ALT水平正常的HBeAg陽性慢性HBV感染者肝組織病理學特點研究*

劉 娜，張瑞芹，李春霞，東 冰，周路路，張 楠，徐光華，武 瓊

1.延安大學附屬醫(yī)院感染病科，陜西延安 716000；2.陜西省榆林市第二醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西榆林 719000

乙型肝炎病毒(HBV)感染仍是世界范圍內(nèi)嚴重影響人類健康問題的疾病之一。據(jù)估計，近4億人長期感染HBV[1]。HBV表面抗原(HBsAg)陽性率在1～4歲、>4～14歲和>14～29歲的中國人中，分別為0.32%、0.94%和4.38%[2]。慢性HBV感染是一種潛在的危及生命的肝病，可導(dǎo)致肝硬化(LC)和肝細胞癌(HCC)的發(fā)展[3]。免疫耐受期即慢性HBV感染自然史的第一階段，血清HBsAg和HBV e抗原(HBeAg)陽性，HBV脫氧核糖核酸(HBV DNA)水平高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常，肝組織無明顯異?；蜉p度炎性反應(yīng)壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進展[4]。然而，免疫耐受期階段并不總是良性的。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致肝纖維化程度增加，最終出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥，這也是HCC發(fā)生的背景[5]。故對慢性HBV感染者給予早期組織病理學診斷，精準掌握肝臟炎性反應(yīng)分級及肝纖維化程度，會為下一步治療提供重要依據(jù)。肝活檢仍是迄今診斷肝組織病理學病變程度的“金標準”[6]。本文以185例ALT水平正常的HBeAg陽性慢性HBV感染者作為研究對象,探討肝組織活檢病理學與人口學特征及臨床特征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月至2018年8月延安大學附屬醫(yī)院感染病科有完整病史資料并進行經(jīng)皮肝組織活檢的ALT水平正常的HBeAg陽性慢性HBV感染者185例為研究對象，男99例，女86例；年齡27～64歲，中位年齡32歲；肝組織明顯炎性反應(yīng)者(A2～A3)29例，占15.7%；肝組織明顯纖維化者(F2～F4)32例，占17.3%。納入標準：(1)診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[2]；(2)對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并甲、丙、丁、戊型等其他肝炎病毒感染；(2)由其他病因?qū)е侣愿尾?，如脂肪肝、藥物性肝病、酒精性肝炎、肝癌、遺傳性肝病、血吸蟲性肝病及自身免疫性疾??；(3)既往接受過抗病毒和免疫抑制劑治療。

1.2儀器與試劑 肝功能檢測儀器為德國 SIEMENS ADVIA 2400 全自動生化分析儀，試劑為SIEMENS ADVIA 2400 配套試劑；肝炎血清標志物檢測使用美國雅培公司ARCHITECT?i2000全自動分析儀，試劑為原裝配套試劑盒；2015年9月前HBV DNA 檢測使用美國ABI公司7500型熒光PCR檢測儀，試劑盒由中山大學達安基因有限公司提供；2015年9月后HBV DNA檢測使用美國雅培公司ABBOTT m2000 Real Time 全自動高精度核酸檢測儀，試劑盒由泰普生物科技(中國)有限公司提供；腹部 B 超檢測儀器為日本東芝 Nemio 彩色超聲檢測儀(型號：SSA-550A)；瞬時肝彈性測定由法國 Echosens 公司 502 型肝纖維化掃描儀檢測；肝組織活檢采用美國BARD公司生產(chǎn)的MAGNUM活組織穿刺槍，16G穿刺活檢針。

1.3方法

1.3.1病理學診斷 常規(guī)局部麻醉下行肝活檢術(shù)，應(yīng)用1 s經(jīng)皮肝穿刺法，標本采集后立即置塑料標本管內(nèi)冰凍送檢。肝組織置塑料包埋盒中，進行中性甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木素-伊紅染色和網(wǎng)狀纖維染色。肝組織標本的質(zhì)量評價和肝組織病理學診斷由2名有經(jīng)驗的病理學醫(yī)師獨立完成，診斷采用 METAVIR評分系統(tǒng)[7]，肝組織病理學炎性反應(yīng)分級包括A0、A1、A2、A3；纖維化分期包括F0、F1、F2、F3、F4期。病理學分期≥A2和≥F2分別被定義為肝組織學明顯炎性反應(yīng)及纖維化。

1.3.2肝臟彈性測量值(LSM) 基于超聲原理的非植入性醫(yī)療設(shè)備，通過專門的軟件系統(tǒng)控制(軟件開機后可以自動運轉(zhuǎn))，用于快速無痛、無創(chuàng)測量LSM，如果滿足以下條件：(1)≥10次瞬態(tài)彈性成像(TE)成功拍攝；(2)成功率>60%；(3)中間四分位數(shù)比≤30%，則判斷為結(jié)果可靠。TE的結(jié)果以kPa表達。

1.3.3肝功能檢測 采用速率法，血清ALT正常值上限為40 U/L。

1.3.4肝炎標志物檢測 HBV血清標志物檢測包括HBsAg、HBeAg、HBV e抗體(HBeAb)和抗乙HBV核心抗體(HBcAb)，采用化學發(fā)光微粒子免疫分析法檢測。

1.3.5HBV DNA檢測 運用體外核酸擴增(PCR)方法，對HBV感染者血清或血漿中的 HBV 病毒載量進行定量檢測。

2 結(jié) 果

2.1影響患者發(fā)生肝組織明顯炎性反應(yīng)的單因素和多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，高ALT水平、高LSM為患者肝組織存在明顯炎性反應(yīng)的獨立危險因素。見表1、2。

表1 肝組織存在明顯炎性反應(yīng)的單因素分析

表2 肝組織存在明顯炎性反應(yīng)的多因素分析

2.2影響患者發(fā)生肝組織明顯纖維化的單因素和多因素Logistic分析 結(jié)果顯示，有家族史、低HBsAg、高LSM為患者肝組織存在明顯纖維化的獨立危險因素。見表3、4。

表3 肝組織明顯纖維化單因素分析

表4 肝組織明顯纖維化多因素分析

2.3LSM和ALT診斷肝組織明顯炎性反應(yīng)和明顯纖維化的價值 LSM和ALT在診斷肝組織明顯炎性反應(yīng)的AUC分別為0.742(0.647～0.836)和0.688(0.580～0.796)。當LSM≥6.4 kPa時，診斷肝組織明顯炎性反應(yīng)的靈敏度、特異度、準確度分別為51.7%、83.3%和75.4%；以血清ALT≥30.5 U/L為截斷值，診斷肝組織明顯炎性反應(yīng)的靈敏度、特異度、準確度分別為55.2%、73.7%、67.9%。LSM在診斷肝組織明顯纖維化的AUC為0.688(0.580～0.796)，以血清LSM≥8.1 kPa為截斷值，診斷肝組織明顯纖維化的靈敏度、特異度、準確度分別為40.6%、92.8%和85.4%。見表5。

表5 LSM和ALT診斷肝組織明顯炎性反應(yīng)和明顯纖維化的價值

3 討 論

亞洲慢性HBV感染者通常在圍生期通過母嬰垂直傳播而感染HBV[8]，導(dǎo)致絕大多數(shù)患兒處于ALT水平正常的HBeAg陽性慢性感染狀態(tài)。但隨著患者年齡增加，病情進展的風險就越大。慢性HBV持續(xù)感染導(dǎo)致炎性細胞釋放促炎性反應(yīng)因子，進一步使肝星狀細胞 (HSC) 激活、增值，促使細胞外基質(zhì)(ECM)過度沉積在肝中，正常的肝臟結(jié)構(gòu)被破壞，最終形成肝纖維化[9]。若治療及時，可延緩肝組織纖維化進展，甚至被逆轉(zhuǎn)。所以如何早期發(fā)現(xiàn)肝組織炎性反應(yīng)及纖維化進展是阻止患者向肝硬化、肝癌發(fā)生的關(guān)鍵。且HBeAg陽性慢性感染者高水平HBV DNA，尤其是當血清HBV DNA水平>2 000 IU/mL時，被認為是肝癌發(fā)生的主要危險因素[10]。雖然肝活檢病理診斷是判斷患者肝組織炎性反應(yīng)及纖維化的“金標準”，但因為是有創(chuàng)檢查，可能會造成患者出血、感染等并發(fā)癥，常常不被患者或者家屬所接受。

通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，家族史是肝組織明顯纖維化的獨立預(yù)測因素。張原青等[11]研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎家族史是肝硬化患者實現(xiàn)持續(xù)病毒學抑制后肝癌發(fā)生的危險因素(HR=2.537，P=0.014)。可見，乙型肝炎家族史是慢性HBV感染不良結(jié)局的危險因素?？赡芘cHBV DNA早期整合和克隆肝細胞擴增有關(guān)[10]，感染的年齡越早，肝癌發(fā)生的危險性就越大；也可能與遺傳因素中的宿主基因多態(tài)性相關(guān)，在其發(fā)展過程中起著重要作用，特別是腫瘤壞死因子-α和GSTT 1基因多態(tài)性與肝癌的發(fā)現(xiàn)呈明顯正相關(guān)[12]。HBsAg是肝組織明顯纖維化的獨立預(yù)測因素(HR=0.343，P=0.022)。MARTINOT-PEIGNOUX等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在HBeAg陽性的慢性HBV感染中、重度肝組織纖維化(F2～F4)患者血清中，HBsAg水平明顯低于無或輕度纖維化患者(F0～F1)。HBeAg陽性患者肝纖維化的進展與血清HBsAg水平降低的相關(guān)機制目前尚不清楚，可能是因為特定的HBsAg顆粒類型激活了宿主免疫系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示，ALT和LSM是肝組織明顯炎性反應(yīng)的獨立預(yù)測因素；且LSM是肝組織明顯纖維化的獨立預(yù)測因素。以ALT≥30.5 U/L和LSM≥6.4 kPa為截斷值，診斷肝組織明顯炎性反應(yīng)的靈敏度、特異度、準確度分別為55.2%、73.7%、67.9%和51.7%、83.3%和75.4%。以LSM≥8.1 kPa為截斷值，診斷肝組織明顯纖維化的靈敏度、特異度、準確度分別為40.6%、92.8%和85.4%。研究表明，ALT水平升高是機體對HBV感染肝細胞免疫應(yīng)答的結(jié)果[14]。肝細胞壞死增加導(dǎo)致肝細胞膜通透性增加，ALT會釋放到血液中，故ALT水平升高可以在一定程度上反映肝細胞受損的情況，較高的ALT水平通常會導(dǎo)致更廣泛的肝細胞損傷。然而，ALT可能受到多種因素的影響，其并非是一個可靠的評估指標。目前研究顯示，LSM是利用彈性剪切波在肝臟中的傳播速度來判斷肝臟的硬度值，與組織學檢查具有較高的一致性，尤其在篩查和診斷乙型肝炎患者中、重度肝組織炎性反應(yīng)及纖維化方面具有很好的應(yīng)用價值[15]。有研究報道，ALT在ALT水平正常的慢性HBV感染患者預(yù)測F2～F4的最佳截斷值為6.0 kPa[16]。另一個多中心、回顧性研究比較了FIB-4指數(shù)、AST血小板比值指數(shù)(APRI)和LSM診斷ALT水平持續(xù)正常的慢性HBV感染患者肝組織明顯纖維化的價值，發(fā)現(xiàn)LSM的診斷價值更大(AUC=0.769)，其靈敏度、特異度分別為70.1%和79.2%，診斷截斷值為7.3 kPa[17]。本研究診斷肝組織明顯纖維化的LSM截斷值相對較高，可能的主要原因是前兩項研究沒有對LSM在HBeAg的不同狀態(tài)進行分別分析。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對于ALT水平正常的HBeAg陽性慢性HBV感染者，要高度重視有乙型肝炎家族史、高ALT、低HBsAg水平、高LSM水平的患者，對于這些患者應(yīng)密切監(jiān)測。除了必要的影像學檢查之外，肝穿刺病理學檢查仍是較為可靠的手段，其不僅對HBV感染的治療評估有重要意義，而且對控制疾病進展也有重要意義。