精準(zhǔn)護理干預(yù)應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備的效果評價*

張慧卿,黃 燕,曹字芳,馬 娟

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院消化科,上海 201907

結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)腸疾病的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，在結(jié)腸癌篩查中起重要作用[1]，結(jié)腸鏡檢查診斷的準(zhǔn)確性和安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。較差的腸道準(zhǔn)備，不僅會降低結(jié)腸鏡檢查中息肉腺瘤的檢出率和盲腸插管的成功率，還會延長醫(yī)務(wù)人員操作時間，加重患者痛苦，縮短患者再次腸鏡的間隔時間及增加患者醫(yī)療費用[2-4]。隨著腸道清潔劑的商品化和腸道準(zhǔn)備方法的逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，仍有約30%的患者腸道準(zhǔn)備不充分[5]。有研究指出，護理干預(yù)在住院患者結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔的過程中起重要作用。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)入“精準(zhǔn)”時代，護理工作也面臨著更多的挑戰(zhàn)與革新，要求護理人員準(zhǔn)確定位患者差異,預(yù)測患者護理需求的區(qū)別和側(cè)重點，滿足患者個性化護理評估的需求[6]。國內(nèi)研究也表明，精準(zhǔn)化護理在實際臨床應(yīng)用中有著良好的效果[7-9]。本研究將精準(zhǔn)護理應(yīng)用于住院腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備過程中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2019年4月在本科住院行結(jié)腸鏡檢查的64例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲住院患者；(2)無認(rèn)知障礙及語言溝通障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸道梗阻、狹窄者；(2)結(jié)直腸手術(shù)史者；(3)嚴(yán)重的心力衰竭、高血壓、急性心血管疾病及肝腎功能不全者。對照組中，男23例，女9例；年齡(62.8±6.8)歲。試驗組中，男24例，女8例；年齡(63.7±8.8)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 腸道準(zhǔn)備服藥方法：依據(jù)《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[10]，所有患者均使用分次口服瀉藥的腸道準(zhǔn)備方案。結(jié)腸鏡檢查前24 h進(jìn)食低纖維飲食，在腸道檢查前1天晚上服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散750 mL，30 min內(nèi)服完，在腸道檢查當(dāng)天早上或檢查前4～6 h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2 250 mL，30 min內(nèi)服用，2 h內(nèi)服完。

對照組按照腸道準(zhǔn)備常規(guī)護理，檢查前護士對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識宣教，包括飲食、口服瀉藥方法、注意事項、檢查過程、檢查目的，并向患者發(fā)放宣教卡片，服瀉藥期間，觀察患者有無不良反應(yīng)和大便性狀，及時向醫(yī)生反饋。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護理?？剖页闪⒕珳?zhǔn)護理實驗小組，由內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師、護士長、護理骨干共同討論，對腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，共同制訂精準(zhǔn)護理流程，由護士長對科室成員進(jìn)行講解、培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后對成員進(jìn)行相關(guān)知識考核，確保精準(zhǔn)護理流程正確實施。

1.3精準(zhǔn)護理評估 護理人員結(jié)合患者病史、年齡、身體條件、腸道準(zhǔn)備易感因素等按照精準(zhǔn)評估表進(jìn)行綜合評估，評估內(nèi)容包含：患者基本資料、腹部手術(shù)史、便秘史、糖尿病史、家屬陪護、情緒、是否首次腸鏡、入院前1天飲食情況、曾服藥情況、依從性情況。根據(jù)評估結(jié)果，有針對性進(jìn)行精準(zhǔn)宣教，實施精準(zhǔn)護理。

1.4精準(zhǔn)護理的量化時間點 精準(zhǔn)護理干預(yù)，筆者對實施精準(zhǔn)護理干預(yù)的時間節(jié)點進(jìn)行具體化，分為10個時間節(jié)點：(1)醫(yī)囑開出時；(2)舒泰清發(fā)放時；(3)晚上17點進(jìn)餐前；(4)第1次服藥前15 min至開始服藥期間；(5)服藥后30 min；(6)服藥后1～2 h；(7)交接班時；(8)第2次服藥時；(9)檢查前1 h；(10)腸鏡檢查后。根據(jù)不同時間點完成患者從入院到腸鏡檢查結(jié)束一系列針對性的精準(zhǔn)護理措施，指導(dǎo)護士更加清晰、高效地實施護理措施，做到全程參與，有效管理。

1.5對影響腸道清潔度的保護因素進(jìn)行精準(zhǔn)護理 參考相關(guān)文獻(xiàn)，將術(shù)前24 h低纖維素飲食、術(shù)前用藥指導(dǎo)、患者依從性好、末次解清水便作為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量好的保護因素[11]。(1)術(shù)前24 h低纖維素飲食指導(dǎo)：患者入院時即做好飲食指導(dǎo)，解釋飲食的重要性，例舉可進(jìn)食食物種類，根據(jù)進(jìn)餐時間節(jié)點，提醒并觀察患者自帶飲食種類，對年老、記憶力差的患者進(jìn)行家屬的宣教。(2)用藥指導(dǎo)：舒泰清發(fā)放時，進(jìn)行藥物沖泡方法、服藥時間、藥物不良反應(yīng)的知識宣教，發(fā)放特制量杯及服藥圖示卡，組織觀看視頻演示，在開始服藥，對文化程度低、記憶力差的患者進(jìn)行再次藥物知識宣教，在服藥后30 min及第2次服藥時，觀察患者的服藥情況和耐受性，及時反饋醫(yī)生。(3)依從性差患者的精準(zhǔn)護理：進(jìn)行腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識宣教，耐心解答患者的疑慮；與患者共同制訂有效腸道準(zhǔn)備方案，增強患者的參與感；按時間點巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的問題及需求，給予及時處理；尋求患者親屬的支持。(4)大便性狀精準(zhǔn)評估：末次大便性狀是反映腸道準(zhǔn)備是否合格的重要依據(jù)，護理人員在護理過程中，及時觀察排便情況，在第1次服藥后2 h、第二次服藥前、第2次服藥后2 h進(jìn)行大便性狀分析評估，對末次大便進(jìn)行記錄評分，并及時向醫(yī)生進(jìn)行通報。

1.6以評估結(jié)果為基礎(chǔ)、以人為本的個體化精準(zhǔn)護理 (1)對有便秘史患者，監(jiān)測大便次數(shù)與大便性狀改變，及時反饋并調(diào)整方案；對有糖尿病史患者，及時停用降糖藥物，監(jiān)測血糖變化，預(yù)防低血糖發(fā)生，與內(nèi)鏡中心溝通減少等候時間；在家服用抑制腸道蠕動藥物，與主治醫(yī)師溝通調(diào)整用藥，監(jiān)測大便情況，適當(dāng)延遲檢查時間。(2)對緊張、焦慮的患者，傾聽患者的主訴，進(jìn)行心理護理，指導(dǎo)其放松；對年老、體弱者進(jìn)行宣教時，語速放慢，宣教時間適當(dāng)延長，次數(shù)增加，并在患者服藥時進(jìn)行提醒及備好溫開水，夜間如廁進(jìn)行協(xié)助；觀察患者的耐受性，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩、慢走運動。

1.7研究工具

1.7.1渥太華腸道準(zhǔn)備評價量表(OBPS) 該量表用于對患者腸道清潔度進(jìn)行評價[12]?？偡譃?～14 分，分?jǐn)?shù)越低代表腸道準(zhǔn)備效果越好?？偡?5分為腸道準(zhǔn)備充分；總分≥5分為腸道準(zhǔn)備不充分[13]。

1.7.2腸道準(zhǔn)備情況調(diào)查表 由筆者自行設(shè)計。調(diào)查內(nèi)容包括：患者腸道準(zhǔn)備過程的滿意度，對護士宣教指導(dǎo)的滿意度(滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意)，對護士宣教知識的接受度，護士指導(dǎo)對心理的影響(分為更放松、有些放松、無影響，更放松和有些放松為有影響)，服藥過程中有無發(fā)生不良反應(yīng)，服藥、飲食、運動是否按要求進(jìn)行。對上述內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查記錄。滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.3大便性狀評價表 對患者腸道準(zhǔn)備期間大便性狀進(jìn)行分析評價，共分4個等級：無大便(0分)、較多糞渣(4分)、少量糞渣(6分)、無糞渣(10分)。

1.7.4資料收集方法 患者結(jié)腸鏡檢查后，由內(nèi)鏡中心主治醫(yī)師即刻填寫OBPS，并對腸道清潔度進(jìn)行評分。患者回到病房，由研究人員發(fā)放調(diào)查問卷，對腸道準(zhǔn)備期間情況進(jìn)行調(diào)查、記錄，調(diào)查問卷當(dāng)場回收。

2 結(jié) 果

2.1兩組OBPS評分及腸道準(zhǔn)備充分率比較 試驗組OBPS評分低于對照組，腸道準(zhǔn)備充分率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的OBPS評分、腸道準(zhǔn)備充分率比較

2.2兩組調(diào)查問卷各評價指標(biāo)比較 試驗組在服藥依從性、飲食依從性、宣教知識接受度、腸道準(zhǔn)備過程滿意度、護士宣教指導(dǎo)滿意度方面高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時護士指導(dǎo)干預(yù)對試驗組患者產(chǎn)生更積極的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組調(diào)查問卷各評價指標(biāo)比較[n(%)]

2.3末次大便性狀評分比較 試驗組患者末次大便評分10分者為26例，對照組10分者為20例。

表3 兩組患者滿意度比較(%)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者腸道清潔度、腸道準(zhǔn)備充分率、滿意度、依從性、宣教知識接受度方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。精準(zhǔn)護理干預(yù)在結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備中的效果顯著，與以往研究結(jié)論相一致[7-9]。分析其原因，精準(zhǔn)護理干預(yù)依據(jù)評估結(jié)果針對性對術(shù)前24 h低纖維素飲食、術(shù)前用藥指導(dǎo)、患者依從性、末次解清水便等腸道準(zhǔn)備質(zhì)量好的保護因素[11]進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，使得護理流程更加精準(zhǔn)高效，從而提高腸道準(zhǔn)備清潔度。

本研究結(jié)果顯示，精準(zhǔn)護理干預(yù)降低了腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率。依據(jù)精準(zhǔn)護理流程進(jìn)行護理干預(yù)，使得護理更加有針對性，有計劃，從而減少由于多種個體原因?qū)е碌哪c道準(zhǔn)備不充分的情況。在服藥過程中，由于藥物特性及個體因素，會有患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，精準(zhǔn)護理干預(yù)下，護理人員通過預(yù)估風(fēng)險，針對性預(yù)防指導(dǎo)，遇到問題及時采取相應(yīng)護理措施，有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

有研究表明，患者在接受健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息被理解錯誤[14]。精準(zhǔn)護理干預(yù)，對宣教的時長、形式、語氣進(jìn)行了要求，通過不斷滲透、多時間、多維度的宣教，同時持續(xù)的指導(dǎo)監(jiān)督，強化了宣教效果，使宣教知識更容易被理解、接受。針對性的溝通交流不僅可滿足患者的需求，同時可增強患者的主觀能動性，促進(jìn)護理人員與患者保持良好關(guān)系，提高患者滿意度。筆者也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在腸鏡檢查前比較緊張，而負(fù)面情緒也會導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分及腸鏡時間延長，精準(zhǔn)護理方案中加入了針對個體不同階段的心理護理，可在患者腸道準(zhǔn)備過程中產(chǎn)生積極影響，使患者在整個腸道準(zhǔn)備過程中感到放松。

精準(zhǔn)護理干預(yù)中對干預(yù)時間進(jìn)行了量化，有助于護士更有節(jié)點、有步驟地進(jìn)行計劃實施，減少了盲目工作造成的時間和人力成本。

在精準(zhǔn)護理評估與干預(yù)中，護理人員應(yīng)增加與患者的溝通，減輕患者緊張、焦慮情緒，提高其依從性，從而達(dá)到提高其腸道準(zhǔn)備合格率的目標(biāo)。精準(zhǔn)護理干預(yù)也有助于護理人員學(xué)習(xí)精準(zhǔn)護理的專業(yè)知識和技能，更好地為患者提供個性化、精確化護理服務(wù)，促進(jìn)良好溝通方式的形成，提升護理質(zhì)量，最終提高診斷治療的準(zhǔn)確性、安全性，減輕患者痛苦，減少患者醫(yī)療費用，為精準(zhǔn)護理模式探索提供更多參考。

本研究樣本例數(shù)較少，不能精確反映相關(guān)指標(biāo)，本科患者腸道準(zhǔn)備充分率仍不高，是未來努力改善的重點。