TAPSE 聯(lián)合Tei 指數(shù)評價Ebstein 畸形手術(shù)前后右室功能

劉湘君，王廉一，李洪銀，崔 建

（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，北京 100016）

1 資料和方法

1.1 資料

EA 組：2014 年1 月—2016 年7 月在我院接受Ebstein 畸形矯治手術(shù)治療的患者40 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：本研究所選病例均為初次診斷患者，無用藥史，經(jīng)臨床及實驗室檢查排除冠心病、高血壓、糖尿病。初始完整樣本共60 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后超聲心動圖不完整，排除了12 例患者。由于聲窗差排除8 例患者。最終確定40 例患者為最終EA 組樣本。正常對照組：選取門診20 例健康受試者。

1.2 方法

由固定的1 名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師使用市售的GE 公司Vivid E9 彩色多普勒超聲機為Ebstein 畸形患者行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，根據(jù)ACE[4]進行標(biāo)準(zhǔn)二維（2D）彩色多普勒采圖。探頭所設(shè)頻率為3.2～6.4 MHz。

受檢者采取左側(cè)臥舒適位，心情放松的情況下連接好心電圖，以得到最佳的圖像。為避免誤差，所有超聲心動圖測量值均來自入選者的3 次連續(xù)心動周期。并將所有影像貯存于硬盤上。將影像導(dǎo)入Echopac 影像工作站中備離線計算所有超聲心動圖參數(shù)，進行分析測量。

1.2.1 四腔心切面測量指標(biāo)

見圖1～4，右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）、右室收縮末期內(nèi)徑（RVESD）、右室舒張末期面積（RVEDA）、右室收縮末期面積（RVESA）使用以下公式用于確定RV 收縮功能的右心室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）計算：RVFAC=（RVEDA-RVESA）/RVEDA ×100%，RV 面積是通過在心室收縮期和心室舒張期跟蹤RV 心內(nèi)膜從瓣環(huán)到頂點獲得的，小心剔除肌小梁。

1.2.2 TAPSE 的測量

使用M 型經(jīng)胸超聲心動四腔心切面將M 模式光標(biāo)定向到RV 側(cè)壁與TV 平面的連接處。最大TAPSE 由三尖瓣環(huán)從其心房上升后的最高位置到心室收縮期的峰值下降的總偏移量確定（圖5）。

4）使用酒精試紙擦拭管道表面，擦除污垢、泥土和其他污染物。如需要，應(yīng)用水沖洗管道熔接區(qū)域，并在刮除氧化層前使用不脫毛的軟麻布弄干。在開始焊接工藝前，確保熔接區(qū)域完全干燥。

1.2.3 右室Tei 指數(shù)測量

組織多普勒法在三尖瓣的外側(cè)環(huán)上計算右心室心肌做功（RVTei）指數(shù)（圖6）：計算3 個心動周期，取其平均值。RVTei 指數(shù)定義為（A-B）/B，A 是三尖瓣環(huán)舒張期終末和起始點之間的時間間隔，B 是三尖瓣環(huán)收縮期（或RV 射血時間（RVEF））的持續(xù)時間[5]。

圖1 四腔心切面測量RVEDD。圖2 四腔心切面測量RVESD。圖3 四腔心切面測量RVEDA。圖4 四腔心切面測量RVESA。圖5 TAPSE 的測量。圖6 組織多普勒法在三尖瓣的外側(cè)環(huán)上計算RVTei 指數(shù)。Figure 1.End diastolic diameter of right ventricle (RVEDD) was measured in four-chamber view.Figure 2.End-systolic diameter of right ventricle(RVESD) was measured in four-chamber view.Figure 3.End-diastolic area of right ventricle(RVEDA) was measured in fourchamber view.Figure 4.End-systolic area of right ventricle (RVESA) was measured in four-chamber view.Figure 5.Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) was measured.Figure 6.Tei index of RV was calculated by tissue Doppler on the lateral ring of the tricuspid valve.

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對所有研究對象的數(shù)據(jù)進行驗證后，采用PASW Statisics 2.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，連續(xù)變量用平均值表示，正常對照組和EA 組隨訪數(shù)據(jù)的差異使用獨立樣本t 檢驗分析。EA 組隨訪數(shù)據(jù)與對照組應(yīng)用單因素方差分析。應(yīng)用Pearson 相關(guān)性探索RVFAC 與TAPSE 之間的密切程度。P<0.05 認(rèn)為變量之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01 認(rèn)為變量之間的統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 EA 組和對照組的臨床和超聲心動圖特征

EA 患者40 例納入研究，女24 例，男16 例，平均年齡（19.69±15.16）歲，對照組20 例，女9 例，男11 例，平均年齡（22.6±17.12）歲，EA 組與對照組年齡、性別無明顯差異（P 均＞0.05，表1）。

表1 EA 組與對照組隨訪數(shù)據(jù)的特征（）

表1 EA 組與對照組隨訪數(shù)據(jù)的特征（）

本組研究所測得的TAPSE 值：EA 組與對照組相比明顯減低（P<0.01）。RVFAC：EA 組與對照組對比減低（P=0.01）。RVTei：EA 組較對照組明顯增高（P<0.01），RVEDD、RVESD、RVEDA、RVESA 與對照組相比明顯增高（P<0.01）。

2.2 EA 組圍術(shù)期各階段隨訪數(shù)據(jù)的比較

如表2 所示，在本研究中我們使用經(jīng)胸超聲心動圖獲得測量數(shù)據(jù)TAPSE、RVFAC、RVTei 來評估EA 矯治前后的RV 功能變化，了解這些不同的方法對于EA 術(shù)后右室功能評估的意義。

①本研究所測TAPSE 術(shù)前與對照組相比顯著下降，術(shù)后不同階段與術(shù)前對比升高，但仍低于對照組（P<0.01）。

表2 EA 組圍術(shù)期各階段隨訪數(shù)據(jù)的比較（）

表2 EA 組圍術(shù)期各階段隨訪數(shù)據(jù)的比較（）

②本研究所測EA 組RVTei： 術(shù)前高于術(shù)后1周、術(shù)后3 月及對照組（P<0.05）。術(shù)后3 月繼續(xù)降低（P<0.01）。術(shù)后3 月與對照組相比無明顯差異。上述結(jié)果提示EA 組患者術(shù)前RVTei 指數(shù)受損，經(jīng)行矯治手術(shù)后Tei 指數(shù)依據(jù)術(shù)后不同階段逐漸降低，術(shù)后1 周即有所恢復(fù)，但術(shù)后3 月的數(shù)值仍低于對照組。

③EA 組RVFCA： 術(shù)后1 周及術(shù)后3 月與術(shù)前相比均減低，術(shù)后1 周低于術(shù)后3 月（P<0.05）。

2.3 TAPSE 與RVFAC 相關(guān)性結(jié)果

TAPSE 與RVFAC 相關(guān)性結(jié)果見圖7，TAPSE與RVFAC 有相關(guān)性，R 為0.185，P 為0.028。在直線回歸方程中用TAPSE 預(yù)測RVFAC，TAPSE 每升高1 個單位，RVFAC 增加0.523。

圖7 TAPSE 與RVFAC 相關(guān)性。Figure 7.TAPSE was correlated with RVFAC.

3 討論

本研究中采用了Tei、TAPSE 和RVFAC 是最常用于評估RV 收縮功能的定量方法。對40 例EA 患者行矯治手術(shù)前后及20 例健康體檢者的右心功能指標(biāo)相比較，下面將結(jié)果分別作以討論。

3.1 TAPSE 評價三尖瓣下移患者RV 功能

TAPSE 是反映RV 收縮功能的簡單超聲心動圖指數(shù)。其檢測結(jié)果不會因圖像質(zhì)量造成影響。TAPSE可以在絕大多數(shù)患者中得到，不受心率和節(jié)律影響，已有研究顯示它與3DE 或磁共振衍生的RVEF 有密切相關(guān)性[6-8]。

右心的運動只是心肌運動復(fù)雜力學(xué)的一部分，RV 泵功能主要由縱向縮短而不是由橫向位移所決定的[9-10]。

RV 相對左心而言室壁薄、射血能力遠(yuǎn)不如左心室（LV），所承受的前負(fù)荷或后負(fù)荷不大、心肌舒張能力較大。RV 收縮遵循蠕動模式，RV 收縮起始于流入道，并在25～50 ms 后到流出道終止[11-12]。以下是RV 發(fā)揮泵功能的機制： ①首先是游離壁向內(nèi)運動產(chǎn)生波紋效應(yīng)；②縱向顫動的收縮，將三尖瓣環(huán)拉向RV 心尖；③漏斗狀收縮；④LV 通過室間隔的機械傳導(dǎo)以及通過在心室之間連續(xù)的呈縱向排列的肌肉來幫助RV 收縮。因此，RV 呈現(xiàn)區(qū)域性收縮差異，可以定量測量TAPSE。

在一項關(guān)于充血性泵衰竭患者研究[13]中可知，用TAPSE 評價右心衰竭患者的預(yù)后效果良好。

EA 患者TAPSE 與正常對照組相比降低 （P<0.01），差異具有顯著性，提示EA 組術(shù)前右心泵血能力下降，因此得出結(jié)論：三尖瓣下移患者由于三尖瓣反流程度的不同會造成右心泵功能不同程度的損害，術(shù)后1 周及3 月與術(shù)前對比升高，但仍低于對照組（P<0.01）。表明EA 組患者經(jīng)過矯治術(shù)后右心收縮功能有逐漸恢復(fù)，提示可通過該指標(biāo)的測量評估三尖瓣下移矯治術(shù)后右心收縮功能。

3.2 Tei 指數(shù)評價EA 患者RV 功能

Tei（或心肌功能）指數(shù)是心肌功能的測量，用于評估LV 和RV 功能[14]。Tei 指數(shù)定義為等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）除以心室射血時間（ET）的總和[15]。Tei 指數(shù)在臨床上用于左右心室的總體功能的評估，適用于兒童及成年人。Tei 指數(shù)通過脈沖多普勒測定時，ET 的測量可以在大動脈短軸切面處測得，IVRT 與IVCT 及ET，受心率影響大，Tei指數(shù)結(jié)果有誤差。本文研究所使用的Tei 指數(shù)用二尖瓣環(huán)的組織多普勒[16]測定，IRT 與ICT 及ET，可在同一個心動周期獲得。這消除了對順序記錄的需要，從而減少心率波動的誤差[17]。

EA 心肌收縮障礙主要原因是心肌收縮偶聯(lián)障礙所致，三尖瓣反流使右心負(fù)荷過重，最終心肌收縮受到影響。Tei 指數(shù)測量方法安全有效，檢測手段簡便，不受心率、心室?guī)缀涡螤钜约叭獍攴戳鞒潭鹊挠绊?，對心肌收縮及舒張力的變化反應(yīng)敏感，可重復(fù)性好。Tei 指數(shù)在評估RV 功能障礙特別是先天性心臟病具有RV 功能障礙的患者中非常有用[14]。

本研究結(jié)果提示，EA 組RVTei 指數(shù) （0.59±0.05）顯著高于對照組（0.34±0.03）。RVTei 指數(shù)隨著RV 擴大程度而顯著升高。造成這一結(jié)果的原因可能是由于三尖瓣下移特有的解剖學(xué)特點使RV 進行性擴大使附著于RV 側(cè)壁和室間隔的乳頭肌及瓣膜動度減低致使TV 反流進一步加重，右側(cè)心腔負(fù)荷的進一步增加形成惡性循環(huán)，右心排血量減少，重者導(dǎo)致右心系統(tǒng)泵衰竭。造成RV ICT 的延長和RVET 時間的縮短，舒張障礙使RV IRT 延長。依據(jù)Tei 公式[15]，分子增加，分母減少從而使Tei 指數(shù)增加。同理，術(shù)后Tei 指數(shù)減小。表明三尖瓣下移矯治術(shù)后RV 收縮功能改善。房室瓣的反流可能對心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷具有不同的影響。此外，在EA中，還存在可能影響心室功能和心臟指數(shù)的特有的解剖和生理學(xué)特征。房化右室相對缺乏心肌組織，在收縮期和舒張期向左隆起[18]。以及EA 室間隔的矛盾運動可以解釋對心臟指數(shù)的更大影響，并且因此可以解釋運動能力的影響。

3.3 RVFAC 評價三尖瓣下移患者右室功能

RVFAC 屬于RV 收縮功能參數(shù)，最近，RVFAC已經(jīng)成為心臟手術(shù)背景下RV 收縮功能評估的有用指標(biāo)。512 例擴張型心肌病患者回顧性觀察研究中[19]RVFAC 這一RV 收縮功能參數(shù)，在初始和重復(fù)評估時都具有預(yù)后價值。

本研究EA 組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 月與術(shù)前相比減低，手術(shù)后RVFAC 減低。出現(xiàn)本結(jié)果的原因主要是考慮術(shù)前EA 患者三尖瓣的位置不確定，三個瓣膜不同程度地下移，很難明確界定RV 的范圍。術(shù)前解剖的嚴(yán)重失常難以確定RV 的邊界，因此術(shù)前所測的RVFAC 不可靠，不宜以此作為標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)后所測的RVFAC 作對比。經(jīng)過矯治術(shù)后，RVFAC值術(shù)后3 月較術(shù)后1 周升高（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)差異。TAPSE 與RVFAC 有一定相關(guān)性（r=0.185）。結(jié)果提示：RVFAC 在用于EA 矯治手術(shù)前后右心功能的評估中，不適于術(shù)后與術(shù)前的比較，僅適于術(shù)后不同階段之間的比較。

Tei 指數(shù)有可能在一定程度上受到負(fù)荷條件的影響。TAPSE 只關(guān)注RV 心肌的一小部分，對RV 流出道部分和室間隔對RVEF 的貢獻有所忽視，因此不能代替整個RV 功能。鑒于三維超聲在RV 功能定量評價方面的應(yīng)用價值[20]，進一步的研究工作將引入三維超聲心動圖或斑點跟蹤應(yīng)變分析等新技術(shù)來提高本研究的實力。