社區(qū)-家庭康復(fù)模式在卒中后抑郁患者社區(qū)康復(fù)中的作用

張曉芒， 朱衛(wèi)紅， 江勤康， 甘麗芬

1. 上海市楊浦區(qū)五角場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433

腦卒中是我國成年人致死的首位病因，其不僅會導(dǎo)致患者軀體殘障和語言功能障礙等神經(jīng)功能缺損，還會嚴(yán)重影響患者的心理狀態(tài)。卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是卒中后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為30%[1]。PSD不僅造成患者情緒障礙，還會直接或間接影響卒中患者的預(yù)后。康復(fù)治療是腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期治療的重要內(nèi)容，也是患者回歸家庭和社會的重要手段。目前，大多數(shù)的卒中患者恢復(fù)期的康復(fù)治療是在社區(qū)和家庭進(jìn)行的，社區(qū)康復(fù)已經(jīng)成為卒中后康復(fù)治療最重要的組成部分。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生工作者對于PSD缺乏足夠的重視，大多僅關(guān)注患者卒中再發(fā)的預(yù)防和殘障功能的康復(fù)，作為主要照顧者的家庭成員又缺乏PSD的相應(yīng)知識和調(diào)劑手段，在一定程度上影響了患者的功能康復(fù)和回歸社會[2]。本研究建立了一種社區(qū)-家庭康復(fù)模式，依靠全科團(tuán)隊(duì)，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，并調(diào)動家庭的積極性，促使家庭成員科學(xué)地參與到腦卒中患者的整個(gè)康復(fù)過程中，獲得了較為滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年12月開始納入病例，2016年1月1日停止入組，隨訪至2017年1月。根據(jù)2012年12月至2015年12月上海市楊浦區(qū)五角場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的心腦血管病報(bào)告卡，選取12個(gè)月內(nèi)的新發(fā)卒中患者，腦卒中診斷參照《中國腦血管病防治指南(2010)》。利用90 s四問題提問法[3]以及漢密爾頓抑郁評分量表(Hamilton depression rating scale, HDRS)對患者進(jìn)行篩查和診斷，選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)的PSD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)轄區(qū)內(nèi)常住居民，年齡≤85歲；(2)首發(fā)或者復(fù)發(fā)腦卒中；(3)HDRS≥7分；(4)自愿參加本項(xiàng)研究并能配合為期1年的隨訪及調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患有以下疾病之一：惡性腫瘤，或伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)最近一次腦卒中前有嚴(yán)重智能障礙、重大精神創(chuàng)傷史或抑郁病史；(3)嚴(yán)重殘障的患者，即臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧的患者[改良Rankin評分(modified rankin scale, MRS)≥5分]；(4)伴有嚴(yán)重失語癥，不能交流的患者。按照報(bào)告卡填寫的日期順序?qū)颊哌M(jìn)行隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分組，分為干預(yù)組和對照組。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)組建立以全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士為成員的全科干預(yù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行為期一年的隨訪干預(yù)。全科團(tuán)隊(duì)每月一次，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士每周一次定期上門，采用真誠、積極、尊重和共情的態(tài)度與患者及家庭成員溝通，了解患者和陪護(hù)者的家庭、經(jīng)濟(jì)、受教育程度和社會地位等狀況，確定患者行為和心理問題，建立家庭健康檔案，并對患者和陪護(hù)者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，主要包括以下幾個(gè)方面。(1)理論知識干預(yù)：用通俗的語言向患者和家屬講解腦卒中的病因、發(fā)病機(jī)制、治療、康復(fù)和預(yù)后等，提高患者對疾病的認(rèn)識；(2)生活能力訓(xùn)練：包括體位擺放、床上活動、站立訓(xùn)練、吞咽功能、語言訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)，督促患者進(jìn)行四肢的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行飲食、穿衣、洗臉、刷牙、如廁、輪椅轉(zhuǎn)移等動作訓(xùn)練；(3)生活方式指導(dǎo)：加強(qiáng)腦卒中的預(yù)防知識宣教，按時(shí)服藥，規(guī)律生活，戒煙酒；(4)心理支持和自我認(rèn)知教育：講解不良情緒對疾病的影響，讓患者知曉保持良好情緒對治療和預(yù)后的重要性，幫助患者了解自身的不良認(rèn)知和行為，對抑郁狀態(tài)給予合理的解釋和安慰，通過積極尋找康復(fù)過程中的進(jìn)步幫助患者重新構(gòu)建自我認(rèn)知結(jié)構(gòu)，重建自我信心；(5)家庭支持指導(dǎo)：讓陪護(hù)者一同參與患者的康復(fù)訓(xùn)練，使其充分了解康復(fù)的內(nèi)容和目的，并可以幫助和督促患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，逐漸形成良好的生活方式，積極創(chuàng)造有利于康復(fù)的家庭環(huán)境，鼓勵(lì)患者及陪護(hù)者相互表達(dá)情感，指導(dǎo)家庭成員發(fā)揮積極作用；(6)雙向轉(zhuǎn)診：對于嚴(yán)重抑郁者(即HDRS>24分)，在心理輔導(dǎo)干預(yù)的同時(shí)與精神科建立雙向轉(zhuǎn)診，定期觀察需要藥物治療的患者對于藥物的反應(yīng)情況。對照組按照社區(qū)慢性病管理進(jìn)行常規(guī)隨訪。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 使用干預(yù)前后的HDRS對抑郁狀態(tài)進(jìn)行臨床療效評價(jià)，同時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[4]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，采用功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment, FCA)[5]對患者的軀體功能和認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)。按照FCA的得分，將綜合功能障礙分成重度依賴(18～40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～80分)、獨(dú)立(>80分)4個(gè)級別，并將級別下降1級或以上視為綜合功能障礙明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，組間定量資料采用成組t檢驗(yàn)，入組前后的定量資料采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入63例患者，其中男性26例，女性37例，平均年齡(72.7±8.9)歲，年齡57～86歲。其中干預(yù)組32例，對照組31例。兩組病例在年齡、性別、受教育程度(初中以上文化程度所占比例)、卒中類型(出血性和缺血性)、卒中發(fā)生時(shí)間以及是否吸煙、有無高血壓、糖尿病、冠心病等基線狀況上無明顯差異。干預(yù)前，干預(yù)組HDRS平均為(21.69±6.40)分，與對照組(21.52±7.15)分無明顯差異(P=0.920 4)，重度抑郁患者干預(yù)組為10人，對照組為11人，兩組之間無明顯差異(P=0.929 0)；干預(yù)組FCA評價(jià)為獨(dú)立和輕度依賴的共28人，中、重度依賴的4人，對照組獨(dú)立和輕度依賴的共24人，中、重度依賴7人，兩組間亦未見明顯差異(P=0.637 6)；干預(yù)前生存質(zhì)量測定上，無論是生理和環(huán)境，還是心理和社會的指標(biāo)上，兩組之間均未見明顯差異(表1)。

表1 患者入組時(shí)的基線狀況

2.2 PSD改善情況 隨訪1年后，干預(yù)組入組的HDRS為(15.59±6.85)分，明顯低于對照組[(19.16±6.77)分，P=0.041 8]；兩組患者的HDRS均有所好轉(zhuǎn)，其中對照組較入組時(shí)下降(2.35±1.28)分，干預(yù)組下降(6.38±2.15)分，下降情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.000 1)；對于重度抑郁的患者，干預(yù)組10名患者均獲得了雙向轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為100%，對照組僅3例(3/11，27.3%)重度抑郁患者獲得了雙向轉(zhuǎn)診，干預(yù)組轉(zhuǎn)診率顯著高于對照組(P=0.001 0)。隨訪1年后，對照組尚余重度抑郁患者6名，干預(yù)組尚有4名患者仍屬于重度抑郁，兩組間無明顯差異(表2)。

2.3 功能康復(fù)和生存質(zhì)量改善情況 兩組患者在綜合功能障礙方面較入組時(shí)亦有所好轉(zhuǎn)，雖然兩組患者在障礙級別的分布上未見明顯差異，但是，從綜合功能障礙改善的情況看，干預(yù)組16例患者(50.0%)功能障礙明顯改善，顯著優(yōu)于對照組患者(7/31，22.6%，P=0.036)。在生存質(zhì)量方面，干預(yù)組患者心理領(lǐng)域WHOQOL-BREF得分明顯高于對照組(P=0.048 7)。雖然1年隨訪時(shí)兩組在生理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域的得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但在生理領(lǐng)域的得分方面，干預(yù)組患者1年隨訪較入組時(shí)平均提高(2.28±1.84)分，明顯高于對照組患者的得分提高情況(1.19±1.51)，(P=0.012 9，表2)。

表2 入組一年后隨訪情況

2.4 功能康復(fù)和PSD改善之間的關(guān)系 兩組患者中共有23例綜合功能障礙評分在1年的隨訪時(shí)得到明顯改善，另外40例患者綜合功能障礙評分級別未能下降1級及以上。在綜合功能障礙明顯改善的患者中，HDRS平均下降(5.61±2.81)分，顯著高于(P=0.007 2)綜合功能障礙未能明顯改善的患者[平均下降(3.70±2.38)分]，可見患者PSD改善情況與功能康復(fù)情況之間存在相關(guān)性。

3 討 論

隨著人民生活水平的改變和疾病譜的變化，腦卒中已成為我國居民第一位的致死原因，也是最為重要的致殘因素。除了神經(jīng)功能障礙之外，PSD是腦卒中后的常見并發(fā)癥，更是患者順利回歸社會的一大障礙[6]。有研究[7-8]表明，PSD可能加重?fù)p害卒中患者認(rèn)知功能，進(jìn)而影響患者的社交功能；PSD會嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活能力，在相似的卒中程度的情況下，PSD患者的日常生活能力顯著下降[1,9-10]，甚至導(dǎo)致死亡率升高[11-12]；另外，PSD還會增加卒中患者的自殺觀念，增加短期和長期的致死率[13]；也有研究[12]表明，PSD還會增加患者再卒中的發(fā)生率。

雖然精神病學(xué)家早在100多年前就已發(fā)現(xiàn)PSD，然而直到上世紀(jì)70年代才開始系統(tǒng)研究本疾病。直到2016年，美國心臟協(xié)會和卒中協(xié)會首次制定了PSD的診療共識[14]，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會也發(fā)布了PSD臨床實(shí)踐的專家共識[1]。最近十余年來，卒中與抑郁相關(guān)研究的數(shù)量雖然有所增多，但是PSD仍處于關(guān)注和研究都相對較少的狀態(tài)。相應(yīng)的，在臨床工作中，無論是處理急性卒中的神經(jīng)科醫(yī)師還是指導(dǎo)一級預(yù)防和進(jìn)行三級預(yù)防的社區(qū)家庭醫(yī)生，大多沒有將PSD作為卒中后康復(fù)關(guān)注的主要問題，更多地只是將其歸結(jié)為患者情緒異常，沒有投入足夠的精力來處理這一重要并發(fā)癥。事實(shí)上，并非所有卒中患者都獲得了個(gè)體化的心理支持和健康教育，即使PSD嚴(yán)重影響卒中康復(fù)、日常生活及社會功能，不少患者也沒能獲得適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀托睦碇委焄15]。在本研究病例中，觀察組患者中72.7%(7/11)的重度PSD患者沒能獲得有效的轉(zhuǎn)診，最終緩解不明顯，也說明了這個(gè)問題的嚴(yán)重性。

近年來，國家和社會對基層醫(yī)療保健投入了大量的人力、財(cái)力和物力，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式廣泛應(yīng)用于慢性病的管理，取得了巨大的發(fā)展。有社區(qū)工作者充分發(fā)揮社區(qū)康復(fù)的優(yōu)勢，將其運(yùn)用到PSD患者的管理之中，可以顯著提高PSD患者的日常生活活動能力[16]。然而，社區(qū)卒中患者基數(shù)大，以家庭醫(yī)生為主體的社區(qū)工作者需要管理的慢性病患者較多，無法對卒中后患者做到隨時(shí)的心理照顧。家庭是PSD患者最為重要的社會支持來源。有研究[17]表明，配偶是PSD的保護(hù)因素，由配偶照料的卒中患者，PSD的發(fā)生率顯著低于由子女和其他人員照顧的卒中患者。在有關(guān)抑郁癥患者社區(qū)管理的研究中亦發(fā)現(xiàn)，家庭成員的監(jiān)管、督促以及正確的情感表達(dá)對于患者采取積極的方式應(yīng)對應(yīng)激事件，控制消極思維尤其重要。營造輕松的家庭氛圍，關(guān)注患者的心理需求，照顧好飲食起居，對其多加鼓勵(lì)和支持，提高自身認(rèn)可度，增加社會活動，可使家庭在PSD康復(fù)過程中發(fā)揮非常重要的作用[18]。然而，家庭作用的發(fā)揮，與家庭成員的受教育程度、對疾病的了解和對康復(fù)治療、心理調(diào)適方法的了解程度密切相關(guān)。

本研究構(gòu)建了一種社區(qū)-家庭康復(fù)模式，成立以全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士為成員的全科干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對家庭成員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，將家庭成員作為照顧主體納入PSD患者的康復(fù)治療之中。這樣一方面發(fā)揮了全科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)作用，他們對社區(qū)患者的基礎(chǔ)疾病、家庭情況、心理健康等因素有全面了解，在PSD患者的照顧過程中，易于取得患者和家屬的信任，提高依從性[19]，康復(fù)醫(yī)師帶來更為專業(yè)的康復(fù)治療意見和指導(dǎo)，全科團(tuán)隊(duì)也針對患者的心理情況進(jìn)行個(gè)體化的心理支持，能夠很大程度上改善患者的自我認(rèn)知；另一方面，家屬作為主要的陪護(hù)者和康復(fù)治療的實(shí)施者，在全科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，專業(yè)性得以加強(qiáng)，能動性得以充分發(fā)揮，對于照顧患者更有自信，對于患者的康復(fù)也更有信心，有利于營造良好的家庭環(huán)境，也使得患者獲得不間斷的專業(yè)支持，提高康復(fù)治療的效率。接受社區(qū)-家庭康復(fù)模式照顧的PSD患者，無論在抑郁程度的改善情況，還是在功能障礙評分的改善情況上，都顯著優(yōu)于常規(guī)隨訪照顧的PSD患者。而在患者生存質(zhì)量上，雖然干預(yù)組環(huán)境領(lǐng)域和社會領(lǐng)域無明顯變化，但是在生理和心理領(lǐng)域，也明顯好于對照組。這充分說明，該模式對于PSD患者的治療有良好的促進(jìn)作用。

該研究還發(fā)現(xiàn)，PSD患者抑郁狀態(tài)的改善情況與功能康復(fù)情況之間存在相關(guān)性，功能明顯改善的患者，其抑郁狀態(tài)亦有明顯改善。研究[20]表明，運(yùn)動功能的改善，可顯著改善患者的依賴情況，并促進(jìn)患者重新回歸家庭和社區(qū)生活，而社區(qū)和家庭生活的回歸，是影響患者抑郁狀態(tài)的獨(dú)立保護(hù)因素。因此，對于PSD患者，在強(qiáng)調(diào)心理支持的同時(shí)，更要注意科學(xué)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對于卒中恢復(fù)早期，需要進(jìn)行專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的患者，在進(jìn)行社區(qū)-家庭康復(fù)之前，進(jìn)入康復(fù)中心集中接受一段時(shí)間的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練可能更有利于防止PSD。

該研究雖局限于一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開，樣本量較少，但是從初步結(jié)果可看出，社區(qū)-家庭康復(fù)模式可有效改善PSD患者的抑郁狀態(tài)和綜合功能障礙情況，提高患者的生活質(zhì)量，可作為腦卒中患者康復(fù)期的照顧模式進(jìn)一步推廣應(yīng)用。