超聲骨刀輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療腰椎管狹窄癥的安全性及有效性分析

譚同軍 何強(qiáng) 姚年偉 尹宏 劉易昕 張大鵬 嚴(yán)坤 錢(qián)衛(wèi)慶

[摘要] 目的 研究超聲骨刀輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的安全性及臨床療效。 方法 納入2018年6月～2019年6月本院診治的32例腰椎管狹窄癥患者，分為采用超聲骨刀輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療的超聲骨刀組16例，采用電動(dòng)磨鉆輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療的傳統(tǒng)減壓組16例。統(tǒng)計(jì)有關(guān)手術(shù)觀察指標(biāo)：椎板減壓時(shí)間、術(shù)中出血量等，根據(jù)VAS（Visual analogue scale）和ODI（The Oswestry disability index）評(píng)定手術(shù)效果，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 32例均獲隨訪，兩組患者椎板減壓時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂等相關(guān)并發(fā)癥。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀組：術(shù)前與術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.213，P=0.001）;術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.742，P=0.002）;術(shù)后3 d與術(shù)后3月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.382，P=0.452）。傳統(tǒng)減壓組：術(shù)前與術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.693，P=0.046）;術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.607，P=0.020）;術(shù)后3 d與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.713，P=0.200）。兩組術(shù)后ODI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀組：術(shù)前與術(shù)后3 d ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.536，P=0.044）;傳統(tǒng)減壓組：術(shù)前與術(shù)后3 d ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.183，P=0.009）。 結(jié)論 超聲骨刀輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、減壓充分，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，無(wú)需內(nèi)固定，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)中出血較少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腰椎管狹窄;外科微創(chuàng)性手術(shù);椎板減壓;脊柱融合術(shù);超聲骨刀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R454.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）19-0084-05

Efficacy analysis of the safety and effectiveness of unilateral fenestration decompression under ultrasound osteotome-assisted channel against lumbar spinal stenosis

TAN Tongjun? ?HE Qiang? ?YAO Nianwei? ?YIN Hong? ?LIU Yixin? ?ZHANG Dapeng? ?YAN Kun? ?QIAN Weiqing

Department of Orthopedics and Traumatology， Nanjing Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing? ?210022， China

[Abstract] Objective To study the safety and clinical efficacy of unilateral fenestration decompression under ultrasound osteotome-assisted channel against degenerative lumbar spinal stenosis. Methods 32 cases of lumbar spinal stenosis（LSS） diagnosed and treated from June 2018 to June 2019 were included， with 16 cases being treated with unilateral fenestration decompression under ultrasound osteotome-assisted channel， and another 16 cases being treated with unilateral fenestration decompression under electric drill bit sharpener-assisted channel. The changes of the operative observation indexes such as laminectomy decompression time and intraoperative blood loss， etc. were counted， the operative effect was assessed according to visual analogy scale （VAS） and the oswestry disability index（ODI）， and t test was used for statistical analysis. Results 32 cases of patients were all followed up， and the difference in laminectomy decompression time and in intraoperative blood loss between the two groups was significant（P<0.05）. No nerve root injury， dural laceration and other related complications occurred to the two groups of operative patients. There were statistically significant differences in VAS scores of the two groups at different time points after operation（P<0.05）. In the ultrasound osteotome group： there was statistically significant difference in the VAS scores before and 3 d after operation（t=22.213， P=0.001）; there was statistically significant difference in VAS scores before and 3 m after operation（t=21.742， P=0.002）; there was no statistically significant difference in VAS scores 3 d and 3 m after operation（t=-0.382， P=0.452）. In the traditional decompression group： there was statistically significant difference in the VAS scores before and 3 d after operation（t=24.693， P=0.046）; there was statistically significant difference in VAS scores before and 3 m after operation（t=25.607， P=0.020）; there was no statistically（t=0.713， P=0.200）. There were statistically significant differences in the ODI scores of the two groups after operation（P<0.05）. In the ultrasound osteotome group： there was statistically significant difference in the ODI scores before and 3 d after operation（t=24.536， P=0.044）. In the traditional decompression group： there was statistically significant difference in the ODI scores before and 3 d after operation（t=32.183， P=0.009）. Conclusion As a minimally invasive surgery（MIS）， unilateral fenestration decompression under ultrasound osteotome-assisted channel incurs less trauma， has sufficient decompression， exerting little influence on spinal stability. With no need for internal fixation， operation time is greatly shortened. There is less intraoperative hemorrhage， less postoperative pain， and faster recovery. With obvious clinical advantages， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lumbar spinal stenosis; Minimally invasive surgery; Laminectomy decompression; Spinal fusion; Ultrasound osteotome

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是一種與自然老化過(guò)程有關(guān)的疾病，它導(dǎo)致腰椎管和椎間孔變窄，是一種退行性病變。當(dāng)狹窄與臨床相關(guān)時(shí)，它會(huì)導(dǎo)致一種被稱(chēng)為神經(jīng)源性跛行的綜合征[1]?；颊咄ǔ?huì)經(jīng)歷與活動(dòng)相關(guān)的腰腿痛，這種疼痛隨著長(zhǎng)時(shí)間站立或走動(dòng)而加重，限制了他們的步行距離，影響他們的生活能力[2]。目前有效的治療方法即手術(shù)，但伴隨著較高的并發(fā)癥，在手術(shù)操作過(guò)程中易損傷神經(jīng)根、脊髓、硬脊膜等結(jié)構(gòu)[3]。傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆在手術(shù)過(guò)程中雖然減輕了手術(shù)醫(yī)師的工作強(qiáng)度，但在其工作過(guò)程中鉆頭高速旋轉(zhuǎn)的情況下慣性高、產(chǎn)熱高，且手術(shù)過(guò)程創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，術(shù)后椎旁肌脂肪化和纖維化，均提高術(shù)后腰背部頑固性疼痛發(fā)生概率[4-5]。隨著骨科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)手術(shù)安全性及精確性均提出了更高要求。超聲骨刀目前屬于新型的切骨工具，因其具有良好的止血性能、組織選擇性能且在口腔科及外科的廣泛安全應(yīng)用而被選擇[4，6-8]。本文現(xiàn)回顧性分析2018年6月～2019年6月于我院采用超聲骨刀輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療退行性腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，并與同期采用電動(dòng)磨鉆輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療的患者進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)超聲骨刀在退行性腰椎管狹窄癥單側(cè)開(kāi)窗減壓過(guò)程中的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查提示單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥，狹窄程度為中度及以上[8];②持續(xù)反復(fù)的腰腿部疼痛伴有間歇性跛行，經(jīng)過(guò)半年及以上保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn);③患者病歷信息完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎相關(guān)既往手術(shù)史;②伴有腰椎峽部裂、腰椎滑脫癥（Meyerding分度≥Ⅱ度）等相關(guān)疾病;③單純?cè)\斷為腰椎椎間盤(pán)突出癥。

2018年6月～2019年6月共32例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為超聲骨刀組16例和傳統(tǒng)減壓組16例。

1.2 一般資料

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲骨刀組與傳統(tǒng)減壓組，每組16例，共32例。其中超聲骨刀組：男10例，女6例;年齡45～82歲，平均58.9歲;病程6～32個(gè)月，平均14.1個(gè)月。傳統(tǒng)減壓組：男9例，女7例;年齡42～79歲，平均60.7歲。病程6～32個(gè)月，平均13.5個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。依據(jù)術(shù)前討論計(jì)劃，患者采取俯臥位于脊柱手術(shù)臺(tái)，定位相應(yīng)節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單處理后，于相應(yīng)間隙癥狀較重側(cè)旁開(kāi)1.5～2 cm處斜向內(nèi)側(cè)置入克氏針導(dǎo)針至相應(yīng)節(jié)段椎板表面，逐級(jí)插入擴(kuò)增套管至放入工作通道，自由臂固定工作通道。根據(jù)病情，可經(jīng)椎板連接處、棘突基底部，進(jìn)入對(duì)側(cè)椎管內(nèi)進(jìn)行對(duì)側(cè)椎管及側(cè)隱窩減壓。（1）超聲骨刀組：利用超聲骨刀（廠家：Silfradent;型號(hào)：SURGYBONE）及椎板咬骨鉗切除椎板、增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶;（2）傳統(tǒng)減壓組：利用磨鉆及椎板咬骨鉗切除椎板、增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)切口內(nèi)常規(guī)不放置引流管。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏患者1例，放置引流后連接引流袋引流，術(shù)后48 h拔除，患者佩戴支具下地活動(dòng)，佩戴腰圍1個(gè)月。

1.5療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄并比較兩組患者椎板減壓時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者腰背部疼痛情況[9]：以得分結(jié)果進(jìn)行分度，分為無(wú)痛（0～10分）、輕微疼痛（11～25分）、疼痛（26～40分）、劇痛（41～50分）。術(shù)前及術(shù)后3 d采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分評(píng)估患者腰背部功能改善情況[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者椎板減壓時(shí)間及術(shù)中出血量比較

兩組患者椎板減壓時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組手術(shù)患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂等相關(guān)并發(fā)癥。VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀組：術(shù)前與術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.213，P=0.001）;術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.742，P=0.002）;術(shù)后3 d與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.382，P=0.452）。傳統(tǒng)減壓組：術(shù)前與術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.693，P=0.046）;術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.607，P=0.020）;術(shù)后3 d與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.713，P=0.200）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀組：術(shù)前與術(shù)后3 d ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.536，P=0.044）;傳統(tǒng)減壓組：術(shù)前與術(shù)后3 d ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.183，P=0.009）。見(jiàn)表3。

3討論

腰椎管狹窄癥（LSS）是一種退行性疾病，是由與衰老相關(guān)的硬脊膜囊和脊神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的椎管狹窄和壓迫引起的。建議對(duì)保守治療無(wú)反應(yīng)的癥狀性LSS患者進(jìn)行手術(shù)治療。LSS的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是單獨(dú)減壓，以及使用椎弓根螺釘和桿系統(tǒng)結(jié)合骨移植材料和腰椎椎間融合術(shù)進(jìn)行減壓加脊柱融合術(shù)[11]。盡管LSS的金標(biāo)準(zhǔn)治療是減壓，但去除過(guò)多的后路骨和過(guò)度的小平面切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)水平的脊柱不穩(wěn)定[12]。要解決此并發(fā)癥，可考慮采用微創(chuàng)減壓手術(shù)治療[12-13]。微創(chuàng)通道下開(kāi)窗減壓術(shù)較開(kāi)放減壓手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后腰椎滑脫退變小及術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)[14]，是微創(chuàng)治療腰椎管狹窄癥的有效手段之一。微創(chuàng)通道減壓手術(shù)最大限度地保留脊柱后部復(fù)合體的完整性，減少相鄰脊柱節(jié)段退變和軟組織損傷，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響[15]。目前傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆是開(kāi)展該手術(shù)公認(rèn)的必備工具[16]，但其在使用過(guò)程中有手柄不易把控、丟失骨量多、損傷周?chē)浗M織、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[17]。本院應(yīng)用超聲骨刀與傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆進(jìn)行多方面對(duì)比，以求為患者提供更經(jīng)濟(jì)、安全的手術(shù)選擇。

3.1 超聲骨刀輔助微創(chuàng)通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓的安全性及有效性

超聲骨刀的原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，應(yīng)用其刀頭的高頻率振動(dòng)對(duì)相應(yīng)的骨組織進(jìn)行切割[18]，能輕松、安全、精確、有效地切割堅(jiān)硬的密質(zhì)骨而不損傷軟組織，有研究表明使用超聲骨刀可以將腦脊液漏的發(fā)生率控制在10%以?xún)?nèi)，且降低硬脊膜及神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)[19]。與傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆相比，超聲骨刀能夠更有效地避免神經(jīng)根的機(jī)械性損傷和熱損傷[20]。近年來(lái)，超聲骨刀相繼應(yīng)用于單側(cè)椎板成形術(shù)、腰椎椎間孔減壓術(shù)等骨科手術(shù)中，其良好的安全性能為更廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)提供支持[21]。同時(shí)有研究表明，超聲骨刀減壓治療腰椎管狹窄癥與傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆相比所取得的臨床療效相似[22]。本次臨床研究過(guò)程中，超聲骨刀組在椎板減壓時(shí)間及術(shù)中出血量較傳統(tǒng)減壓組均有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 超聲骨刀輔助微創(chuàng)通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢(shì)

有研究表明，超聲骨刀在縮短手術(shù)時(shí)間與減少術(shù)中出血量方面均優(yōu)于傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆[23]。

超聲骨刀較傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆能明顯縮短手術(shù)時(shí)間[23]。臨床研究中，Mehmet RO[20]將46例患者分為兩組，結(jié)果提示超聲骨刀手術(shù)較傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆節(jié)約3倍時(shí)間?；A(chǔ)研究中有學(xué)者等[25]將羊作為研究對(duì)象，結(jié)果表明超聲骨刀手術(shù)較傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆節(jié)約2倍時(shí)間。本次研究中同樣發(fā)現(xiàn)超聲骨刀較傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減短患者麻醉時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在進(jìn)行脊柱手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中出血一直是增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的原因之一。腰椎手術(shù)常見(jiàn)出血原因有3種：①腰動(dòng)脈及其相應(yīng)的背側(cè)分支動(dòng)脈損傷;②椎管內(nèi)外靜脈叢損傷;③截骨面骨性出血[26]。超聲骨刀因其遇到硬度較小組織時(shí)的低損傷，減少了術(shù)中出血的可能。有學(xué)者等[23]在307例使用超聲骨刀的手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)超聲骨刀的出血量明顯少于傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆。本次研究中同樣發(fā)現(xiàn)超聲骨刀較傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆明顯減少術(shù)中出血量，與既往報(bào)道一致。

術(shù)后并發(fā)癥是影響患者手術(shù)選擇的因素之一。腰椎管狹窄癥的術(shù)后并發(fā)癥主要有切口部位感染、術(shù)后神經(jīng)功能損傷及硬膜撕裂[23-25]。有研究表明，超聲骨刀與傳統(tǒng)電動(dòng)磨鉆相比可以降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，超聲骨刀輔助通道下單側(cè)開(kāi)窗減壓作為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，減壓充分，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，無(wú)需內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。超聲骨刀減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄癥臨床可行、安全，與傳統(tǒng)減壓技術(shù)相比，具有肌肉創(chuàng)傷小、術(shù)后背痛小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[26]。對(duì)側(cè)椎管鞘膜減壓是手術(shù)的潛在危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，硬膜損傷和腦脊液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此，需在同側(cè)創(chuàng)造足夠的空間，使器械能夠安全地進(jìn)入椎管進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓;減少椎旁肌剝離，盡可能減少醫(yī)源性肌肉損傷和失血;骨清除滲出物可通過(guò)骨蠟或多種止血?jiǎng)┛刂啤?/p>

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（收稿日期：2020-01-08）