新型冠狀病毒肺炎胸部CT 表現(xiàn)

顧金鳳，劉斌，寧克佳，蘇大建，劉軍

作者單位：1阜陽市第二人民醫(yī)院CT室，安徽 阜陽236015；

2安徽醫(yī)科大學(xué)附第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥230022

自2019 年12 月起，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎的病例。2020 年1 月7 號，經(jīng)病毒分型檢測為一種新型冠狀病毒，1 月12 日，世界衛(wèi)生組織正式將其命名為“2019 新型冠狀病毒”（2019-nCOV）。隨后，由此病毒感染導(dǎo)致的肺炎正式被世界衛(wèi)生組織命名為“2019 冠狀病毒病”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。國家衛(wèi)生健康委員會將該肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）”。截至 2020 年 2 月 8 日 8 時中國數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：確診人數(shù)34 598 例，疑似27 657例，死亡7 223 例，治愈2 052 例。其中安徽省阜陽市確診113 例，治愈9 例。本研究主要觀察COVID-19 確診病人在不同時期的CT 表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020 年1—2 月就診于阜陽市第二人民醫(yī)院COVID-19 病人113 例。均有武漢居住、短暫停留或與武漢相關(guān)人員接觸史。均為咽拭子病毒核酸逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）檢測陽性，重癥 9 例，危重癥 1 例；男 67 例，女 46 例，年齡（42.29±15.95）歲，范圍為1 歲 4 個月至82 歲。其中有9 例經(jīng)治療后連續(xù)3 d 無發(fā)熱，連續(xù)兩次復(fù)查咽拭子核酸檢測均為陰性，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。

1.2影像學(xué)檢查采用64 排螺旋CT（東芝Aqulion64）或 16 排螺旋 CT（GE revolution ACTs16）掃描參數(shù)：120 V 20～200 mA，掃描層厚5 mm，重建層厚為1.25 mm，重建層厚為1.0 mm，算法為標(biāo)準(zhǔn)算法（std）。胸部CT影像學(xué)資料初次拍攝時間為臨床癥狀出現(xiàn)后1～11 d，平均為6.5 d。每個病人根據(jù)病情需要會多次檢查，檢查間隔為3～7 d。

1.3圖像分析指定2名CT室醫(yī)師獨(dú)立分析，最后取得統(tǒng)一意見。若意見不統(tǒng)一，由科主任進(jìn)行最終判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）描述。

2 結(jié)果

2.1不同時期COVID-19的CT分布特點(diǎn)肺部病變按照病情的變化分為4期：早期、進(jìn)展期、重癥期、吸收期。病變主要分布在多個肺葉，兩下肺更多見，且主要分布在外周帶。病變早期以磨玻璃影為主，進(jìn)展期磨玻璃影所占比例逐漸減低，實(shí)變影和纖維索條影比例增加，重癥期病變短期內(nèi)迅速實(shí)變，吸收期病變范圍縮小，密度減低，纖維索條比例增加。本研究113 例病人胸部CT 病變分布及表現(xiàn)見表1，2；其中30例連續(xù)做4次檢查，結(jié)果見表3，4。

2.2 COVID-19的病變特點(diǎn)在病變早期，有少數(shù)病人CT可以無明顯異常表現(xiàn)，僅有極少數(shù)病人表現(xiàn)為少量胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)增大。肺內(nèi)病變主要表現(xiàn)為磨玻璃影，病變以外周帶為主，病變內(nèi)血管增粗（見圖1A，2A）。

進(jìn)展期，隨著病情發(fā)展，病變范圍增大，密度增高，比病變早期分布更廣泛，累及更多肺葉（見圖2B，2C）。磨玻璃影比例減少，實(shí)變、網(wǎng)格比例增加，部分病變內(nèi)見充氣支氣管征及網(wǎng)格樣表現(xiàn)（見圖1B，2C）。

表1 新冠肺炎113例胸部CT檢查病變分布情況/例（%）

表2 新冠肺炎113例胸部CT檢查病變表現(xiàn)情況/例（%）

重癥期，雙肺短期內(nèi)病變范圍明顯增加，密度明顯增大，臨床癥狀明顯加重（見圖2D，3A，3B）。

吸收期，隨著病情好轉(zhuǎn)，病變范圍縮小，密度減小。實(shí)變影比例減小，纖維索條影比例增高（見圖1C，1D，3C，3D）。

3 討論

2019-nCOV 基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV有明顯區(qū)別［1-2］。有研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上［3-4］。其流行病學(xué)史特點(diǎn)為發(fā)病前14 d 內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史、接觸史、與2019-nCOV 感染病人有接觸史的均有可能發(fā)?。?］。

表3 連續(xù)4次檢查30例新冠肺炎胸部CT病變分布/例（%）

表4 連續(xù)4次檢查30例新冠肺炎胸部CT表現(xiàn)/例（%）

及時、準(zhǔn)確的判讀CT檢查結(jié)果，對于COVID-19病人的及時篩查更為重要。甚至在實(shí)驗(yàn)室核酸檢測結(jié)果出來之前就可以建議病人隔離以等待結(jié)果，對于早期隔離、早期控制人員接觸有著重要作用。

3.1新型冠狀病毒臨床及流行病學(xué)特征新型冠狀病毒潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)病人伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)病人C 反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常。確診依據(jù)為：在鼻咽拭子、痰等標(biāo)本中檢測出2019-nCOV核酸陽性。本組113例均表現(xiàn)出不同程度發(fā)熱癥狀，在與武漢或武漢相關(guān)人員接觸1～14 d之內(nèi)開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

圖1 男，39歲，新冠肺炎（普通型）。自武漢返回家鄉(xiāng)8 d后開始咳嗽，隨即入院檢查：A早期（病程第3天）01.21，兩肺表現(xiàn)為彌漫性的磨玻璃影，病變內(nèi)血管增粗；B進(jìn)展期（病程第7天）01.25，兩肺病變迅速進(jìn)展，病變密度增大，部分內(nèi)見充氣支氣管征；C吸收期（病程第11天）01.29，病變范圍稍縮小，密度稍減??；D吸收期（病程第15天）02.02，病變范圍進(jìn)一步縮小，密度進(jìn)一步減低，且連續(xù)3 d無發(fā)熱癥狀，連續(xù)兩次核酸檢測呈陰性，病人于當(dāng)日出院

圖2 男，49歲，新冠肺炎（重癥），01.20與其領(lǐng)導(dǎo)從武漢開會后返鄉(xiāng)，其領(lǐng)導(dǎo)后來確診為新型冠狀病毒感染病人。01.24開始發(fā)熱，38.2 ℃：A早期（病程第1天）01.25，來院檢查示左上肺少許淡片狀影；B進(jìn)展期（病程第3天）01.27檢查示：左肺病變范圍明顯擴(kuò)大，右肺出現(xiàn)少許磨玻璃樣影；C進(jìn)展期（病程第7天）01.31檢查示：病變迅速擴(kuò)大至兩肺，以外周帶為著；D重癥期（病程第10天）02.03檢查示：病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，部分密度增高，病人隨即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室

圖3 女，21歲，新冠肺炎（危重癥）：A、B在病程第10天不同層面CT圖像，該病人自武漢返鄉(xiāng)6 d后開始發(fā)熱，39 ℃，發(fā)熱5 d后因病情進(jìn)展進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，發(fā)熱10 d后CT顯示病變大部分呈實(shí)變影，范圍廣泛；C、D在病程第13天，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，拔出氣管插管，當(dāng)晚CT圖像顯示大部分病變密度減低，范圍縮小，病人于病程第15天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室

3.2 COVID-19 CT表現(xiàn)特征COVID-19 的 CT 表現(xiàn)主要依據(jù)病灶的范圍和演變分為早期、進(jìn)展期、重癥期、吸收期［6-7］。

發(fā)病早期指臨床表現(xiàn)（發(fā)燒、咳嗽、干咳等）后1～3 d。CT 表現(xiàn)病變主要分布在兩肺外周帶，可見單個或多個散在的扇形、團(tuán)狀、不規(guī)則狀磨玻璃樣影，本組病例病變內(nèi)大部分可見血管增粗（90/113，79.6%），這與有關(guān)文獻(xiàn)［8-10］報(bào)道相符合。本組113例病人中僅有5例有縱隔淋巴結(jié)增大（5/113，4.4%），3例出現(xiàn)少量胸腔積液（3/113，2.7%）。從病理上看，COVID-19 包括肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)受累，CT 顯示的磨玻璃病變，主要為肺泡間隔的腫脹、肺泡腔內(nèi)的滲出和透明膜形成，若在這一節(jié)段，病情得到有效控制，上述病理改變基本可恢復(fù)正常；本組資料顯示，早期病變累及3 個以上肺葉的病變，在吸收期雖然累及病變范圍有所減少，但仍顯示多部位受累（參見圖1B～1D），提示一旦肺實(shí)質(zhì)廣泛受累，盡管恢復(fù)后有好轉(zhuǎn)，但受累范圍仍較大，并以外周區(qū)為主。

進(jìn)展期是指臨床表現(xiàn)開始后3～10 d，CT表現(xiàn)為病變范圍明顯擴(kuò)大，部分有融合，病變密度增高，內(nèi)有充氣支氣管征［11］，本組病人在第2次CT檢查中顯示磨玻璃影的有50 例（50/77，64.9%），實(shí)變影有65例（65/77，84.4%）；磨玻璃影比例與發(fā)病早期相比有下降，實(shí)變影比例與發(fā)病早期相比有增高。

重癥及危重癥病人胸部CT表現(xiàn)：雙肺彌漫性病變，短期內(nèi)病變范圍明顯增加，密度明顯增大。本組病例中的重癥及危重癥病人均表現(xiàn)為短期內(nèi)肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速；待臨床癥狀好轉(zhuǎn)時再度復(fù)查CT時，肺內(nèi)病變表現(xiàn)為明顯吸收好轉(zhuǎn)，與臨床各項(xiàng)征象相符合。

吸收期這個階段是指臨床表現(xiàn)開始后2～3周之間的時期［12］。CT 表現(xiàn)病變范圍縮小，病變密度減小，部分可吸收，部分周邊見纖維索條。本組病例中第4次CT檢查表現(xiàn)為磨玻璃影的有13例（13/30，43.3%）；實(shí)變影有15例（15/30，50%）；病變內(nèi)磨玻璃影，實(shí)變影均較前3次檢查減低，但是病變內(nèi)的纖維索條比例明顯增高，有26例（26/30，86.7%）。

3.3 COVID-19鑒別診斷流感病毒感染的肺炎：甲型H1N1 流感病毒感染的肺炎，具有典型的流感臨床表現(xiàn)及癥狀，中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少，H1N1病毒特異性核酸檢測陽性，孕產(chǎn)婦感染較多，且多為重癥、危重癥。使用奧司他韋能夠快速控制病情。胸部CT 主要表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)磨玻璃密度影，伴或不伴實(shí)變區(qū)［13-15］。

腺病毒感染的肺炎：腺病毒肺炎均伴有發(fā)熱，且熱程較長，極易引發(fā)心肌損傷、肺不張、胸膜炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥。兒童感染較多見，為小兒時期最嚴(yán)重的肺炎。腺病毒肺炎患兒腺病毒抗原檢查結(jié)果呈陽性。胸部CT表現(xiàn)主要表現(xiàn)為淡片狀影，單側(cè)或雙側(cè)實(shí)變影，重癥病例出現(xiàn)實(shí)變、滲出［16-17］。

SARS 病毒感染的肺炎：傳染性非典型肺炎又名嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。是由SARS 冠狀病毒（SARS—CoY）引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎。該病傳染性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員感染率高，肺部病變進(jìn)展迅速、變化明顯［18-19］。使用大量激素可以有效控制病情。胸部CT 主要表現(xiàn)為胸膜下灶狀磨玻璃影或?qū)嵶冇?，病變較大者可見到充氣支氣管征，病變進(jìn)展迅速，1～2 d 內(nèi)即可有變化，范圍擴(kuò)大。若病情能有效控制，吸收期實(shí)變密度變淡，少數(shù)可見纖維化［20-21］。

本研究的局限性在于病例數(shù)相對較少，另外僅有少數(shù)病人治愈出院，大部分病人還處于住院期間，影像學(xué)表現(xiàn)未能與病理學(xué)表現(xiàn)相對照。

總之，COVID-19的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床病史及流行病學(xué)史，對臨床快速確診具有重要的診斷價值。