常滿意。滿意度=基本滿意+滿意+非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒早期創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)前兩組患兒IL-6、WBC計(jì)數(shù)和CRP基礎(chǔ)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，OA組的CRP和IL-6在術(shù)后24 h較術(shù)前升高，且明顯高于LA組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒炎性指標(biāo)比較

2.2 兩組治療效果比較LA組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較OA組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組治療結(jié)果比較

2.3 兩組患兒家屬滿意度比較LA組和OA組家屬滿意度分別為94.8%和97.4%，兩組患兒家屬滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度比較 [n(%)]

3 討論

小兒急性闌尾炎臨床診斷困難，具有發(fā)病急，進(jìn)展快，癥狀不典型的特點(diǎn)[10，11]。小兒闌尾與成人不同，具有特殊的解剖特點(diǎn)：闌尾管壁薄，肌層少，管腔纖細(xì)，闌尾動(dòng)脈細(xì)小，當(dāng)發(fā)生糞石嵌頓，導(dǎo)致闌尾腔梗阻時(shí)，炎癥易從粘膜層擴(kuò)散到漿膜層，加之血運(yùn)障礙，早期即可出現(xiàn)穿孔；大網(wǎng)膜發(fā)育尚不完全，較為短小，不能完全覆蓋闌尾，其局限炎癥的作用差，尤其是闌尾穿孔后，感染擴(kuò)散入腹腔，往往腹膜炎較重，毒素吸收導(dǎo)致的全身中毒癥狀明顯，甚至發(fā)生感染性休克，危及生命。治療闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式OA適用于各種類型的闌尾炎治療。近幾十年，隨著微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，LA為廣大的臨床醫(yī)師及患兒提供了更多的術(shù)式選擇，腹腔鏡與開腹手術(shù)的優(yōu)劣爭議亦同時(shí)產(chǎn)生[11]。腹腔鏡在小兒闌尾炎診療中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、疤痕不明顯及檢查手術(shù)可以同時(shí)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)在于費(fèi)用稍高，闌尾周圍膿腫形成、腹膜后闌尾炎、闌尾基底部穿孔及壞疽均為其禁忌證。

本研究中OA組較LA組IL-6和CRP術(shù)后較術(shù)前明顯升高，顯示OA創(chuàng)傷程度較高。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[12]，但有文獻(xiàn)[13]報(bào)道LA組與OA組IL-6和CRP術(shù)后較術(shù)前降低，但LA組下降值明顯快于OA組。分析結(jié)果差異的原因可能與各研究納入研究對(duì)象闌尾炎病理種類的差異相關(guān)。在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，組織損傷物、致炎物質(zhì)可進(jìn)入血液中，通過相應(yīng)的細(xì)胞因子介導(dǎo)，進(jìn)而造成IL-6、CRP 濃度上升[14]。闌尾炎病理種類中壞疸性、蜂窩織性和闌尾穿孔患兒的IL-6、CRP水平均明顯高于急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎急性發(fā)作患兒[15]。后者術(shù)前IL-6和CRP升高不明顯，術(shù)后早期因?yàn)槭中g(shù)組織創(chuàng)傷等炎癥指標(biāo)反而較術(shù)前值升高[12]，而如小兒闌尾周圍膿腫等術(shù)前IL-6和CRP升高非常明顯，而手術(shù)去除炎癥病因后則炎癥指標(biāo)呈現(xiàn)術(shù)后較術(shù)前下降趨勢(shì)[13]。本次研究并未對(duì)患兒闌尾炎進(jìn)行分層分類，在以后的研究中，會(huì)以不同闌尾炎病理種類作為分類，進(jìn)一步研究不同術(shù)式對(duì)治療小兒闌尾炎切除術(shù)后的早期創(chuàng)傷反應(yīng)及治療效果的影響，為個(gè)體化制定手術(shù)方案提供有用參考價(jià)值。

綜上所述，LA治療在創(chuàng)傷反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間及出血量具有一定優(yōu)勢(shì)，是兒科值得臨床推廣的安全、有效手術(shù)方式。