不同麻醉方式對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激狀態(tài)的影響

宋少波 倪立峰 陶守君 余靜 謝芳華 杜強(qiáng) 孫建良

開(kāi)胸手術(shù)常見(jiàn)于65歲以上的老年食管癌、非小細(xì)胞肺癌等患者的肺葉手術(shù)中，對(duì)患者產(chǎn)生較大刺激和創(chuàng)傷，易引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體各器官功能和代謝應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-3]。由于老年人器官功能和免疫力降低，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉打擊的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要[4]。氣管插管實(shí)施中可能導(dǎo)致咽喉部和氣管壁的機(jī)械損傷，全身麻醉行氣管插管后也容易發(fā)生術(shù)后肺部感染[5]。全身靜脈麻醉患者在蘇醒期出現(xiàn)煩躁，給患者帶來(lái)身體和精神傷害，影響預(yù)后，而硬膜外復(fù)合全身麻醉可減少麻醉劑量和并發(fā)癥。老年患者血液處于高凝狀態(tài)，降低血液黏度和炎癥因子水平有助于患者的預(yù)后[6]。本研究旨在探討不同麻醉方式對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年10月至2017年8月浙江蕭山醫(yī)院57例和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治49例老年開(kāi)胸手術(shù)患者共106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡逸65歲；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Soci原ety of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為玉～域級(jí)；（3）無(wú)嚴(yán)重的心肺疾?。唬?）依據(jù)醫(yī)院提供的方案進(jìn)行麻醉和治療，依從性良好，數(shù)據(jù)完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身重要器官功能受損患者；（2）血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病患者；（3）合并肝腎功能異常、脊柱嚴(yán)重畸形等患者；（4）聽(tīng)力障礙或無(wú)法交流及精神病患者；（5）近期使用抗凝藥與止血藥患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組53例。研究組男31例，女22例，年齡63～78（70.52土6.45）歲，ASA分級(jí)玉級(jí)27例，域級(jí)26例；對(duì)照組男 29例，女 24例，年齡 65～79（72.02土6.51）歲，ASA分級(jí)玉 級(jí)26例，域級(jí)27例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究已通過(guò)兩家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 術(shù)前兩組患者常規(guī)禁食、禁飲，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈率、呼吸及血氧飽和度，對(duì)患者的全身情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，控制血糖、血壓。對(duì)照組采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，建立靜脈通路，予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5滋g/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中予丙泊酚5 mg/（kg·h）泵注和吸入七氟烷1.5%～2%進(jìn)行麻醉維持。研究組采用硬膜外復(fù)合全身麻醉，患者取右側(cè)臥位，于T4～5行硬膜外穿刺，放置硬膜外導(dǎo)管，給予試驗(yàn)量1%利多卡因5 ml，排除全脊麻后再給予1%利多卡因10 ml，出現(xiàn)感覺(jué)麻醉平面改變后行全身麻醉，予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5滋g/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中硬膜外應(yīng)用0.75%羅哌卡因分次推注10～15 ml和丙泊酚1 mg/（kg·h）泵注維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束前的15 min停止麻醉維持藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后鎮(zhèn)靜程度和拔管時(shí)間的比較兩組患者術(shù)前鎮(zhèn)靜程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.875）。研究組患者術(shù)后6 h的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分高于對(duì)照組，拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)參考文獻(xiàn)[7]，分別于術(shù)前（進(jìn)入手術(shù)室前1 h）、術(shù)后6 h采用運(yùn)動(dòng)活動(dòng)評(píng)分（motor ac原tivity assessment scale，MAAS）評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度。該量表從7個(gè)維度對(duì)患者對(duì)于刺激的行為反應(yīng)描述肌肉活動(dòng)情況，總分1～6分，分值越高，說(shuō)明鎮(zhèn)靜效果越好，并觀察手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管）。同時(shí)采集靜脈血3 ml，以4 000 r/min離心15 min后取上層血清，離心半徑為15 cm，放入-60益低溫冰箱內(nèi)待用，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的AU7800全自動(dòng)生化儀和配套試劑盒，采用電化學(xué)法測(cè)定腎上腺素、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)，采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-琢、IL-6和CRP等炎性因子水平。使用濟(jì)南漢方醫(yī)療器械有限公司的HL-5000全自動(dòng)血流變分析儀檢測(cè)血液流變學(xué)血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板黏附率等指標(biāo)。

表1 兩組患者手術(shù)前后鎮(zhèn)靜程度評(píng)分和拔管時(shí)間的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前腎上腺素、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組患者術(shù)后6 h的腎上腺素、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較 術(shù)前兩組患者的TNF-琢、IL-6和CRP炎性因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組患者術(shù)后6 h的TNF-琢、IL-6和CRP炎性因子水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板黏附率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組患者術(shù)后6 h的高切黏度和全血低切黏度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板黏附率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)是目前臨床常見(jiàn)的外科治療方法，通常采用全身麻醉下進(jìn)行，麻醉蘇醒期患者易出現(xiàn)煩躁、譫妄，血壓升高、心動(dòng)過(guò)速等，且該類(lèi)手術(shù)多見(jiàn)于耐受性較差的中老年患者，給患者和醫(yī)療單位帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)[8]。由于開(kāi)胸術(shù)需要切斷肋骨，切口較大，胸膜刺激、縱隔擺動(dòng)等產(chǎn)生傷害性刺激源，臟胸膜及肺、氣管牽拉等刺激可直接傳入腦部，引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)功能異常及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[9]。此外老年患者生理功能減退和機(jī)體反應(yīng)下降，對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受力下降，下肢骨科術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，引起患者全身性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)[10]。如何減少麻醉藥品的不良反應(yīng)、加速患者術(shù)后恢復(fù)成為老年患者麻醉研究熱點(diǎn)，尋找更加合理的麻醉方案，對(duì)于老年開(kāi)胸手術(shù)患者具有重要意義。硬膜外復(fù)合全身麻醉與靜吸復(fù)合全身麻醉不同，可直接作用于脊髓和脊神經(jīng)，具有效果持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[11]。本研究旨在探討靜吸復(fù)合全身麻醉和硬膜外復(fù)合全身麻醉對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期蘇醒質(zhì)量、應(yīng)激狀態(tài)、炎性因子及血液流變學(xué)的影響，為老年開(kāi)胸手術(shù)患者提供一種安全有效的麻醉方式。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分高于對(duì)照組，拔管時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明硬膜外復(fù)合全身麻醉可提高老年開(kāi)胸手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量。老年患者可機(jī)械損傷咽喉部和氣管壁，硬膜外復(fù)合全身麻醉鎮(zhèn)痛直接作用于脊髓和脊神經(jīng)，靜吸復(fù)合全身麻醉比較，具有效果持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床青睞[12]。研究組患者的腎上腺素、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)均低于對(duì)照組，說(shuō)明硬膜外復(fù)合全身麻醉可減輕老年開(kāi)胸手術(shù)患者應(yīng)激狀態(tài)。硬膜外麻醉方法對(duì)患者刺激性較小，改善患者的精神狀態(tài)，局部麻醉作用時(shí)間短，避免了氣管插管全身麻醉操作規(guī)范、患者耐受差異[13]。研究組患者的TNF-琢、IL-6和CRP炎性因子水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明硬膜外復(fù)合全身麻醉可減輕老年開(kāi)胸手術(shù)患者炎性因子水平。硬膜外復(fù)合全身麻醉對(duì)人體免疫系統(tǒng)影響較小，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于降低術(shù)后感染發(fā)生率[14]。研究組患者的高切黏度和全血低切黏度低于對(duì)照組，提示硬膜外復(fù)合全身麻醉可改善老年開(kāi)胸手術(shù)患者血液流變學(xué)指標(biāo)。硬膜外復(fù)合全身麻醉可從脊髓水平抑制刺激反射弧，減少神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，降低血管阻力，加速血流，抑制胸科手術(shù)引起的凝血功能增強(qiáng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低血液黏度[15]。

表4 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

綜上所述，硬膜外復(fù)合全身麻醉可提高老年開(kāi)胸手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量，減輕應(yīng)激和炎性因子水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。