許勤,石振旺
作者單位:安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 合肥230011
消化性潰瘍作為消化系統(tǒng)的常見病,其發(fā)病率較高,流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示約有10%的人群患病率,該病可見于任何年齡[1],隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化,以及消化性潰瘍存在復(fù)發(fā)性及并發(fā)出血、穿孔等多種并發(fā)癥等特點,該病已成為嚴(yán)重威脅老年病人健康的常見疾病之一。本研究通過前瞻性隨訪,收集老年消化性潰瘍病人治療后復(fù)發(fā)的病例,分析臨床資料中與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素,為臨床工作提供老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險的參考依據(jù)。
1.1一般資料收集 2017 年 1 月至 2018 年 6 月合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院及門診的老年消化性潰瘍病人共116 例,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60 歲且均經(jīng)胃鏡(和病理)檢查確診為良性消化性潰瘍的病人。排除病史不全4例及隨訪脫落5例,將107例納入此次研究中。其中男94例,女13例,年齡范圍為60~88歲,中位年齡73歲。
1.2研究方法詳細(xì)記錄研究對象的病史資料,如性別、年齡、潰瘍部位、幽門螺桿菌(Hp)感染情況、基礎(chǔ)疾病史、合并用藥史、吸煙及飲酒史等,采用焦慮和抑郁的自評量表(SAS和SDS)評定病人有無焦慮/抑郁情緒。所有病人均按消化性潰瘍診治共識指南推薦方案治療[1],十二指腸潰瘍的抑酸療程為4~6 周,胃潰瘍?yōu)?6~8 周,對于 Hp 陽性的病人均予Hp根除治療,根除治療及抑酸治療結(jié)束后4周行碳14 呼氣試驗明確Hp 是否根除成功。隨訪1 年內(nèi)病人潰瘍是否復(fù)發(fā),記錄潰瘍復(fù)發(fā)的部位及Hp 感染情況。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入研究的病人或其近親屬對本研究知情同意。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各單因素分析使用χ2檢驗,與消化性潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析使用logistic 回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1隨訪結(jié)果在107例納入研究的病人中,有33例在隨訪期內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查明確潰瘍復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為31%,男女比為29∶4。隨訪末期Hp呈陽性的病人共8 例,復(fù)發(fā)組占6 例。潰瘍復(fù)發(fā)部位十二指腸多于胃部。
2.2臨床資料單因素分析單因素分析結(jié)果顯示:吸煙、NSAID 用藥史、潰瘍部位、隨訪末期Hp 感染狀態(tài)及合并焦慮/抑郁情緒均與潰瘍復(fù)發(fā)有相關(guān)性(P<0.05)。見表1。
2.3臨床資料多因素分析將單因素分析獲得的復(fù)發(fā)因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic 回歸分析,結(jié)果顯示:隨訪末期Hp感染狀態(tài)、服用NSAID、吸煙是老年消化性潰瘍病人復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。見表2。
表1 單因素分析老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)33例相關(guān)因素
表2 多因素回歸分析老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)33例相關(guān)因素
隨著近年來抑酸藥物不斷更新,治愈消化性潰瘍已非難事,但老年消化性潰瘍存在發(fā)病人群的臨床獨特性,使得老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)現(xiàn)象得到臨床重視。本研究中對所有病人均按消化性潰瘍診治共識指南推薦方案治療,但隨訪結(jié)果提示復(fù)發(fā)率高達(dá)31%,與何柳、張銘光[2]報道相近。這可能由于老年人消化道黏膜細(xì)胞代謝更新速度下降,上皮修復(fù)再生能力減退,使得不同年齡段病人采用統(tǒng)一的用藥方案及療程,老年病人的潰瘍愈合質(zhì)量較中青年差。Tarnawski 等[3]研究發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶的組織學(xué)愈合程度,將成為潰瘍復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。國內(nèi)的多項前瞻性研究也表明潰瘍的愈合質(zhì)量直接關(guān)系到潰瘍的復(fù)發(fā)率[4]。因此,適當(dāng)延長老年病人的治療療程,通過提高潰瘍的愈合質(zhì)量以達(dá)到潰瘍復(fù)發(fā)率的降低。
既往研究顯示消化性潰瘍病人的Hp 感染率高于非潰瘍者,且根除成功可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率[4-6]。流行病學(xué)調(diào)查顯示15%~30%口服非甾體類藥物的人群會發(fā)生消化性潰瘍[7]。有報道95%以上消化性潰瘍的發(fā)生與Hp感染和非甾體類藥物相關(guān)[8],本研究結(jié)果與其一致。老年人合并心腦血管疾病較中青年人多,長期服用非甾體類藥物抑制前列腺素合成,胃黏膜防御能力下降導(dǎo)致潰瘍形成和反復(fù)復(fù)發(fā)[9-10]。根據(jù)消化性潰瘍共識指南推薦,對于潰瘍合并Hp感染者,必須根除Hp,這是促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)的有效治療[11-12]。因心腦血管等基礎(chǔ)疾病需要長期服用非甾體類藥物的老年消化性潰瘍病人,可以合并使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)[1,13]。
本研究結(jié)果還顯示吸煙可以增加老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)率,長期吸煙一方面通過收縮血管減少消化道黏膜血流量,降低黏膜防御功能,另一方面使胃 酸 過 多 分 泌 導(dǎo) 致 潰 瘍 反 復(fù)[14-15]。 Rodríguez-Hernández 等[16]研究認(rèn)為吸煙是十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)的最危險因素,也有研究通過隨訪病人潰瘍治愈后繼續(xù)吸煙和戒煙,證實戒煙可以降低潰瘍復(fù)發(fā)率[17]。老年病人存在煙齡長、吸煙量大、戒煙困難等特點,針對預(yù)防老年消化性潰瘍復(fù)發(fā)的臨床治療,除了規(guī)范藥物治療,還需要協(xié)助老年病人建立良好生活習(xí)慣,降低潰瘍復(fù)發(fā)概率。
消化性潰瘍的反復(fù)復(fù)發(fā)和老年病人合并多種慢性疾病均可導(dǎo)致老年消化性潰瘍病人生活質(zhì)量明顯下降,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[18],國內(nèi)已有研究統(tǒng)計出潰瘍復(fù)發(fā)的病人負(fù)性情緒較初發(fā)病人高[19]。盡管本研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒與潰瘍復(fù)發(fā)存在統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性,這可能一方面需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,另一方面與部分老年病人的理解溝通能力不能夠準(zhǔn)確完成焦慮/抑郁量表相關(guān)。關(guān)注并干預(yù)老年消化性潰瘍病人的負(fù)性情緒既可以有助于潰瘍的愈合,更體現(xiàn)醫(yī)療的文明與進(jìn)步。