某醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心不合理處方分析

魏彩，劉麗萍，梁敏，秦宜德

作者單位：1國(guó)藥控股安徽省醫(yī)藥有限公司，安徽 合肥230061；2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥230601；3安徽醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥230032

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院成立于2008 年10月，同年12 月配備了靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），主要調(diào)配住院病人靜脈滴注的輸液。由審方藥師在調(diào)劑過程中對(duì)醫(yī)師處方或醫(yī)囑的有效性和合理性進(jìn)行審核、判斷［1］。審方藥師因是預(yù)先審核第二日處方，所以能做到全面的事前干預(yù)，現(xiàn)就近4年所干預(yù)的不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為靜脈藥物的安全、合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015—2018 年 PIVAS 干預(yù)的不合理處方，PIVAS 的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提取總處方數(shù)進(jìn)行分類分析。

1.2方法審方藥師通過智慧園合理用藥軟件以及工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不合理處方時(shí)即電話通知病區(qū)進(jìn)行修改，拒不修改的不再調(diào)配。將干預(yù)的不合理處方用Excel 表格逐項(xiàng)登記時(shí)間、科室、床號(hào)、不合理內(nèi)容等，并對(duì)資料進(jìn)行計(jì)數(shù)、分類匯總。審方藥師審核時(shí)對(duì)處方合理性的判別主要依據(jù)藥品說明書、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第2 版）［2］、《最新450種中西藥注射劑配伍應(yīng)用檢索表》［3］、《新編藥物學(xué)》（第18版）［4］等。

2 結(jié)果

2.1各年度不合理處方的數(shù)量及類型分布2015—2018年共干預(yù)不合理處方13 876組，占總處方數(shù)量（8 034 502）的0.17%。按類型統(tǒng)計(jì)，溶媒規(guī)格不當(dāng)是主要原因，總數(shù)6 611組，占總不合理處方數(shù)的47.64%，其次是溶媒種類不當(dāng)，總數(shù)3 280 組，占23.64%，最少的是配伍禁忌，總數(shù)998 組，占7.19%。按年份統(tǒng)計(jì)，2015年不合理處方的發(fā)生率是0.21%，2016 年 是 0.18%，2017 年 是 0.17%，2018 年 是0.14%，呈逐年下降趨勢(shì)，總降幅為34.30%。按下降程度統(tǒng)計(jì)，配伍禁忌是降幅最大的類型，為44.07%，詳見表1。

2.2各科室不合理處方分布將干預(yù)的結(jié)果按占比排名前十和降幅排名前十的科室進(jìn)行分類匯總，ICU是不合理處方占比最多的科室，為1.27%。降幅最大的是康復(fù)科，為66.78%，詳見表2，3。

2.3高警示藥品不合理處方統(tǒng)計(jì)此類不合理處方總數(shù)是3 962（未去除在腸外營(yíng)養(yǎng)制劑中重復(fù)記錄的鉀濃度超量31 條）條，占此類處方總數(shù)的0.22%，其中非腸道和口服化療藥的干預(yù)率最高為0.53%，降幅最高的是10%氯化鉀注射液為50.05%，詳見表4。再次細(xì)分高警示藥品中各類不合理處方發(fā)現(xiàn)，鉀濃度超量占總數(shù)的32.10%；非腸道和口服化療藥中，依托泊苷注射液使用不當(dāng)最多，占1.79%；腸外營(yíng)養(yǎng)制劑和胰島素的使用中，與維生素C 的配伍禁忌出現(xiàn)最多，詳見表5。

2.4不合理處方發(fā)現(xiàn)途徑PIVAS 接收到病區(qū)的處方后，會(huì)有審方、貼簽擺藥、核對(duì)、調(diào)配等4個(gè)途徑發(fā)現(xiàn)不合理處方。其中，審方時(shí)發(fā)現(xiàn)的最多（62.71%）；調(diào)配時(shí)發(fā)現(xiàn)的最少（1.03%）；病區(qū)拒不修改的拒絕調(diào)配（1.51%）；當(dāng)天未發(fā)現(xiàn)，次日發(fā)現(xiàn)的占0.15%。

表1 各年度不合理處方及類型分布

表2 不合理處方占比排名前十的科室

表3 不合理處方降幅排名前十的科室

表4 高警示藥品不合理處方統(tǒng)計(jì)

表5 高警示藥品中各類不合理處方占比統(tǒng)計(jì)/例（%）

2.5各年齡段不合理處方統(tǒng)計(jì)通常以6 歲為界分為學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，而成年人分為中青年和老年人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0～6 歲是占比最多的，這一年齡段主要為新生兒科和普通兒科，所用的藥物和溶媒劑量較小，容易計(jì)算錯(cuò)誤以及發(fā)送時(shí)將溶媒規(guī)格選錯(cuò)，故錯(cuò)誤率較高；最少的是＞18～60歲，詳見表6。

表6 各年齡段不合理處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1不合理處方數(shù)量分析該院PIVAS 在投入使用初期干預(yù)力度較弱。原因有科室開設(shè)不全，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不夠先進(jìn)，藥師對(duì)藥品知識(shí)掌握不全等。2015年，升級(jí)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可直接在系統(tǒng)中退回不合理處方讓病區(qū)修改，也可匯總打印這些處方，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)未收錄的配伍禁忌等內(nèi)容可自行添加。因此干預(yù)數(shù)量大幅上升，類型也趨于穩(wěn)定。結(jié)果2015年全年干預(yù)數(shù)為4 173 條，占全年總處方數(shù)的0.21%，也是干預(yù)率最高的一年，在之后的每年干預(yù)數(shù)量和占比均呈現(xiàn)了穩(wěn)定的下降。

3.2不合理處方類型分析溶媒規(guī)格不當(dāng)中，如用量為500 mL，可直接選的規(guī)格為每袋500 mL，但卻選擇每袋100 mL，不僅增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)給庫存造成錯(cuò)誤，由表1發(fā)現(xiàn)，數(shù)量最多。藥品超量所占比率不高，但由表5可見，鉀濃度超量是這一類型的重點(diǎn)，在高警示藥品中占了32.10%，在總不合理處方中占到了9.17%。一般的氯化鉀是濃度不超過0.3%［4］，但是其他一些藥物中也含有鉀離子，根據(jù)藥品說明書計(jì)算，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）每袋含氯化鉀約0.15 g，平衡液（安徽雙鶴有限責(zé)任公司）每瓶含氯化鉀約0.15 g，門冬氨酸鉀鎂注射液（匈牙利吉瑞大藥廠）每支含氯化鉀相當(dāng)于0.20 g，門冬氨酸鉀鎂粉針（山西普德藥業(yè)有限公司）每支含氯化鉀相當(dāng)于0.44 g，復(fù)合磷酸氫鉀注射液（天津金耀藥有限公司）每支含氯化鉀相當(dāng)于0.66 g 等，這些藥物和10%氯化鉀注射液配伍都會(huì)影響成品中鉀的濃度，也會(huì)被忽視［5］。其他錯(cuò)誤包括病區(qū)發(fā)送錯(cuò)誤和系統(tǒng)本身的漏洞導(dǎo)致的各種錯(cuò)誤。如某藥的規(guī)格為1 g，卻發(fā)送成了1 mg；某藥用量為2瓶卻發(fā)送成了20瓶；某藥用量為2支，系統(tǒng)卻自動(dòng)生成了兩行各1支等，這一類型也出現(xiàn)了明顯下降。

3.3不合理處方科室分析將該院有多個(gè)病區(qū)的科室做一個(gè)科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共27個(gè)，由表2可見，不合理處方發(fā)生率最高的是ICU 的1.27%。ICU 危重病人多，腸外營(yíng)養(yǎng)藥使用較多，混合加藥較多等，截至2018 年底降幅已達(dá)49.08%。腸外營(yíng)養(yǎng)藥物可為無法進(jìn)食、高代謝等重癥病人提供氨基酸、碳水化合物、維生素、脂肪乳等必要能量供應(yīng)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，維持正常生理機(jī)能［6］。

3.4高警示藥品不合理處方分析高警示藥品［7］是指若使用錯(cuò)誤會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重傷害甚至死亡的藥品。該院將高警示藥品中的10%氯化鉀注射液、非腸道和口服化療藥、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑都交由PIVAS調(diào)配。傳統(tǒng)化療藥因治療窗窄，極易發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR），而新藥的ADR信號(hào)在臨床試驗(yàn)中并不能完全被發(fā)現(xiàn)［8］，因此更應(yīng)該嚴(yán)格遵守藥品說明書使用。表4和表1相比發(fā)現(xiàn)，高警示藥品的不合理處方發(fā)生率（0.22%）高于總的發(fā)生率（0.17%）。同時(shí)由表5 發(fā)現(xiàn)，依托泊苷注射液是化療藥中出現(xiàn)錯(cuò)誤最多的，依托泊苷0.1 g 應(yīng)用400 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，容易超濃度使用。維生素C 具有強(qiáng)還原性，易被可逆氧化成脫氫維生素C，穩(wěn)定性較差［9］，故本院腸外營(yíng)養(yǎng)液中不加維生素C。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)及維生素微量元素等是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要組分［10］，而胰島素和維生素C、氨茶堿都有配伍禁忌。另外，中藥注射劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)受原料、制備工藝、提取工藝等多重因素影響，難以達(dá)到化學(xué)藥的標(biāo)準(zhǔn)［11］，所以中藥注射液在該院一直是單獨(dú)使用。

3.5不合理處方發(fā)現(xiàn)途徑分析審方時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理處方最多，除了審方系統(tǒng)自身的攔截外，人工查看也是重點(diǎn)。一部分只有在貼簽擺藥時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，因此審方和貼簽擺藥占了總數(shù)的92.49%。有些不合理處方當(dāng)天使用時(shí)未發(fā)現(xiàn)，第2 天繼續(xù)使用時(shí)被藥師發(fā)現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)占比0.15%，目前無調(diào)配好后被臨床發(fā)現(xiàn)的不合理處方。綜合此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)成功率為99.85%。

3.6總結(jié)反饋PIVAS 除了及時(shí)和病區(qū)溝通認(rèn)真記錄不合理處方外，每日上午下班前開小組會(huì)，講解當(dāng)日發(fā)現(xiàn)的不合理處方；每月也會(huì)做統(tǒng)計(jì)，將結(jié)果反饋給臨床，同時(shí)用PPT的方式在全科學(xué)習(xí)。

3.7建議該院PIVAS干預(yù)不合理處方時(shí)，電話聯(lián)系是唯一的溝通方式，很多科室對(duì)錯(cuò)誤的處方印象不深。所以建議PIVAS 的藥師能夠深入臨床，將不合理處方結(jié)果在臨床晨會(huì)上通報(bào)，也為藥師定下目標(biāo)值，同時(shí)定期開展面向臨床科室的合理用藥知識(shí)培訓(xùn)、宣講［12］。這樣，不僅能夠讓臨床更了解PIVAS，也能讓藥師學(xué)習(xí)到臨床的知識(shí)。

總之，靜脈用藥是風(fēng)險(xiǎn)最大的用藥方式之一，也是用藥安全防范的重點(diǎn)，審方藥師進(jìn)行用藥干預(yù)可有效降低不合理處方，促進(jìn)合理用藥、安全用藥以及保障藥物資源的有效利用［13］，更好地為病人的用藥安全服務(wù)。