雙側(cè)矢狀面交叉穿刺經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療Kümmell 病

馮勇，雍浩川，李莉，晁瑞，鄧志龍，曹志東

作者單位：1重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院（重慶市急救醫(yī)療中心）骨科，重慶400014；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛康復(fù)科，重慶400037

1895年，德國醫(yī)生Kümmell［1］首次報道了6例遲發(fā)性椎體壓縮骨折案例。該病好發(fā)于脊柱胸腰結(jié)合部，病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，多見于老年病人。共同特點是：有輕微創(chuàng)傷史，數(shù)周或數(shù)月疼痛逐漸消失，經(jīng)歷數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期后同一部位疼痛癥狀再次出現(xiàn)并加重，伴隨椎體坍塌和后凸畸形，嚴(yán)重者合并脊髓壓迫產(chǎn)生神經(jīng)損害癥狀［2］。目前治療Kümmell病主要采用單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），雖術(shù)后即刻緩解腰背部疼痛，改善生活質(zhì)量，但近期研究表明由于壞死區(qū)域邊緣硬化帶的存在，骨水泥彌散受阻，單側(cè)穿刺成形術(shù)后大部分骨水泥呈團塊狀分布于裂隙內(nèi)，不能與周邊骨小梁充分錨定，與上、下終板存在未被強化的區(qū)域，骨水泥分布不均術(shù)后容易發(fā)生骨水泥松動、脫位、再骨折等問題［3-5］。本研究采用改良的雙側(cè)矢狀面交叉穿刺PVP 治療Kümmell 病病人，使得骨水泥均勻分布于裂隙內(nèi)、外，并且接觸上、下終板，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年6月至2017年9月，重慶大學(xué)附中心醫(yī)院骨科診斷為Kümmell病并接受雙側(cè)矢狀面交叉穿刺PVP 治療的78 例單節(jié)段病變病人，女 45 例，男 33 例。平均年齡 77 歲，最小年齡 68歲，最大年齡 88 歲；T10 椎 9 例，T11 椎 14 例，T12 椎32例，L1椎15例，L3椎8例。78例均有不同程度外傷史，背部疼痛時間范圍為1～9 個月，平均3.5 個月，保守治療疼痛未緩解，均無脊髓、馬尾神經(jīng)受壓癥狀。骨密度提示骨質(zhì)疏松，T 值平均為-3.2。術(shù)前所有病人行X線、3D-CT、MRI 檢查。所有病人均已簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①腰痛病史，影像學(xué)有“椎體裂隙征”的特征性表現(xiàn)；②不伴明顯的椎管占位，沒有神經(jīng)和脊髓損傷的表現(xiàn)；③年齡＞60 歲，診斷為骨質(zhì)疏松癥，適合PVP手術(shù)治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折；②脊髓神經(jīng)根受壓；③X線檢查病椎高度壓縮＞75%；④嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；⑤骨折塊侵占椎管≥30%，后方韌帶復(fù)合體不完整；⑥凝血功能障礙。

1.4手術(shù)操作病人俯臥于手術(shù)床，墊胸髂墊，腹部懸空，使病椎過伸致裂隙開口復(fù)位，緩慢加壓恢復(fù)椎體高度。根據(jù)椎弓根體表投影確定穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因浸潤麻醉。穿刺套針外展15°刺入，C臂透視正位確保針尖位于椎弓根外側(cè)壁，側(cè)位確保滿意的頭尾傾：使兩根穿刺針針尖分別指向椎體上下部，一根針尖指向裂隙方向，另一根針尖指向相反的方向從而交叉進入傷椎骨小梁。置入導(dǎo)針及工作通道，沿工作通道旋轉(zhuǎn)置入鉸刀，當(dāng)絞動手感由骨質(zhì)脆裂感變?yōu)閴乃澜M織綿柔感，阻力降低，提示鉸刀突破壞死組織硬化外壁，C臂透視并確認(rèn)鉸刀位于壞死組織內(nèi)部、深度合適，多次往返絞動新鮮化骨質(zhì)處理，注意鉸刀深度，調(diào)制骨水泥為拉絲期，雙側(cè)置入骨水泥推桿。首先將推桿尖端置入裂隙內(nèi)并靠近椎體前緣，首次推入0.2 mL骨水泥，C臂透視側(cè)位片觀察骨水泥有無滲漏，后退推桿5 mm，再次推入0.3 mL 骨水泥。等待40 s 后，后續(xù)骨水泥約0.5～1.0毫升/次，推桿邊退邊推，在C臂透視監(jiān)視下低流量、低壓、分次注入骨水泥，并在骨水泥產(chǎn)熱固化后旋出工作套管，手術(shù)完成。

1.5術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后平臥觀察6 h。術(shù)后1 d 開始腰背肌鍛煉，佩戴支具下床活動及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1 d、1個月、12個月、24個月復(fù)查X線，隨訪病人主觀感受及日常生活情況，Cobb角、椎體前緣高度、疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以xˉ±s表示，結(jié)果采用配對設(shè)計的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例病人均由2名醫(yī)生同時行雙側(cè)矢狀面交叉穿刺并順利完成，無失訪病人。手術(shù)時間40～60 min，平均48 min，骨水泥4.0～6.0 mL，平均4.5 mL。術(shù)中未發(fā)生脊髓神經(jīng)根損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。1例腰1椎病人骨水泥小量滲漏在剛開始注入骨水泥封堵破口時即發(fā)生，封堵后手術(shù)順利，滲漏未明顯增加。2例因心率加快、血壓升高予以降壓、對癥處理。復(fù)查X 線提示所有病人椎體內(nèi)骨水泥分布均勻，同時接觸上、下終板，隨訪滿24個月無骨水泥松動、移位及再骨折發(fā)生。術(shù)后疼痛明顯改善，術(shù)后24 h在胸腰支具保護下離床活動。病人術(shù)后2 d，術(shù)后1個月、12個月、24個月的VAS評分和ODI評分，椎體前緣高度，矢狀面Cobb角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后2 d與術(shù)后1月、12月、24月的VAS評分和ODI 評分，椎體前緣高度，Cobb 角等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

隨著社會老齡化的加劇，Kümmell 病的發(fā)病呈上升趨勢。該病的病理機制多數(shù)學(xué)者支持其源于血管損傷［6］，椎體前1/3只有單一終末支供血，后2/3則由側(cè)支循環(huán)供血［7］。椎動脈的這種分布特點使得椎體缺血性壞死在椎體前部較后部多見。本研究78 例病人椎體裂隙多發(fā)生于椎體上終板附近并靠近椎體前部1/3位置，與文獻報道的觀點吻合。

表1 雙側(cè)矢狀面交叉穿刺經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療Kümmell病78例不同時期VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度及Cobb角比較/xˉ±s

Kümmell 病病人宜盡早手術(shù)干預(yù)，手術(shù)目的主要是緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度，糾正后凸成角［8］。但該病好發(fā)于老年人群，大多不能耐受開放手術(shù)，且內(nèi)固定易松動導(dǎo)致手術(shù)失敗。故開放手術(shù)主要適用于合并神經(jīng)缺損的Kümmell病病人［9］。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，PVP 與PKP 術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療無神經(jīng)受累、無嚴(yán)重后凸畸形的Kümmell病病人，該技術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，能夠提供足夠的生物力學(xué)支撐、迅速緩解疼痛，正成為治療Kümmell病首選的手術(shù)方式［10］。

圖1 男，75歲，腰1椎體Kümmell?。篈、B示術(shù)前X線檢查提示腰1椎體壓縮，上、下終板弧度改變，CT提示腰1椎體靠近上終板和下終板處骨皮質(zhì)變皺褶。C、D示術(shù)前磁共振成像（MRI）檢查提示腰1椎體內(nèi)液體征，2處壞死裂隙分位于上終板下方及下終板上方。E、F示術(shù)中側(cè)位透視提示雙側(cè)矢狀面交叉穿刺，一側(cè)鉸刀朝向椎體上終板，另一側(cè)鉸刀朝向椎體下終板。緩慢旋轉(zhuǎn)鉸刀，當(dāng)絞動手感由骨質(zhì)碎裂感變?yōu)閴乃澜M織綿柔感，阻力降低，提示鉸刀突破壞死組織硬化周壁。G、H示初期小劑量試探性灌注骨水泥。①將推桿尖端置入裂隙內(nèi)并靠近椎體前緣，首次試探性小劑量推入0.2 mL骨水泥；②后退推桿5 mm預(yù)留空間，再次試探性小劑量推入0.3 mL骨水泥。I、J示推桿邊退邊推，由裂隙內(nèi)逐漸移出至椎體骨小梁內(nèi)，低流量、低壓、分次注入骨水泥，最終使骨水泥分布上下會師。K、L示術(shù)后正側(cè)位片

Li 等［11］報告，PKP 手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率約10%，并且大多出現(xiàn)在手術(shù)后的前3個月。Nakamae等［3］報告86例PKP病人平均3.4個月的隨訪就發(fā)現(xiàn)了36%的椎體術(shù)后再骨折。Yu 等［12］臨床研究表明PVP 術(shù)后手術(shù)椎體再骨折高達63%，其中Kümmell病病人再骨折發(fā)生率更高。椎體真空征是手術(shù)椎體發(fā)生再骨折的危險因素［13］。主要原因是缺血壞死區(qū)域周邊存在硬化帶導(dǎo)致骨水泥無法滲透，無法得到全椎體骨水泥強化，而骨水泥的剛度與強度明顯要高于松質(zhì)骨組織，如果骨水泥未能同時接觸上、下終板，未被骨水泥充填的部分受到外力很容易再骨折。為了防止手術(shù)椎體再骨折，本研究采用改良的雙側(cè)矢狀面交叉穿刺技術(shù)：一根針尖指向裂隙方向，另一根針尖指向相反的方向從而交叉進入傷椎骨小梁結(jié)果。結(jié)果所有病人椎體內(nèi)骨水泥均同時接觸上、下終板，隨訪24 個月未發(fā)生手術(shù)椎體再骨折及骨水泥松動、移位等并發(fā)癥，與顧勇杰等［4］應(yīng)用此技術(shù)治療椎體壓縮性骨折效果類似。本課題組認(rèn)為改良交叉穿刺技術(shù)能夠讓骨水泥在椎體內(nèi)分布更加均勻，完全強化椎體，且配合一定的手術(shù)技巧可以更好地控制骨水泥滲漏風(fēng)險。

與一般骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折相比，PVP 術(shù)治療Kümmell 病最主要的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，其滲漏率高達55%～79%［14-16］。雙側(cè)矢狀面交叉穿刺時，穿刺針尖端更加靠近椎體周邊破口或者終板裂縫，此時如何防止骨水泥滲漏，提高手術(shù)安全是骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本研究采用初期小劑量試探性灌注骨水泥的方法降低滲漏率。第一步，在骨水泥拉絲期將推桿尖端置入裂隙內(nèi)并靠近椎體前緣，首次試探性小劑量推入0.2 mL 骨水泥，C 臂透視觀察骨水泥有無滲漏以及是否有過度靠近椎體邊緣的滲漏傾向。第二步，后退推桿5 mm 預(yù)留空間，再次試探性小劑量推入0.3 mL 骨水泥，C 臂透視觀察同前。通過這兩步試探推入的0.5 mL 骨水泥向破口附近的低壓處彌散，本課題組認(rèn)為能封堵絕大部分破口，并且即使此時有骨水泥滲漏應(yīng)該是非常微量，很難引起嚴(yán)重的不可逆性損害。本研究僅有1例無癥狀的骨水輕微泥滲漏發(fā)生在封堵破口時，封堵后滲漏未繼續(xù)增加。第三步，利用體內(nèi)溫度高于室溫，等待40～60 s待注入破口的骨水泥固化增加封堵強度。第四步，以后提高單次推注骨水泥劑量為0.5～1.0毫升/次，推桿邊退邊推，由裂隙內(nèi)逐漸移出至椎體骨小梁內(nèi)，C臂監(jiān)視下，低流量、低壓、分次注入骨水泥，避免過快、過猛推注造成骨水泥遠(yuǎn)距離、大量滲漏的災(zāi)難性并發(fā)癥，合計3.0～6.0 mL即可。

綜上所述，雙側(cè)矢狀面交叉穿刺PVP 術(shù)對于無神經(jīng)癥狀的Kümmell 病療效確切，安全可靠。不僅對于提高生活質(zhì)量，短期內(nèi)減輕疼痛，恢復(fù)椎體前緣高度，糾正脊柱后凸畸形等具有顯著臨床效果，而且能使骨水泥更均勻分布于裂隙內(nèi)、外充分錨定，同時接觸上、下終板全椎體強化，降低骨水泥滲漏、松動、移位及手術(shù)椎體再骨折風(fēng)險，節(jié)約費用，值得推廣應(yīng)用于Kümmell病的老年病人。