心境障礙患者非自殺性自傷行為現(xiàn)狀及影響因素研究

王 路 劉 君 屈燕花 鄒海歐

心境障礙(Mood Disorders)又稱情感性精神障礙(Affective Disorders)，指由各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)樘卣鞯囊唤M疾病，可分為雙相障礙、抑郁障礙等幾類亞型[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告,全球抑郁癥的患病人數(shù)約為3億，雙相障礙約為6 000萬人[2]。作為個體適應不良而采取的一種應對策略，非自殺性自傷行為(Non-suicidal Self-injury，NSSI)在心境障礙患者中較為常見，是一種不以自殺為目的的直接地、蓄意地傷害自己軀體的行為[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙患者中NSSI的檢出率為52%，抑郁癥患者中NSSI的檢出率為37%[4]。既往研究表明NSSI可能與性別、家庭居住地、獨生子女等因素有關[5]，且多為國外研究人員對此進行的探索。因此，本研究通過對北京市兩所三級精神?？漆t(yī)院456例心境障礙患者進行調查，旨在了解國內心境障礙患者NSSI現(xiàn)狀及其影響因素，為心境障礙患者NSSI的干預及進一步研究提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年10月～2020年1月在北京市某兩家精神?？漆t(yī)院就診的心境障礙住院患者為研究對象。患者納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)心境障礙診斷標準，并由至少兩名精神?？漆t(yī)生明確診斷；(3)責任醫(yī)生確診病情達穩(wěn)定狀態(tài)，且意識清楚、溝通良好；(4)患者知情同意。排除標準：(1)伴有其他精神疾病者；(2)既往有腦部器質性疾病、神經系統(tǒng)疾病伴精神發(fā)育遲滯智力低下者；(3)有聽力障礙者；(4)患有嚴重急慢性疾病者，如嚴重心腎疾患、惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設計，包含性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、家庭月收入、家庭結構、留守經歷、父母教育程度、診斷、患病年限、復發(fā)次數(shù)等14項內容。

1.2.1.2 非自殺性自傷行為問卷 非自殺性自傷行為問卷是Wan YH等[6]編制的問卷。問卷調查了受訪者過去一年中12種自傷行為的發(fā)生情況，包括故意掐傷自己、故意抓傷自己、故意用頭撞較硬的物體等。問卷共12個條目，分為2個維度：條目1～7涉及無明顯組織損傷的自傷行為，指個體實施的自傷行為沒有造成明顯、嚴重的身體組織損傷；條目8～12涉及有明顯組織損傷的自傷行為，指個體實施的自傷行為可能造成大量出血、劃痕及其他的組織損傷。問卷采用Likert 5級評分，12個條目都有5個選項，即“沒有、偶爾、有時、經常、總是”，分別按0、1、2、3、4分進行評分，總分為0～48分。本研究采用二分類方式(有/無)去計算個體過去一年NSSI的發(fā)生情況。該工具的信效度良好，Cronbach’s alpha系數(shù)為0.921。此外，本研究團隊在另一相關研究中也對問卷進行了信效度檢驗，問卷的內部一致性信度為0.86。

1.2.1.3 沖動性 沖動性是通過“在你一生中的大部分時間里，無論你所處的環(huán)境或你和誰在一起，你是否經常沖動地做事？”這一問題進行評估的，若受試者回答為“是”，即可界定為沖動性陽性，反之則無。這一問題來自于酒精使用障礙和相關殘疾訪談表中的邊緣人格障礙評估模塊[7]，這一問題被證明具有很高的會聚和發(fā)散效度。

1.2.1.4 童年不良經歷國際版問卷(Adverse Childhood Experiences-International Questionnaire，ACE-IQ) ACE-IQ由WHO于2016年編制[8]，用于多維度測量個體18歲之前的不良經歷。Ho GWK等[9]將問卷漢化為簡體中文版，并已將其運用到大陸人群中。問卷共29個條目，包括虐待和忽視、家庭功能不全和家庭外暴力3個維度，合計13類童年不良經歷。ACE-IQ有二元計分法和頻率計分法兩種計分方式，本研究使用頻率計分法進行分析，即每個條目的選項采用二分法(是/否；條目6～10)、5級評分(從來沒有、只是偶爾、有時候但不常有、很多時候、總是；條目1～2)和4級評分(從來沒有、只有一次、只有幾次、非常多次；所有剩余條目)?？偡?～13分，得分≥1，表明受試者至少存在一類的童年不良經歷，得分越高，受試者所經歷的童年不良經歷越多。由于中國人傳統(tǒng)文化觀念認為軀體虐待是隱晦的話題，人們更愿意選擇降低暴露或不暴露防止使自己丟面子，因此本研究將軀體虐待的評分標準進行了修改，回答為“幾次”或“多次”即表示存在軀體虐待[9]。該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.83，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法 說明研究的目的和意義之后，向自愿參與研究并簽署知情同意書的心境障礙患者面對面發(fā)放調查問卷，選擇相對安靜的場所宣讀指導語，同時研究者一對一地在一旁給予解釋說明，完成問卷后，研究者現(xiàn)場回收問卷。共發(fā)放問卷461份，回收有效問卷為456份，有效回收率為98.92%。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 456例調查對象來自華北(66.89%)、東北(7.02%)、華東(11.62%)、華中(7.68%)、西北(3.07%)、華南(1.97%)、西南(1.75%)7個行政區(qū)、27個城市。年齡18～60歲，平均(29.63±12.02)歲；其中女295例(64.69%)，男161例(35.31%)；具有高中及以上學歷290例(63.60%)；未婚286例(62.72%)；無業(yè)或待業(yè)232例(50.88%)；家庭月收入5 000元以下156例(34.21%)，家庭月收入8 000元以上166例(36.40%)；來自城市296例(64.91%)；獨生子女229例(50.22%)；有留守經歷115例(25.22%)；抑郁障礙患者235例(51.54%)，雙相障礙患者217例(47.59%)；患病年數(shù)在3年之內270例(59.21%)；復發(fā)次數(shù)在5次以內320例(70.18%)。此外，456例心境障礙患者中，共計有424例(92.98%)存在童年不良經歷，依次包括童年虐待(84.43%)、家庭功能不全(69.08%)和家庭外暴力(25.00%)。

2.2 心境障礙患者NSSI一般情況 心境障礙患者NSSI的檢出率為61.84%(282例)，其中女186例(65.96%)，男96例(34.04%)。發(fā)生1種以上NSSI有216例(47.37%)。12種NSSI方式中，不同性別的心境障礙患者在“故意掐傷自己”“故意抓傷自己”“故意用拳頭打墻、桌子、窗戶、地面等硬物”“故意咬傷自己”“故意拽掉自己的頭發(fā)”“故意割傷自己”“故意摩擦皮膚致傷”等方面的發(fā)生率比較差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)?！肮室馄约骸?21.72%)和“故意抓傷自己”(20.84%)是女性最常見的NSSI方式，而“故意用拳頭打墻、桌子、窗戶、地面等硬物”(15.34%)和“故意用拳頭、巴掌或較硬的物體打傷自己”(8.55%)是男性最為常見的NSSI方式。見表1。

2.3 心境障礙患者NSSI單因素分析 將心境障礙患者的一般資料、沖動性和各類童年不良經歷作為自變量，NSSI的發(fā)生與否作為因變量進行單因素分析，結果表明NSSI組與非NSSI組在不同年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀況、留守經歷、父母親教育程度、沖動性以及童年不良經歷(包括童年虐待、童年家庭功能不全和童年家庭外暴力)等方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同性別心境障礙患者12類NSSI發(fā)生情況[n(%)]

表2 心境障礙患者一般情況、沖動性和童年不良經歷比較[n(%)]

變量NSSI組(n=282)非NSSI組(n=174)χ2值P值童年虐待67.533<0.001 有269(58.99)116(25.43) 無13(2.86)58(12.72)童年家庭功能不全32.183<0.001 有222(48.68)93(20.39) 無60(13.16)81(17.76)童年家庭外暴力22.911<0.001 有92(20.18)22(4.82) 無190(41.67)152(33.33)

2.4 心境障礙患者NSSI影響因素多因素Logistic回歸 以NSSI的發(fā)生與否為因變量，以年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀況、留守經歷、父母教育程度、沖動性、童年虐待、童年家庭功能不全和童年家庭外暴力為自變量進行多因素Logistic回歸分析。對于有序變量，在直接代入回歸方程無意義或懷疑效應在各等級之間未呈現(xiàn)等距、等比關系時，進行啞變量處理后進行回歸分析。自變量賦值方式如下。留守經歷：是=1，否=0；沖動性：是=1，否=0；兒童虐待：有=1，無=0；家庭功能不全：有=1，無=2；家庭外暴力：有=1，無=0。啞變量賦值如下。年齡：18～30歲=0(參照)，31～45歲/46～60歲=1；婚姻狀況：未婚=0(參照)，已婚/離婚或喪偶=1；職業(yè)狀況：在業(yè)=0(參照)，無業(yè)/退休=1；家庭月收入(元)：<5 000=0(參照)，5 000～8 000/>8 000=1；父親/母親教育程度：高中以上=0(參照)，高中/初中/小學及以下=1。經多因素Logistic逐步回歸分析，年齡、婚姻狀況、父親教育程度、童年虐待、童年家庭功能不全和沖動性這6個變量進入回歸方程。分別以年齡18～30歲、未婚、父親教育程度高中以上為參照，年齡在31～45歲、46～60歲，已婚，父親教育程度為高中學歷的心境障礙患者發(fā)生NSSI的可能性小(P<0.05)。沖動性亦是影響心境障礙患者NSSI發(fā)生的危險因素(P<0.05)。另外，存在童年虐待和童年家庭功能不全的心境障礙患者發(fā)生NSSI的可能性高于無上述經歷者(P<0.05)。見表3。

表3 心境障礙患者NSSI多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示心境障礙患者NSSI的發(fā)生率為61.8%，高于國內研究者房金濤等[10]報告的抑郁癥患者NSSI發(fā)生率(38.6%)，這可能與本研究納入的樣本來自北京兩所三級精神病?？漆t(yī)院，其中多為近期病情波動較大而入院的患者有關，因此他們近一年發(fā)生NSSI的可能性較高。國外研究[11]中，NSSI在臨床人群中的發(fā)生率達到77%，高于本研究結果，這種差異可能與樣本來源和數(shù)量、不同評估工具對于NSSI的定義和時間范圍的確定不同等因素有關[12]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)女性易采取掐、抓、割作為她們的NSSI方式，而男性易采取用拳頭、巴掌打硬物作為他們的NSSI方式，男性和女性之間存在的差異多是由本身的性格差異和文化差異造成的。男性性格易沖動，更愿意選擇一種激烈的方式去爆發(fā)、釋放自己的情緒；而女性性格更細膩敏感，更愿意選擇一種隱忍的方式去發(fā)泄、緩解自己的情緒。

多因素分析的結果表明年齡在18～30歲之間的心境障礙患者發(fā)生NSSI的可能性高于年齡在30歲以上者。年齡較小的心境障礙患者的沖動性和情緒反應水平較高，他們對于自身情緒的控制能力較弱，易受到外界的影響而采取NSSI。隨著年齡的增長，個體的人格發(fā)展趨于成熟，生活閱歷不斷豐富，其對自身情緒的調節(jié)能力亦不斷增強，因此其發(fā)生NSSI的可能性有所下降。同樣的，Preyde M等[11]調查了精神科住院患者NSSI的普遍程度，研究結果表明由于精神科年輕患者在情緒調節(jié)方面和人際關系方面存在較大的困難，NSSI在該群體中的發(fā)生率較高，其比例大約在10%～70%之間，和本研究結果相似。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，未婚心境障礙患者發(fā)生NSSI的可能性大于已婚者。相關研究表明，婚姻的保護作用之所以可能發(fā)生是因為婚姻可以為個體提供社會、經濟和情感支持，并通過為個體提供與社會、社區(qū)交往的機會來減少個體的孤立感[13]。與此同時，已婚心境障礙患者的配偶可以長時間監(jiān)測其健康相關行為，為其提供健康方面的支持，鼓勵其發(fā)展健康的生活方式[13]，因此已婚心境障礙患者更有可能獲得來自伴侶及子女的及時支持而不是通過采取NSSI來緩解情緒、獲得寬慰。與本研究結果相似，Neufeld E等[14]研究發(fā)現(xiàn)未婚參與者中NSSI的幾率是已婚參與者的1.27倍，其強調積極的婚姻和社會關系有助于減少個體的NSSI，并且在面對增加NSSI幾率的風險因素時具有保護作用。

多因素研究結果顯示，父親的教育程度為高中以上的心境障礙患者更有可能發(fā)生NSSI，這一發(fā)現(xiàn)與其他研究結果基本一致[15]。上述發(fā)現(xiàn)可能的解釋是，具備較高教育程度的父親更有可能對子女各個方面的要求更加嚴格，尤其是在強調父母權威的中國[16]。例如，父親的教育程度越高越會重視子女的教育，重視子女的學習成績并對其寄予厚望，因此，子女擔心達不到父親的期望會感到很大的壓力，然而由于懼怕父親的權威，他們更愿意選擇采用消極技巧(例如NSSI)來緩解自己的情緒，而不是和父親溝通。另外，中國教育程度較高的群體多從事穩(wěn)定的工作，業(yè)余時間固定且有限，所以與子女的溝通時間有限，對于子女的情感波動及需求的關注度有所欠缺，疏于為子女提供及時的情感支持，以致其發(fā)生NSSI的可能性增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，沖動性會增加心境障礙患者發(fā)生NSSI的可能性。沖動性強的個體在面對負面情緒時容易沖動行事，因為情緒調節(jié)這一短期收益最重要[17]。鑒于NSSI已被證明是個人調節(jié)厭惡情緒的有效方法[18]，所以沖動性強的個體更愿意參與NSSI以獲得NSSI的直接好處(例如情緒調節(jié))。另外，童年虐待和童年家庭功能不全會增加心境障礙患者發(fā)生NSSI的可能性。童年不良經歷作為一系列與家庭和社會環(huán)境相關的消極生活事件，會嚴重影響個體的心理發(fā)展和適應能力，降低個體的情緒調節(jié)能力，而心境障礙患者本身情緒調節(jié)能力就弱，因此，存在童年不良經歷的心境障礙患者可能通過NSSI來緩解不良情緒。之前的研究表明童年虐待和NSSI之間存在關聯(lián)，包括情感障礙患者[19]。無獨有偶，Tschan T等[15]研究發(fā)現(xiàn)童年家庭功能不全經歷也會增加個體的NSSI發(fā)生率，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。與此同時，越來越多的學者開始關注具體的童年不良經歷對NSSI的影響。Thomassin K等[20]同時分析不同類型的童年不良經歷時，發(fā)現(xiàn)只有童年情感虐待與NSSI之間存在相關性；Tschan T等[15]的研究結果表明，只有間接的童年不良經歷(如目睹家庭暴力等)與NSSI顯著相關，而直接的虐待形式(身體虐待或性虐待)與NSSI無關?？偠灾?，關于各種具體的童年不良經歷對NSSI的影響尚存在爭議，有待于進一步深入探討。

目前國內對心境障礙患者NSSI的研究較少，本研究調查了我國部分城市的心境障礙患者NSSI現(xiàn)狀。心境障礙患者NSSI的發(fā)生情況不容樂觀，應喚起國內醫(yī)護人員、相關學者和公眾對NSSI的關注，將NSSI的應對策略擴展到家庭和社區(qū)而不止局限于醫(yī)院。年齡較小、未婚、父親教育程度高、沖動性、童年虐待和童年家庭功能不全是心境障礙患者發(fā)生NSSI的重要影響因素，提示臨床心理工作者和健康教育者應重點關注該群體的NSSI情況，早期識別并制定有針對性的干預措施，旨在提高該群體的情緒調節(jié)能力，減少NSSI的發(fā)生率。本研究為橫斷面研究，樣本來源的區(qū)域不平衡在一定程度上影響了結果的代表性和可擴展性，今后可豐富樣本的來源以進行研究。另外，進一步確定具體類型的童年不良經歷對NSSI的影響將是下一步研究的重點。