麥默通旋切術(shù)用于乳腺癌病灶切除的臨床價值

任宇 王剛樂

早期診斷和早期治療是降低乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率的重要手段。手術(shù)切除是乳腺癌治療方式的主要選擇，隨著放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等綜合治療策略的進(jìn)展，乳腺癌的手術(shù)切除范圍較前明顯縮小，對腫瘤定位精準(zhǔn)和外形切口美觀的要求也更高。超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)(Mammotome，MMT)取材量大、診斷準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，對于較小的乳腺良性腫瘤，特別是臨床觸診陰性的乳腺小腫瘤，可以達(dá)到較高的切除率[1-2]。MMT最初用于乳腺可疑病灶的定位活檢。MMT能否作為早期乳腺癌病灶根治性切除的手術(shù)方式仍存在爭議，主要問題是MMT很難做到腫瘤“整塊切除(en bloc)”，違反腫瘤切除原則并無法評價腫瘤切緣。本文回顧性分析我院應(yīng)用超聲引導(dǎo)下MMT診斷、切除乳腺癌病灶病人的臨床資料，對腫瘤病灶殘留的可能影響因素進(jìn)行分析。

對象與方法

一、對象

2016年3月～2019年9月我院收治的乳腺癌病人75例，年齡23～65歲(平均47.0歲)；術(shù)前臨床檢查測量腫瘤最大徑0.4～2.8 cm，平均最大徑(1.33±0.53)cm。均接受超聲引導(dǎo)下MMT切除病灶，術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌，并接受再次開放手術(shù)。所有乳腺原發(fā)病灶初次手術(shù)均為MMT，并經(jīng)B超判斷腫瘤切除干凈。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病灶超聲分類BI-RADS 3～4a類(結(jié)節(jié)直徑<3 cm)；BI-RADS 4b類(結(jié)節(jié)直徑≤1.5 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前乳腺超聲提示單發(fā)腫瘤最大徑≥3 cm；MMT前病理檢查診斷為乳腺癌、臨床腋窩淋巴結(jié)陽性或術(shù)前檢查提示可能存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；接受超聲引導(dǎo)下MMT切除病灶，術(shù)后病理為良性病變；未在本院接受進(jìn)一步治療。

二、方法

采用MMT真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，4.3 mm穿刺旋切針和邁瑞公司dp-6600彩色超聲系統(tǒng)。仰臥位，術(shù)前由超聲精確定位腫瘤位置，并在乳腺皮膚標(biāo)記腫瘤體表位置和穿刺點(diǎn)，確保穿刺點(diǎn)及針道包括在未來可能再次手術(shù)的切除范圍內(nèi)，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，于穿刺點(diǎn)做4～5 mm切口，旋切針與胸壁呈20°～35°，在超聲實時引導(dǎo)下，將旋切針穿至腫瘤深部下緣，調(diào)整角度，使切割凹槽對準(zhǔn)病灶部位，扇形旋轉(zhuǎn)切割，直至術(shù)中超聲顯示無殘余病灶。真空負(fù)壓抽吸殘留積血，拔出旋切針，超聲再次確認(rèn)無腫瘤殘留和明顯積血，局部壓迫10分鐘后，予彈力繃帶加壓包扎48小時，預(yù)防術(shù)后血腫。術(shù)后病理診斷為乳腺癌者，根據(jù)臨床評估和病人意愿行再次手術(shù)治療。手術(shù)方式包括乳腺癌保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)切除術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、乳房單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)切除術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)切除標(biāo)本送病理檢查，凡殘腔邊緣或穿刺針道有腫瘤殘留者均診斷為腫瘤病灶殘留；根據(jù)MMT后有無腫瘤殘留分為腫瘤殘留組和腫瘤無殘留組，比較乳腺癌病人腫瘤病灶殘留與臨床、病理因素之間的關(guān)系。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析時間，計數(shù)資料以例(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，對P<0.05的變量采用二元Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

75例病人中，62例病人行保留乳房手術(shù)，10例行乳房單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，3例行乳腺癌改良根治術(shù)。75例中腫瘤殘留39例(腫瘤殘留組)，腫瘤無殘留36例(腫瘤無殘留組)。乳腺腫瘤病灶殘留率為52.0%，均為殘腔邊緣腫瘤殘留，無穿刺針道腫瘤殘留。單因素分析見表1。結(jié)果表明，病人年齡、組織學(xué)類型及Ki-67表達(dá)乳腺癌腫瘤病灶殘留相關(guān)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡是腫瘤病灶殘留的獨(dú)立危險因素(OR=11.23，P=0.037)。見表2。

討 論

統(tǒng)計學(xué)調(diào)查顯示，2018年全球新發(fā)女性乳腺癌病人總數(shù)約208.9萬，死亡人數(shù)約62.7萬；中國新發(fā)女性乳腺癌病人總數(shù)約36.8萬，死亡人數(shù)約9.8萬，新發(fā)人數(shù)在中國女性惡性腫瘤中占第一位[3]。隨著對乳腺癌病人早期篩查的普及和全身綜合治療方式的進(jìn)步，乳腺癌病人5年生存率明顯提高。手術(shù)切除范圍逐步縮小，保乳手術(shù)配合術(shù)后輔助放療已成為乳腺癌病人標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。保乳手術(shù)需在保證乳腺癌病灶切緣陰性的同時，最大限度保留正常乳腺組織。超聲引導(dǎo)下MMT已廣泛應(yīng)用于乳腺良性腫瘤診斷和治療，并取得良好的治療效果[4]。研究顯示，MMT治療的乳腺良性腫瘤病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、瘢痕長度及愈合時間均少于開放手術(shù)[5]。從理論上說，MMT有可能達(dá)到早期乳腺癌保乳手術(shù)的切除范圍要求，但MMT違反腫瘤“整塊切除”原則。對于MMT是否能有效根治性切除乳腺癌組織存在爭議。

表1 乳腺癌腫瘤病灶殘留與臨床、病理因素的關(guān)系(例，%)

表2 乳腺癌腫瘤病灶殘留與臨床、病理因素的多因素Logistic回歸分析

本研究中75例乳腺癌病人MMT術(shù)后腫瘤病灶殘留率為52.0%(39/75例)，均無針道腫瘤殘留。年輕病人乳腺腫瘤病灶殘留率高，年齡是乳腺癌病灶殘留的獨(dú)立危險因素。與中老年乳腺癌相比，年輕乳腺癌病人乳腺腺體致密，脂肪組織含量少，有可能會影響超聲判斷腫瘤病灶切緣的準(zhǔn)確性，本研究年輕病人乳腺癌病灶殘留率較高可能與此有關(guān)。另外，年輕乳腺癌往往侵襲性更高、癌細(xì)胞分化較差、激素受體陰性表達(dá)偏高、HER-2陽性表達(dá)偏高，易早期發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移[6]。年輕女性對自身美觀需求、治療效果要求較高，需要更精準(zhǔn)的外科治療和個體化的全身治療相結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤組織學(xué)病理類型和Ki-67高表達(dá)也與腫瘤病灶殘留相關(guān)。乳腺癌組織學(xué)類型可分為非浸潤性癌、浸潤性非特殊癌和特殊類型癌。有研究顯示，乳腺癌病人的預(yù)后與病理組織學(xué)類型及組織學(xué)分級有關(guān)[7]。Ki-67表達(dá)越高，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越大，分期越晚，并且與腫瘤復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性[8]。惡性腫瘤生長方式大部分為浸潤性生長，存在周圍組織浸潤，超聲檢查所示腫瘤病灶大小與實際大小可能會有一定偏差，而且，Ki-67高表達(dá)的乳腺癌腫塊形態(tài)多不規(guī)則[9]，超聲所示腫瘤病灶可能小于實際腫瘤病灶，導(dǎo)致MMT時腫瘤病灶殘留。

另一方面，MMT旋切刀的切割槽長約2.5 cm，從理論上說，腫瘤直徑越小，MMT旋切腫瘤病灶殘留率越低。本研究腫瘤直徑<1 cm的腫瘤殘留率為33.3%，低于腫瘤直徑≥1 cm者。有學(xué)者回顧性分析了126例接受旋切的乳腺癌病人的資料，腫瘤殘留率為62.7%，未發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑是乳腺癌病灶殘留的相關(guān)因素[10]。Xu等[11]為2例新輔助化療后(腫瘤最大直徑<1.0 cm)的乳腺癌病人實施了MMT輔助內(nèi)窺鏡保乳手術(shù)，通過MMT切割乳腺癌病灶周圍乳腺組織，將腫瘤整塊切除，并經(jīng)內(nèi)鏡操作孔取出標(biāo)本，符合腫瘤“整塊切除”原則，術(shù)后平均隨訪26.5個月，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有報道認(rèn)為，腫瘤直徑<2 cm及超聲下腫塊邊緣清晰的乳腺癌病灶術(shù)后腫瘤殘留率較低，但該研究病例數(shù)較少[12-13]。此外，由于MMT旋切系統(tǒng)是將腫瘤病灶切割吸出，并非整體切除，有可能導(dǎo)致術(shù)中腫瘤種植轉(zhuǎn)移。MMT旋切術(shù)后確實存在針道種植轉(zhuǎn)移，但保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率并未明顯增高[14]?？赡芘c孤立腫瘤細(xì)胞被動離開原發(fā)灶后難以存活，以及術(shù)后接受局部放療和全身綜合治療有關(guān)。

綜上所述，隨著對乳腺癌認(rèn)識和診療方法研究的深入，傳統(tǒng)大范圍乳腺癌根治手術(shù)已逐漸被淘汰，手術(shù)范圍逐漸減小的局部治療并結(jié)合全身治療的綜合治療已成為乳腺癌治療的新理念。目前，超聲引導(dǎo)下MMT在乳腺良性腫瘤切除和惡性腫瘤組織活檢中具有良好的應(yīng)用前景，但作為乳腺癌原發(fā)灶切除的手術(shù)方式，由于腫瘤病灶殘留率高，故不建議采用。