運(yùn)用六西格瑪管理模式降低泌尿科腔鏡取石鉗的處理?yè)p壞率

林仁坤

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，泌尿科腔鏡器械也被廣泛使用于泌尿科手術(shù)中。泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)是利用自然腔道尿道、輸尿管進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)，腔鏡器械相對(duì)其他腔鏡器械因結(jié)構(gòu)復(fù)雜且精密度高（特別是取石鉗），處理流程不當(dāng)易發(fā)生損壞，造成取石鉗器械維護(hù)更新成本增加，為手術(shù)使用帶來不便，甚至影響道手術(shù)的順利開展，為降低泌尿科器械取石鉗的損壞率，我院自2017年起將六西格瑪管理模式運(yùn)用到泌尿科取石鉗的處理流程中，通過定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制五個(gè)步驟，總結(jié)歸納腔鏡損壞因子，優(yōu)化處理流程，規(guī)范操作要求。通過回顧性調(diào)查，對(duì)比2016年實(shí)施前泌尿科腔鏡取石鉗器械損壞率顯著下降，成效明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2016年至2017年共處理取石鉗器械602套，選取比較運(yùn)用六西格瑪管理模式前（2016年7月-2016年12月）的取石鉗240把和運(yùn)用六西格瑪管理模式后（2017年1月-2017年6月）的取石鉗362把進(jìn)行回顧性分析研究。

1.2 六西格瑪管理模式

1.2.1 定義階段

確定目標(biāo)：降低取石鉗處理過程中的損壞率，延長(zhǎng)取石鉗的使用壽命。取石鉗損壞包括自然損耗和人為損壞兩類[1]，我院實(shí)施六西格瑪管理模式主要是為降低人為損壞發(fā)生率，如清洗不徹底導(dǎo)致取石鉗關(guān)節(jié)的靈活性降低、取石鉗頭端咬合錯(cuò)位及錯(cuò)誤操作導(dǎo)致取石鉗的內(nèi)芯導(dǎo)絲斷裂、頭端摔壞或手柄螺絲、彈簧丟失等。

1.2.2 分析階段

分析取石鉗的處理流程，即回收、分類、清洗、干燥、消毒、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、發(fā)放全過程，發(fā)現(xiàn)在每一個(gè)環(huán)節(jié)操作過程中都有諸多因素會(huì)造成取石鉗的損壞。

1.2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)保護(hù)不周全 轉(zhuǎn)運(yùn)缺乏必要的保護(hù)措施，由于取石鉗精細(xì)、長(zhǎng)度在80-100cm,容易折彎易損，若無合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具及配套的保護(hù)措施，易發(fā)生取石鉗滑落損壞及被別的器械擠壓造成折彎損壞。

1.2.2.2 交接責(zé)任不明確 交接環(huán)節(jié)過多，精細(xì)器械取石鉗處理的經(jīng)手人責(zé)任不明，損壞發(fā)生的原因難追查。

1.2.2.3 滅菌方式不固定 器械滅菌方式不固定，頻繁改變的滅菌方式易造成器械損壞。

1.2.2.4 檢查保養(yǎng)落實(shí)不到位 泌尿科取石鉗使用頻率高，周轉(zhuǎn)快，清洗后易忽視檢查保養(yǎng)環(huán)節(jié)，包裝時(shí)取石鉗有損耗未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，已壞的取石鉗未進(jìn)行及時(shí)維修，導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p壞。

1.2.2.5 相應(yīng)的處理知識(shí)不熟悉 手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和消毒供應(yīng)中心護(hù)士未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)，取石鉗的處理知識(shí)缺乏，對(duì)取石鉗的構(gòu)造和功能不了解，操作不當(dāng)及未按照取石鉗的操作要求進(jìn)行操作導(dǎo)致取石鉗損壞。

1.2.3 改進(jìn)階段

1.2.3.1 規(guī)范交接流程 1）手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)室護(hù)士雙人共同清點(diǎn)核對(duì)完好無損后在交接清單上雙簽名，按照要求采取相應(yīng)的保護(hù)措施，而后通知手術(shù)室負(fù)責(zé)精細(xì)、貴重器械下送專職人員；2）手術(shù)室負(fù)責(zé)精細(xì)、貴重器械下送專職人員下送后，與消毒供應(yīng)中心接收崗位護(hù)士當(dāng)面交接清點(diǎn)，消毒供應(yīng)中心接收護(hù)士主要檢查取石鉗的完整性和功能及預(yù)處理情況，符合要求給予接收，不符合要求給予拒收；3）與手術(shù)室進(jìn)行溝通，根據(jù)實(shí)際工作情況，制定符合雙方科室的物品交接制度：要求供應(yīng)室接收者30min內(nèi)清點(diǎn)并檢查器械的完整性和功能及配件是否齊全等相關(guān)內(nèi)容，有問題及時(shí)與手術(shù)室護(hù)士溝通，明確問題責(zé)任方，超過相應(yīng)的規(guī)定時(shí)間，出現(xiàn)的任何問題由消毒供應(yīng)中心或接收護(hù)士承擔(dān)責(zé)任；手術(shù)室護(hù)士在使用時(shí)，打開器械包后，在手術(shù)開始前的20min內(nèi)清點(diǎn)并檢查器械的完整性和功能及配件是否齊全等相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械包裝區(qū)的負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行溝通，確定問題責(zé)任方，手術(shù)開始后出現(xiàn)的任何問題由手術(shù)室或者使用者承擔(dān)責(zé)任。

1.2.3.2 配置轉(zhuǎn)運(yùn)保護(hù)工具 根據(jù)取石鉗的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)定制專用的轉(zhuǎn)運(yùn)箱，并在箱內(nèi)配備墊防滑墊以避免轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的顛簸對(duì)器械造成損傷；依照取石鉗的長(zhǎng)度定制裝載籃筐，采用單獨(dú)包裝的方式，并使用卡槽固定以防止取石鉗晃動(dòng)碰撞造成損壞。

1.2.3.3制定精細(xì)、貴重器械的操作流程 各項(xiàng)操作流程上墻，消毒供應(yīng)中心根據(jù)精細(xì)及貴重器械的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的操作流程：接收護(hù)士接收后，在清洗-檢查包裝-滅菌-發(fā)放環(huán)節(jié)中護(hù)士與護(hù)士之間都要求進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接，特別強(qiáng)調(diào)在檢查包裝完成后，在包裝外貼上“精細(xì)器械，請(qǐng)勿壓！”字樣，滅菌結(jié)束后，按照要求存放在精細(xì)、貴重器械存放點(diǎn)，發(fā)放時(shí)按照要求做好相應(yīng)的保護(hù)措施。

1.2.3.4確認(rèn)最佳的滅菌方式 所以新進(jìn)消毒供應(yīng)中心的器械，必須提高器械的產(chǎn)品說明書，根據(jù)器械的產(chǎn)品說明書，選擇最佳的滅菌方式，對(duì)于有疑問的及時(shí)與相應(yīng)的廠家聯(lián)系，規(guī)定一般情況下不得隨意更換滅菌方式，如有特殊情況需要更改滅菌方式，必須由使用科室提出申請(qǐng)，說明更改滅菌方式的原因，雙方確認(rèn)簽名，由于更改滅菌方式造成器械損壞，消毒供應(yīng)中心不負(fù)任何責(zé)任。

1.2.3.5 定期保養(yǎng) 建立并執(zhí)行精細(xì)器械保養(yǎng)及管理制度，要求精細(xì)器械每周保養(yǎng)一次，由器械管理人員專人負(fù)責(zé)，要求器械管理人員應(yīng)具備強(qiáng)烈的責(zé)任心，制定相應(yīng)的保養(yǎng)登記表，詳細(xì)記錄器械的保養(yǎng)時(shí)間及器械的具體保養(yǎng)情況，對(duì)于特殊貴重的器械與設(shè)備科溝通，通知器械廠家定期到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保養(yǎng)，確保器械使用安全及延長(zhǎng)器械的使用壽命。

1.2.3.5 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn) 針對(duì)新進(jìn)消毒供應(yīng)中心的器械，要求器械廠家對(duì)消毒供應(yīng)中心的操作人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，講解各種器械的拆卸、清洗、消毒、滅菌注意事項(xiàng)和它的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。對(duì)于科內(nèi)已經(jīng)有的特殊精細(xì)的器械，定期組織科內(nèi)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，做到科內(nèi)相關(guān)操作人員人人都會(huì)，確認(rèn)器械的各項(xiàng)操作流程正確。

1.2.4 控制階段

針對(duì)器械處理流程中可能造成器械損壞的各環(huán)節(jié)制定明確的標(biāo)準(zhǔn)和要求，建立區(qū)域組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理制度，對(duì)于精細(xì)貴重器械由區(qū)域組長(zhǎng)專人負(fù)責(zé)，要求科內(nèi)人員從接收開始進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接，責(zé)任到人，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行溝通，確保器械在消毒供應(yīng)中心處理流程安全，區(qū)域組長(zhǎng)必須具備強(qiáng)烈的責(zé)任心，經(jīng)過系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修，熟悉各類手術(shù)儀器設(shè)備的性能、使用程序和操作方法，掌握器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法[2]。除技能和知識(shí)要求外，區(qū)域組長(zhǎng)還需具備一定的管理能力。需定期對(duì)器械處理出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，分析損壞原因并提出改進(jìn)措施方案及效果。此外，組長(zhǎng)需與手術(shù)室專職人員建立良好的溝通橋梁，及時(shí)將器械出現(xiàn)的問題反饋給手術(shù)室專職人員，便于對(duì)有問題的器械及時(shí)進(jìn)行更換或及時(shí)送修。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄取石鉗損壞類型及損壞的發(fā)生次數(shù)，比較實(shí)施六西格瑪管理模式前后取石鉗的損壞率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)的方法計(jì)算x2，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1 2016年7月至12月處理取石鉗共計(jì)240把，其中取石鉗手柄彈簧丟失3起，頭端要和不好3起，頭端關(guān)節(jié)處連接內(nèi)心斷開2起，手柄螺絲丟失2起；實(shí)施六西格瑪管理模式后，2017年1月至6月處理取石鉗器械共362把，其中取石鉗手柄彈簧丟失0起，頭端要和不好2起，頭端關(guān)節(jié)處連接內(nèi)心斷開1起，手柄螺絲丟失0起；結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 六西格瑪管理模式實(shí)施前和實(shí)施后比較/例

3 討 論

泌尿科取石鉗手術(shù)器械完好無損、功能正常才能確保手術(shù)順利進(jìn)行，才能確保患者的安全，眾所周知，泌尿科取石鉗器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，精密度高且材質(zhì)特殊，因此在使用過程中，因人為因素引起損壞的現(xiàn)象十分嚴(yán)重[3]。取石鉗的手術(shù)器械損壞，不但會(huì)影響其使用壽命，還會(huì)影響手術(shù)效果，甚至引起醫(yī)療糾紛等嚴(yán)重后果。根據(jù)泌尿科腔鏡器械取石鉗的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)泌尿科腔鏡器械取石鉗的管理與維護(hù)具有重大意義[4]。

六西格碼管理模式強(qiáng)調(diào)了以積極主動(dòng)的管理代替常規(guī)被動(dòng)管理，通過制定改進(jìn)方法和規(guī)范管理流程等科學(xué)化管理，多方面優(yōu)化和完善了管理流程[5]。我院泌尿科腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟，平均每天至少開展20-30臺(tái)。運(yùn)用六西格瑪管理模式不僅理清了泌尿科腔鏡器械取石鉗的處理流程中造成器械損壞的因素，有針對(duì)性地根據(jù)醫(yī)院具體情況制定改進(jìn)策略，制定了合理的精細(xì)、貴重器械的交接制度、優(yōu)化交接轉(zhuǎn)運(yùn)流程，規(guī)范器械處理要求，責(zé)任到人，培訓(xùn)落實(shí)到人，結(jié)合明確標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度，選用有擔(dān)當(dāng)、有執(zhí)行力的管理人員，顯著降低了器械的損壞率，還為臨床科室節(jié)省了不必要的器械維護(hù)和維修及購(gòu)買成本開支，在提高我們工作效率的同時(shí)，也提高了臨床科室醫(yī)生和護(hù)士對(duì)我們消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作的滿意度，降低了醫(yī)院的醫(yī)療糾紛，確保了醫(yī)療護(hù)理安全。