基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理發(fā)展的現(xiàn)狀與思考

劉玉龍，孫燕，李璘，伍章保

作者單位：1潁上縣人民醫(yī)院，a藥劑科，b神經(jīng)外科，安徽 阜陽236200；2中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）藥劑科，安徽 合肥230001

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解群眾“看病貴和看病難”的問題，我國(guó)從2009 年新“醫(yī)改”方案最初階段便提出構(gòu)建城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，從而引導(dǎo)病人有效、有序、分層次地就醫(yī)［1］。之后又出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，其中指明了我國(guó)要構(gòu)建基層首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式［2］。2017年，我國(guó)頒發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求所有三級(jí)公立醫(yī)院全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)［3］。目前省內(nèi)外陸續(xù)開展基于城市三甲醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體模式，在技術(shù)支持、管理模式、雙向轉(zhuǎn)診等方面進(jìn)行積極的探索，并取得良好的成效［4-5］，然而藥事管理的同質(zhì)化發(fā)展相對(duì)滯后。故本課題組就中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中藥事管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出建議，以期為促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體藥事管理的發(fā)展提供參考。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理的現(xiàn)狀分析

1.1藥事管理觀念陳舊，藥品貯存設(shè)施落后一直以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受傳統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”思想的影響，藥事管理的重點(diǎn)在于藥品供應(yīng)及日常藥品調(diào)劑工作。由于取消藥品加成，藥學(xué)部門成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，致使醫(yī)院管理層對(duì)藥事管理重視程度不足。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理制度建設(shè)不夠完善，且未發(fā)揮藥事管理委員會(huì)監(jiān)督、管理職能，易引起醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)。此外，藥品作為醫(yī)院的核心醫(yī)療物品，數(shù)量及種類繁多，在存儲(chǔ)管理過程中難度較大；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房、藥庫面積普遍偏小，各項(xiàng)管理措施不夠完善，工作區(qū)與生活區(qū)經(jīng)常交叉混亂，藥師亦未嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》對(duì)醫(yī)院藥品進(jìn)行合理貯存、養(yǎng)護(hù)與分發(fā)，鑒于以上因素，醫(yī)院存在嚴(yán)重的用藥安全隱患。

1.2人才缺乏、藥學(xué)服務(wù)能力薄弱醫(yī)聯(lián)體模式內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員學(xué)歷水平整體偏低，中高級(jí)職稱的藥學(xué)人員匱乏，加之醫(yī)院無藥事管理績(jī)效考核機(jī)制，導(dǎo)致藥師工作不夠積極和主動(dòng)。趙林梅等［6］隨機(jī)調(diào)查了某市49家市、縣級(jí)公立醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院僅有10%配備了3名藥師，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求。此外，基層藥師日常忙于調(diào)劑工作，缺乏自我學(xué)習(xí)的積極性，接受再繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)有限。由于受到自身專業(yè)水平、學(xué)歷背景和臨床用藥知識(shí)的限制，基層藥師無法滿足新醫(yī)改下醫(yī)院管理層、醫(yī)師、護(hù)士及病人對(duì)專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求［7-8］。

1.3未實(shí)現(xiàn)病人信息互聯(lián)互通藥學(xué)服務(wù)具有很強(qiáng)的連續(xù)性，它貫穿于用藥的整個(gè)過程。雖然我國(guó)病人的預(yù)約轉(zhuǎn)診與分級(jí)轉(zhuǎn)診已初步實(shí)現(xiàn)，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間并未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，導(dǎo)致病人信息無法共享；而下轉(zhuǎn)病人對(duì)自身禁忌證與用藥情況等相關(guān)信息不能準(zhǔn)確清晰地描述，造成臨床醫(yī)師無法判斷其用藥史，因此存在一定的治療安全隱患。王小慧等［9］采用病歷追蹤法對(duì)醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)抗菌藥物用藥安全銜接情況進(jìn)行分析，由于沒有實(shí)現(xiàn)病人信息互通，轉(zhuǎn)診住院兒童在前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的抗菌藥物使用矛盾較多，用藥銜接安全性較低。

1.4醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥目錄存在差異，基本藥物制度不完善由于三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄存在差異，加之國(guó)家基本藥物制度仍有待完善，造成治療多發(fā)病與常見病相關(guān)的藥物不能配送至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，致使病人下轉(zhuǎn)時(shí)不能及時(shí)得到診治所需藥品，而再次轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院購藥，因此給雙向轉(zhuǎn)診帶來一定程度的阻礙［10-11］。對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療藥品的慢性病病人來說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品匱乏導(dǎo)致只能選擇去大醫(yī)院掛號(hào)就診、開藥，造成大醫(yī)院的門診壓力無形加大，亦使病人本人極為不便，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至耽誤病情［12］。

2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理建設(shè)的發(fā)展對(duì)策

為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體藥事管理水平，助力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，針對(duì)目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理存在的問題，提出以下建議。

2.1加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)發(fā)展重視程度醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理的改革離不開醫(yī)院管理層的共識(shí)和決心，可從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)：①樹立藥事管理新觀念：2018 年發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》［13］進(jìn)一步提出轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的重要性，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。通過更新傳統(tǒng)思維模式，提高醫(yī)院臨床藥師的配備比例，重視臨床藥師的地位和作用，促進(jìn)其走向臨床，積極參與臨床藥物治療，從而為病人提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)；②定期召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，充分發(fā)揮其決策和督查職能，在藥品陽光采購、合理使用、科學(xué)管理等方面做好相關(guān)部署；通過嚴(yán)格規(guī)范藥品采購流程，優(yōu)選安全、有效、價(jià)格合理的藥品，提高抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥品及基本藥物等的規(guī)范使用，并實(shí)行監(jiān)督考核管理，確保各部門將上層決策充分落實(shí)［14］；③加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建設(shè)與管理，將《二級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有效落實(shí)，加大對(duì)藥房的經(jīng)費(fèi)投入用于基礎(chǔ)設(shè)施的完善。

2.2以合理用藥和績(jī)效考核為導(dǎo)向，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體藥事管理同質(zhì)化馬勇等［15］通過建立合理用藥管理指標(biāo)體系顯著改善了縣級(jí)醫(yī)院基本藥物使用、藥占比以及抗菌藥物的合理使用，促進(jìn)了藥事管理與合理用藥水平的提升。閆巖等［16］通過建立與完善藥事管理績(jī)效考核指標(biāo)，不僅發(fā)揮績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)院合理用藥管理中的重要作用，而且充分調(diào)動(dòng)藥師工作積極性，激勵(lì)藥師加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)與實(shí)踐，從而為病人提供更好的藥學(xué)服務(wù)。因此以合理用藥為目標(biāo)的藥事管理績(jī)效考核將有助于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理發(fā)展。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管后，可根據(jù)藥品管理法、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度等同步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理績(jī)效考核指標(biāo)（表1），以推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)功能轉(zhuǎn)型。藥學(xué)部門從醫(yī)技科室向管理部門兼職，協(xié)同醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、財(cái)務(wù)處等部門構(gòu)建以合理用藥為目標(biāo)的多學(xué)科專家管理團(tuán)隊(duì)，通過處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥通報(bào)及全院公示等舉措落實(shí)每月的藥事管理考核及獎(jiǎng)懲工作。同時(shí)此績(jī)效考核指標(biāo)亦有助于藥學(xué)部門將藥師的績(jī)效與日常工作量掛鉤，進(jìn)一步推進(jìn)崗位職責(zé)量化，充分實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得的效果，從而調(diào)動(dòng)基層藥師的工作積極性。

表1 藥事管理績(jī)效考核指標(biāo)

2.3以臨床路徑為抓手，規(guī)范用藥，降低藥占比臨床路徑（clinical pathway）指的是針對(duì)于某種疾病而構(gòu)建與之配套的治療流程和治療模式。三級(jí)醫(yī)院可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施藥物治療臨床路徑，制定統(tǒng)一的抗菌藥物應(yīng)用準(zhǔn)則、慢性病用藥目錄等，建立特定病種的標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)流程，對(duì)路徑內(nèi)病人提供全程化的藥學(xué)服務(wù)。此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)開展臨床路徑能夠顯著減少病人的平均住院時(shí)間、降低藥占比和人均住院藥費(fèi)［17］。臨床藥師可根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南和疾病診治規(guī)范，以臨床路徑為切入點(diǎn)規(guī)范醫(yī)院臨床路徑用藥。自2017年該院托管以來，臨床藥師積極參與單病種臨床路徑用藥的跟蹤管理，在保證治療效果的前提下，合理降低病人的藥品費(fèi)用，對(duì)單病種用藥路徑管理工作作出有益探索，并取得了顯著成效：2018年該院住院次均藥費(fèi)與2016年相比，從5367元降至5034元，同比下降6.2%；門診、住院次均費(fèi)用在某市處于較低水平；藥占比由2016年的31.7%下降至2018 年的28.3%，藥品支出減少在很大程度上減輕病人負(fù)擔(dān)。2018年，該院臨床路徑檢查排名從全省第64 位上升至29 位，從阜陽市排名倒數(shù)第一提升至排名第一。

2.4促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)下沉，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)為促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展，建立基層藥師規(guī)范化培訓(xùn)和加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)是重中之重。通過成立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥師聯(lián)盟，搭建藥師溝通交流平臺(tái)，建立統(tǒng)一藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)專家定期下基層醫(yī)院開展合理用藥培訓(xùn)，指導(dǎo)基層藥師參與查房、會(huì)診、病例討論及開展用藥咨詢服務(wù)；完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化藥事質(zhì)量控制體系，促進(jìn)建立合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案；搭建個(gè)體化用藥平臺(tái)，接受基層醫(yī)院有關(guān)藥物基因檢測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)等并提供個(gè)體化用藥建議，實(shí)現(xiàn)基層病人享受精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)等。通過進(jìn)修培訓(xùn)、對(duì)口支援、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)等方式不斷加強(qiáng)基層藥學(xué)人員培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)水平同質(zhì)化。目前該院實(shí)施安徽省立醫(yī)院-潁上縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體“青藍(lán)工程”，先后選派藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員到安徽省立醫(yī)院進(jìn)修臨床藥師。安徽省立醫(yī)院臨床藥學(xué)帶教導(dǎo)師通過“師帶徒”的方式，指導(dǎo)青年藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)、個(gè)體化用藥方案設(shè)計(jì)和應(yīng)用研究等工作，快速提升藥學(xué)人員整體素質(zhì)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸建立一支知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、實(shí)踐能力強(qiáng)的臨床藥師隊(duì)伍。

通過醫(yī)聯(lián)體改革，部分慢性病病人表示基層醫(yī)院乃至社區(qū)服務(wù)中心與三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后，更愿意到基層就診。不僅有利于大醫(yī)院慢性病病人下沉，落實(shí)分級(jí)診療，還可促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院擁有更多資源用于診治急危重癥和疑難雜癥［18］?；鶎铀帋熆梢园l(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)和指導(dǎo)，針對(duì)下沉慢性病病人開展慢病隨訪工作。李桃園等［19］通過醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)指導(dǎo)基層藥師開展糖尿病用藥風(fēng)險(xiǎn)防范工作，基層藥師通過降糖藥風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)后，在日常藥品調(diào)劑時(shí)結(jié)合病人用藥風(fēng)險(xiǎn)高低實(shí)施分層次的藥學(xué)服務(wù)，通過開展藥物咨詢、用藥差錯(cuò)登記、不良反應(yīng)上報(bào)和篩選疑難重癥病人“轉(zhuǎn)診”至上級(jí)醫(yī)院臨床藥師參與管理等工作，實(shí)現(xiàn)藥師慢病管理在基層的更廣覆蓋。張楠等［20］以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人用藥管理為切入點(diǎn)，建立三級(jí)醫(yī)院臨床藥師引領(lǐng)基層藥師參與病人長(zhǎng)期用藥安全評(píng)估與管理的工作模式，在實(shí)踐中，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師為基層藥師開展臨床藥學(xué)思維方法和服務(wù)技能培訓(xùn)，基層藥師通過培訓(xùn)后對(duì)病人進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估與分級(jí)管理、全程化處方審核及用藥隨訪等工作，顯著提升COPD 病人的安全用藥認(rèn)知能力和用藥依從性。

2.5推進(jìn)藥品采購目錄銜接，保障藥品供應(yīng)同質(zhì)化政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的用藥銜接，更好地滿足病人雙向轉(zhuǎn)診與基層診療的需求，方便病人就近取藥。三級(jí)醫(yī)院可以和基層醫(yī)療體單位建立藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購和管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品共享與配送；同時(shí)通過量?jī)r(jià)掛鉤、帶量采購的方式，形成醫(yī)聯(lián)體與藥品供貨企業(yè)的談判機(jī)制，降低藥品虛高價(jià)格。醫(yī)聯(lián)體藥品供應(yīng)以全面配備和優(yōu)先使用基本藥物為基礎(chǔ)，實(shí)行統(tǒng)一用藥銜接目錄、統(tǒng)一藥品采購、統(tǒng)一陽光用藥監(jiān)管，切實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療用藥銜接，確保藥品穩(wěn)定供應(yīng)［21］。

2.6加快藥學(xué)服務(wù)信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)及“智慧藥房”發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)對(duì)象是病人，在構(gòu)建統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)及藥品目錄后，應(yīng)加快實(shí)現(xiàn)病人信息共享。盡管我國(guó)醫(yī)聯(lián)體不斷推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)，但病人的各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥情況等相關(guān)信息在就診前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能做到實(shí)時(shí)查閱。通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)處方、病例及檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)共享，從而促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)信息互聯(lián)互通。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院可充分發(fā)揮人工智能和視頻等方式面向基層提供遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)病人科學(xué)合理用藥，解決病人藥物咨詢中遇到的問題［22］。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用信息化手段推進(jìn)醫(yī)院“智慧藥房”發(fā)展，通過處方系統(tǒng)與藥房配藥提醒系統(tǒng)無縫對(duì)接，減少病人取藥等候時(shí)間，提升群眾就醫(yī)獲得感；另外依托微信公眾平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病人的緊密聯(lián)系，病人通過微信公眾平臺(tái)不僅能夠及時(shí)查詢藥物信息、用法用量和不良反應(yīng)等，還可接受平臺(tái)定期發(fā)布的合理用藥知識(shí)及專業(yè)藥師的指導(dǎo)和服務(wù)。

綜上，深化醫(yī)改與藥品零加成對(duì)于醫(yī)院藥事管理既是挑戰(zhàn)，更是機(jī)遇。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理發(fā)展，但目前發(fā)展相對(duì)滯后。通過樹立藥事管理新觀念、加強(qiáng)藥事管理績(jī)效考核、強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部同質(zhì)化管理、促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)下沉、鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購、加快藥學(xué)服務(wù)信息互通等舉措，不斷推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥事管理同質(zhì)化發(fā)展，充分發(fā)揮基層藥學(xué)人員專業(yè)特長(zhǎng)，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)水平。