實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在二尖瓣瓣周漏診斷及封堵治療中的應(yīng)用價值

王紅鵠，趙 琋，侯蘇蕓，許建威，趙 娜，王玲云，劉會若

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000）

瓣周漏是心臟瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～17%，是心臟瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)的常見原因。文獻(xiàn)報道二尖瓣發(fā)生瓣周漏的比例（12.6%）高于主動脈瓣（2.3%）[1]。較小的瓣周漏可以沒有臨床癥狀，在反流較明顯時表現(xiàn)為胸悶、乏力、發(fā)熱等，在心前區(qū)聽診區(qū)有特定的雜音，部分患者伴有心功能不全及溶血性貧血、血尿。瓣周漏常規(guī)的治療方式包括藥物治療、再次外科手術(shù)開胸置換瓣膜或修復(fù)瓣膜、經(jīng)皮經(jīng)胸介入微創(chuàng)封堵治療。近年來在DSA 引導(dǎo)下對瓣周漏的微創(chuàng)封堵治療，由于其安全快速易恢復(fù)等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用，而單純經(jīng)食管超聲引導(dǎo)封堵由于其無輻射的優(yōu)點日益推廣開來。本研究初步回顧性分析實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在二尖瓣瓣周漏初步診斷及封堵治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2018 年1 月—2019 年12 月進(jìn)行人工二尖瓣置換后發(fā)生瓣周漏的患者10 例，其中男7 例，女3 例，年齡24～53 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①該組患者均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖及三維經(jīng)食管超聲心動圖檢查；②人工瓣瓣架位置固定，無明顯松脫活動；③進(jìn)行瓣周漏封堵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性心內(nèi)膜炎、瓣周膿腫或血栓等其他需要干預(yù)的疾?。虎陲@著的縫線開裂，瓣架位置搖擺，瓣周漏范圍＞1/4的人工瓣膜瓣環(huán)周徑。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Philips IE EPIC 7 超聲心動圖診斷儀，經(jīng)食管探頭型號為X7-2t，探頭頻率2～7 MHz，經(jīng)胸超聲探頭型號為S5-1，探頭頻率1～5 MHz。術(shù)前評估包括經(jīng)胸超聲心動圖及三維經(jīng)食管超聲心動圖分別測量瓣周漏的寬度、長度、位置，如若多發(fā)瓣周漏則統(tǒng)計較大處內(nèi)徑。經(jīng)胸超聲心動圖于二尖瓣長軸及短軸切面測量漏口徑線。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖使用3D-Zoom 采集二尖瓣瓣周漏局部放大容積圖像切割優(yōu)化后進(jìn)行徑線測量。

瓣周漏的患者根據(jù)漏口部位形態(tài)及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行DSA 引導(dǎo)下介入封堵或?qū)崟r三維經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下封堵。DSA 引導(dǎo)下介入封堵手術(shù)過程：局部麻醉下穿刺股靜脈，置入動脈鞘，置入導(dǎo)絲經(jīng)下腔靜脈至右房，于卵圓窩處進(jìn)行房間隔穿刺后進(jìn)入左心，實時造影觀察二尖瓣瓣周漏的情況，并觀測其位置、大小、反流情況，導(dǎo)絲嘗試通過二尖瓣瓣周漏后，進(jìn)輸送鞘管，選擇合適封堵器進(jìn)行封堵，釋放前行經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)護(hù)，同時造影綜合判斷封堵效果。

實時三維經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下封堵手術(shù)過程：全身麻醉下肝素化，由外科醫(yī)師于左前胸壁心尖處切口，逐層剝離顯露心尖后，在經(jīng)食管超聲觀察協(xié)助下，選取合適穿刺點，局部荷包縫合后心尖穿刺，置入動脈鞘，將泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)至左心室后，利用三維經(jīng)食管超聲明確二尖瓣瓣周漏的位置及反流量大小，漏口直徑，并選擇合適大小的封堵器，然后監(jiān)測導(dǎo)絲通過瓣周漏后進(jìn)入鞘管，釋放封堵器[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

在二尖瓣瓣周漏的寬度測量上經(jīng)胸超聲心動圖（（4.21±1.39） mm） 及三維經(jīng)食管超聲心動圖（（4.10±1.33） mm） 測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。在二尖瓣瓣周漏的長度測量上，三維經(jīng)食管超聲心動圖 （（5.77±1.72）mm） 較經(jīng)胸超聲心動圖（（4.82±1.70）mm）測量結(jié)果高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

在封堵治療過程中，8 例患者進(jìn)行DSA 及經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下封堵。在封堵器釋放后，經(jīng)食管超聲心動圖即刻觀察封堵器的張開形態(tài)，位置，與鄰近瓣架的關(guān)系，確保封堵器覆蓋漏口，同時不影響瓣葉的啟閉；并觀察瓣周漏異常分流信號是否明顯減少或消失。其中1 例因封堵器邊緣超越人工瓣環(huán)，為避免以后影響瓣葉啟閉，更換偏心封堵器后改善。3 例患者因瓣周漏殘余分流束寬度＞2 mm 更換大號封堵器后殘余分流消失。

2 例患者行單純經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下封堵術(shù)。該2 例患者為多發(fā)孔瓣周漏，對于多孔瓣周漏在封堵時要事先根據(jù)漏口大小位置毗鄰關(guān)系等設(shè)計封堵順序，在封堵時監(jiān)視導(dǎo)絲順序進(jìn)入封堵，封堵器展開后協(xié)助其微調(diào)位置。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖對于封堵器類型選取、釋放時機、釋放位置形態(tài)、殘余分流評價等方面有重要價值。

表1 經(jīng)胸超聲心動圖及三維經(jīng)食管超聲心動圖對瓣周漏寬徑及長徑的測值進(jìn)行配對t 檢驗（mm）

圖1 DSA 引導(dǎo)下二尖瓣瓣周漏的封堵器釋放。Figure 1.The release of the occlusion umbrella for mitral perivalicular leakage guided by DSA.

3 討論

瓣周漏指心臟瓣膜置換術(shù)后存在于周圍自體瓣環(huán)組織和人工縫合環(huán)之間的反流，其發(fā)生率達(dá)到5%～17%[3-4]。心臟人工瓣膜瓣周漏發(fā)生原因包括急慢性感染性心內(nèi)膜炎、瓣環(huán)過度僵硬鈣化、手術(shù)損傷瓣環(huán)、縫線斷裂撕脫切割、人工瓣環(huán)與患者瓣環(huán)不匹配以及老年、風(fēng)濕、自身免疫等因素。其臨床癥狀包括進(jìn)行性加重的心功能不全及溶血性貧血及血尿等。正常人工二尖瓣機械瓣100%存在一定程度的反流，其特點是反流持續(xù)時間短，一般局限于收縮早期，范圍局限，流速低、色彩暗淡；而瓣周漏其反流特點是反流束起源于瓣環(huán)之外，反流束往往是偏心的反流速度快，反流量大。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖可實時顯示二尖瓣瓣周漏的外科視野，顯示人工瓣瓣周的裂隙樣低回聲，可呈現(xiàn)不規(guī)則圓形、橢圓形和新月形[5]。三維彩色成像亦可顯示反流口出現(xiàn)部位、大小、形態(tài)和反流束的走行。

圖2a 經(jīng)食管超聲心動圖掃查食管中段0°四腔心切面顯示二尖瓣內(nèi)側(cè)瓣周漏的異常高速分流信號。圖2b 經(jīng)食管超聲心動圖下3D-Zoom 二尖瓣瓣周漏局部成像顯示共有4 處漏口，其中3 處相鄰位。圖2c 經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)選擇適宜的心尖穿刺點。圖2d鞘管進(jìn)入漏口。圖2e 3D-Zoom 顯示已經(jīng)釋放1 枚封堵器，導(dǎo)絲準(zhǔn)備進(jìn)入后封堵下一漏口。圖2f 3D-Zoom 顯示封堵器釋放完畢，相鄰的2 枚封堵器緊密相連，共同擠壓覆蓋3 處漏口，另1 枚封堵器覆蓋單一漏口。Figure 2a.Four-chamber view in TEE at middle segment of esophageal show the abnormal high-speed shunt signal from mitral perivalicular leakage.Figure 2b.Four mitral perivalicular leakages were discovered by 3D-Zoom in TEE,three of them were adjacent.Figure 2c.Select the appropriate puncture point of ventricle guided by TEE.Figure 2d.The sheath tube enters the leakage guided by TEE.Figure 2e.3D-Zoom in TEE show the first occlusion umbrella has already been released and the guide wire is ready to enter the next leakage.Figure 2f.3D-Zoom in TEE show occlusion umbrellas have already been released.Two adjacent occlusion umbrellas covered three leakages,another occlusion umbrella covered the last leakage.

瓣周漏的治療方法包括藥物治療、再次外科手術(shù)開胸瓣膜置換或瓣膜修復(fù)、微創(chuàng)介入封堵治療。隨著現(xiàn)在瓣膜置換手術(shù)數(shù)量的日益增多，再次開胸手術(shù)修復(fù)成為不可避免的問題。但再次開胸瓣膜手術(shù)的風(fēng)險較高，由于病程長、心功能差、手術(shù)時間長、術(shù)野粘連、出血等因素再手術(shù)病人圍手術(shù)期死亡率約為8.6%[6]。1992 年學(xué)者Hourihan[7]首次報道了經(jīng)導(dǎo)管封堵瓣周漏的方法，而現(xiàn)在該技術(shù)成為那些外科手術(shù)風(fēng)險高的瓣周漏患者的首選治療策略[8]。2017歐洲心胸外科雜志《瓣膜病患者管理指南》指出介入治療主要針對中度以上反流的漏口。中度以上二尖瓣瓣周漏分流的評定標(biāo)準(zhǔn)是反流束頸寬度≥3 mm，反流面積≥4 cm2，反流面積/左房面積≥20%[9-10]。微創(chuàng)介入封堵方法治療瓣周漏的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全有效，對于具備適應(yīng)證的患者可作為首選治療方法。手術(shù)方式包括經(jīng)心尖直接穿刺途徑，經(jīng)股動脈逆行途徑及經(jīng)股靜脈房間隔順行途徑。手術(shù)采用的封堵器根據(jù)漏口大小形態(tài)及邊界進(jìn)行選擇包括有動脈導(dǎo)管未閉封堵器、室缺封堵器、房缺封堵器和血管塞。手術(shù)方式及封堵器的選擇要根據(jù)患者的綜合狀態(tài)及漏口的大小、形態(tài)、邊緣、與瓣周的組織關(guān)系等加以選定。介入封堵瓣周漏的關(guān)鍵難點和重要步驟是實時、清晰、準(zhǔn)確、易辨

識的圖像引導(dǎo)導(dǎo)絲順利通過瓣周漏，瓣周漏復(fù)雜的位置和周邊其他解剖結(jié)構(gòu)等可能會干擾導(dǎo)絲的順利通過，影響封堵順利實施；即便順利通過瓣周漏，封堵器的展開也需要技巧和手法，避免干擾人工瓣膜的功能，導(dǎo)致封堵器無法釋放[11]。對于導(dǎo)絲的準(zhǔn)確引導(dǎo)依賴于DSA 或者心臟超聲，DSA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用，而無輻射圖像精確的超聲心動圖引導(dǎo)逐漸推廣應(yīng)用。

實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在介入封堵術(shù)中的主要作用包括：①篩選適宜封堵的瓣周漏患者?；颊哂邪曛苈┑┛陂L徑不超過瓣環(huán)周徑1/4，瓣架位置固定、無搖擺，無血栓、血管翳，贅生物附著，瓣環(huán)周邊無膿腔。②多角度立體測量瓣周漏口大小，指導(dǎo)選擇合適的封堵器型號。由于漏口形態(tài)多不規(guī)則成新月形，在3D-Zoom 下優(yōu)化圖像測量更接近真實情況。③實時引導(dǎo)封堵器在正確的位置、形態(tài)釋放。對于單一封堵器的釋放要求其覆蓋漏口無殘余分流，同時不影響原人工瓣的啟閉功能；對于多枚封堵器的釋放還要求在封堵器之間無卡壓疊放等。④及時發(fā)現(xiàn)封堵過程中可能出現(xiàn)的損傷并引導(dǎo)更正，如導(dǎo)絲對鄰近瓣葉的損傷，心臟穿孔等。⑤術(shù)后即刻評價血流動力學(xué)變化、封堵效果及遠(yuǎn)期術(shù)后隨訪。

在本研究中三維經(jīng)食管超聲心動圖較經(jīng)胸超聲心動圖測量瓣周漏的長度更具優(yōu)勢。經(jīng)胸超聲心動圖從胸壁表面觀察，部分老年患者透聲欠佳，影響測量準(zhǔn)確性；僅能提供心臟斷層解剖的平面信息。三維經(jīng)食管超聲心動圖由于其從食管內(nèi)觀察，貼近心臟后方，避免氣體干擾，圖像質(zhì)量清晰不受干擾；實時3D-Zoom 成像，可模擬視角從左房或左室面觀察，因此可以避開人工瓣環(huán)及瓣片的聲影干擾，對瓣片、瓣環(huán)及瓣周組織均可以清晰的觀察，排除微小的血栓、贅生物或血管翳等；真實反映了心臟在循環(huán)狀態(tài)下的解剖結(jié)構(gòu)和功能，提供了豐富的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)信息[12]。較經(jīng)胸超聲心動圖在評估瓣周漏形態(tài)、大小及指導(dǎo)選擇封堵器上有明顯的優(yōu)勢，可以為該類患者行瓣周漏封堵術(shù)提供必要信息，獲取了清晰立體的圖像。在觀察導(dǎo)絲進(jìn)入時可實時動態(tài)成像，配合術(shù)者操作習(xí)慣呈現(xiàn)二尖瓣的外科視野，引導(dǎo)導(dǎo)絲順序進(jìn)入，尤其在多發(fā)孔瓣周漏的情況下，導(dǎo)絲的進(jìn)入順序尤為重要。在封堵器釋放時可協(xié)助精細(xì)微調(diào)封堵器位置，使其既覆蓋漏口又不影響原機械瓣葉的啟閉，同時即刻評估血流動力學(xué)變化，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)小的殘余分流[13]。另外還能及時發(fā)現(xiàn)或規(guī)避導(dǎo)管操作可能的并發(fā)癥如原瓣葉損毀、心肌穿孔，心包填塞等。學(xué)者Gürsoy 等[14]的研究亦表明實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在鑒別診斷人工二尖瓣反流、偽影、單發(fā)與多發(fā)瓣周漏、瓣周漏長度和寬度的測量方面準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在二尖瓣瓣周漏封堵治療時術(shù)前篩選患者，術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)護(hù)封堵，術(shù)后療效評價發(fā)揮重要作用，提供心臟正常負(fù)荷狀態(tài)下二尖瓣的病理解剖結(jié)構(gòu)異常和功能異常的信息，為術(shù)者選定治療方案，制定手術(shù)細(xì)節(jié)提供準(zhǔn)確信息。