痛風(fēng)伴輕度腎功能不全45例臨床治療分析

劉肖群 凌志雄

痛風(fēng)伴輕度腎功能不全45例臨床治療分析

劉肖群 凌志雄

目的探索研究針對(duì)痛風(fēng)伴輕度腎功能不全患者進(jìn)行治療的方法。方法收集45例痛風(fēng)伴輕度腎功能不全患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用多種藥物小劑量聯(lián)合止痛并加用別嘌醇片降尿酸進(jìn)行治療，將治療前后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作及腎功能改善等情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果治療1周后95%患者關(guān)節(jié)紅腫及疼痛已緩解；患者治療2周后的C反應(yīng)蛋白以及血沉相關(guān)指標(biāo)均顯著低于治療前(P＜0.05)，下降到正常范圍。治療年及1年時(shí)血清尿酸水平明顯減低(P＜0.05)；血肌酐和血尿素氮稍下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)用多種藥物小劑量聯(lián)合止痛并加用別嘌醇片降尿酸對(duì)痛風(fēng)伴輕度腎功能不全患者進(jìn)行治療，可以有效控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作并維持腎功能保持穩(wěn)定。

高尿酸血癥；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；小劑量；腎功能不全

受目前社會(huì)物質(zhì)文明的發(fā)展及生活方式改變影響，高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)生在多地的流行病學(xué)調(diào)查中有逐年上升趨勢(shì)，而且高尿酸及痛風(fēng)的發(fā)生往往伴有高脂血癥、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、超重、肥胖、肝腎功能的受損[1-2]。該病對(duì)患者的健康和生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。尋求有效的治療措施，對(duì)于促進(jìn)患者預(yù)后具有積極意義。我院積極探索研究針對(duì)痛風(fēng)伴輕度腎功能不全患者進(jìn)行治療的方法，取得了有價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2014年東莞市第八人民醫(yī)院共收集45例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并經(jīng)血肌酐檢查有輕中度升高，經(jīng)中國(guó)簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率eGFR在90～30 mL/（min·1.73 m2），處于CKD 2～3期患者，其中男43例，女2例，年齡25～78歲，平均(45.2±5.6)歲。排除糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等原有腎病的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）按1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并經(jīng)中國(guó)簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率eGFR在 90～30 mL/（min·1.73 m2），處于

CKD 2～3期。（2）急性痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)＞3次/年，病程＞2年。（3）排除原發(fā)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、糖尿病腎病等原有腎病的患者。（4）無嚴(yán)重的消化性潰瘍及消化道出血，無嚴(yán)重的臟器損傷。45例患者來診時(shí)都非第1次痛風(fēng)發(fā)作，一般病程＞2年，病史中80%患者第1次發(fā)作以第1跖趾關(guān)節(jié)起病，再次發(fā)作時(shí)有以踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手第1掌指關(guān)節(jié)等發(fā)病。有50%患者經(jīng)超聲檢查有腎結(jié)石，20%伴有輕度高血壓，70%伴有高脂血癥，20%伴糖耐量異常。

1.2 方法 45例患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)采用3種藥物強(qiáng)的松、秋水仙堿、西樂葆小劑量聯(lián)合控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，具體用藥方法：強(qiáng)的松10 mg/d，3 d；秋水仙堿0.5 mg/d，視關(guān)節(jié)情況應(yīng)用2周～1個(gè)月；西樂葆200 mg/d，1～2周；在急性發(fā)作后1周，關(guān)節(jié)癥狀基本控制情況下加用降尿酸別嘌醇治療，起始量0.2 g/d，分2次，視尿酸下降情況調(diào)整劑量，待血尿酸降至360 μmol/L以下后逐漸減量為0.1 g/d維持，控制血尿酸穩(wěn)定300～360 μmol/L。若發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停藥，并按藥物過敏進(jìn)行相應(yīng)處理。每3個(gè)月復(fù)查血尿酸及血肌酐、肝功情況，治療前后對(duì)比關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作情況，血尿酸及血尿素氮、血肌酐情況。

1.3 檢驗(yàn)方法 治療前后清晨空腹采靜脈血，每3個(gè)月采用生化室全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者的血尿酸、血肌酐、尿素氮水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況 45例患者經(jīng)3 d三聯(lián)小劑量藥物聯(lián)合治療后80%患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，紅腫大部分消退，3 d后停用強(qiáng)的松，繼續(xù)服用西樂葆200 mg/d和秋水仙堿0.5 mg/d，1周后95%患者關(guān)節(jié)紅腫及疼痛已緩解。

2.2 血沉及C反應(yīng)蛋白變化情況 患者治療2周后的C反應(yīng)蛋白以及血沉相關(guān)指標(biāo)均顯著低于治療前(P＜0.05)，下降到正常范圍。加用別嘌醇片控制血尿酸后45例患者在1年觀察，期中未出現(xiàn)痛風(fēng)的急性發(fā)作。見表1。

表1 45例患者血沉及C反應(yīng)蛋白治療前后情況比較(±s)

表1 45例患者血沉及C反應(yīng)蛋白治療前后情況比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) CRP(mg/L) ESR(mm/h)治療前 45 68.0±12.1 30.0±7.5治療2周 45 3.5±1.6 6.0±2.5 t值 35.450 20.364 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 每3個(gè)月復(fù)查血尿酸等情況，期間根據(jù)血尿酸情況調(diào)整別嘌醇用量，治療半年及1年時(shí)血清尿酸水平明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血肌酐和血尿素氮稍下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 45例患者治療前后血肌酐、血尿酸等各項(xiàng)指標(biāo)變化比較情況(±s，n=45)

表2 45例患者治療前后血肌酐、血尿酸等各項(xiàng)指標(biāo)變化比較情況(±s，n=45)

注：與治療前比較，aP＜0.05

指標(biāo) BUN(mmol/L) SCR(μmol/L) UA(μmol/L)治療前 15.0±6.1 198.0±43.0 545.0±56.0治療3個(gè)月 14.0±6.6 200.0±34.0 360.0±55.0治療半年 11.0±6.7 189.0±63.0 320.0±45.0a治療1年 12.0±7.0 190.0±48.0 325.0±52.0a

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組異質(zhì)性疾病，長(zhǎng)期高尿酸血癥導(dǎo)致大量尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)，引起痛風(fēng)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而尿酸鹽沉積在腎小管間質(zhì)，可導(dǎo)致尿酸性腎病，加速腎功能惡化，腎功能惡化后，尿酸排泄進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)是多基因遺傳性疾病，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生是環(huán)境與基因相互作用的結(jié)果[3]，生活上不能控制飲食及實(shí)行運(yùn)動(dòng)減重等措施，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物治療以及緩解期是否需要長(zhǎng)期的降尿酸治療存在不同的觀點(diǎn)。

痛風(fēng)的急性發(fā)作需盡早使用藥物控制炎癥，證明有效的藥物包括激素、秋水仙堿、NSAID類抗炎藥等，對(duì)上述止痛效差的可應(yīng)用人抗白介素-1 β單克隆抗體。如何更好應(yīng)用現(xiàn)有的控制炎癥藥物治療痛風(fēng)的急性發(fā)作，減少藥物的副作用，需要更多臨床循證依據(jù)和指南[4-5]。本研究中45例患者采取多種藥物小劑量聯(lián)合止痛，能快速控制關(guān)節(jié)疼痛。避免秋水仙堿大劑應(yīng)用的胃腸副作用，小量的激素3 d短期治療加強(qiáng)了可能存在持續(xù)關(guān)節(jié)炎癥的控制，讓急性發(fā)作快速緩解，在短期應(yīng)用后撤藥不增加激素的長(zhǎng)期副作用；為防止激素停用后的反跳，袁艷平等[6]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重程度不同的急性痛風(fēng)患者血清中白介素IL-1 β、腫瘤壞死因子、環(huán)氧化酶-2的動(dòng)態(tài)變化需10～14 d才能完全恢復(fù)，所以，西樂葆繼續(xù)應(yīng)用1～2周停藥。在控制急性發(fā)作后需盡早行降尿酸治療，防止痛風(fēng)的再發(fā)，在后續(xù)治療中繼續(xù)服用小劑量秋水仙堿0.5 mg/d，療程約0.5～1個(gè)月，預(yù)防加用降尿酸藥物別嘌醇片后血尿酸波動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎再發(fā)，在觀察1年的治療中患者關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)，未產(chǎn)生肝腎等副作用。

反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作服用的NSAID類抗炎藥對(duì)腎可能產(chǎn)生一定的腎毒性，另一方面長(zhǎng)期高尿酸血癥可致痛風(fēng)性腎病。高尿酸血癥導(dǎo)致腎損害，主要使腎小球入球動(dòng)脈增厚、腎皮質(zhì)血管收縮、腎小球內(nèi)高壓、腎小管空泡樣變性、腎間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，最終出現(xiàn)腎臟損傷，引發(fā)腎功能障礙，血清尿素氮及血清肌酐的升高[7-8]。有研究表明，別嘌呤醇能減輕高尿酸血癥所致的腎臟損傷程度，使尿量、尿蛋白排出量減少，血清尿素氮及血清肌酐降低，腎組織病變程度有所減輕，從而延緩了腎臟損傷的進(jìn)程[9]。以往研究顯示，在腎臟病早、中期對(duì)高尿酸血癥給予積極控制，有助于改善腎功能及延緩腎功能下降[10]。患者在加用別嘌醇降尿酸后，血尿酸能穩(wěn)定控制在300～360 μmol／L，觀察1年血肌酐、血尿素氮部分有輕度下降，大部分穩(wěn)定在原來水平，但治療前后血肌酐、血尿素氮差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與患者慢性病程有關(guān)，病程長(zhǎng)腎損害病變已不可逆；另最近1項(xiàng)回顧性研究探討CKD 3期伴高尿酸血癥與慢性腎臟病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高尿酸組與尿酸酸正常組的蛋白尿、腎功能、血壓、血脂比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高尿酸血癥在腎功能受損患者中的致病性有待進(jìn)一步研究[11]，長(zhǎng)期的降尿酸治療益處是否大于藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生的副作用，還需要更長(zhǎng)期研究和觀察。在非藥物干預(yù)無法達(dá)到控制痛風(fēng)發(fā)作，預(yù)期長(zhǎng)期高尿酸可能對(duì)患者今后產(chǎn)生嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)藥物干預(yù)是必要的，另外需規(guī)范痛風(fēng)和高酸血癥的藥物治療，除有經(jīng)循證依據(jù)的指南指導(dǎo)，更需有社區(qū)加強(qiáng)對(duì)疾病的宣傳和管理，指導(dǎo)患者生活干預(yù)和必要的藥物應(yīng)用，預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，讓藥物干預(yù)達(dá)到最佳效果，有利于疾病康復(fù)。

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Objective To study the treatment of gout patients with mild renal insuf fi ciency with methods. Methods 45 cases of gout patients with mild renal insuf fi ciency as research subjects, using a variety of low-dose combination analgesic drugs and the addition of allopurinol tablets uric acid treatment, the acute gouty arthritis attack and renal function improved after treatment, etc. Compare the situation. Results After one week of treatment 95% of patients had remission joint swelling and pain; patients two weeks after the C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate related indicators were signi fi cantly lower than before treatment (P＜0.05), decreased to the normal range. 1 year of treatment and serum uric acid levels were signi fi cantly lower (P＜0.05); serum creatinine and blood urea nitrogen decreased slightly, but the difference was not statistically signi fi cant. Conclusion Multiple drugs and low-dose combination analgesic tablets plus allopurinol uric acid in patients with mild renal insuf fi ciency associated with gout treatment, can effectively control acute attacks of gouty arthritis and maintain renal function remained stable.

Hyperuricemia; Gouty arthritis; Low dose; Renal insuf fi ciency

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.022

廣東 523325 東莞市第八人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科 （劉肖群 凌志雄）