膝關(guān)節(jié)鏡下保留與未保留殘端單束重建治療前交叉韌帶損傷的臨床對比

梁俊升，徐 斌

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是運(yùn)動醫(yī)學(xué)最常見的手術(shù)之一。近年來手術(shù)技術(shù)雖不斷改善，但仍有3%～12%的移植失敗率[1]。研究[2]表明，50%ACL損傷病人中，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查顯示存在ACL殘端。在完全ACL斷裂的病人中，這些殘端在髁間窩或后交叉韌帶上具有非解剖性股骨插入，有時(shí)可以觀察到ACL的前內(nèi)側(cè)或后外側(cè)束的部分破裂。也研究[3]表明，ACL殘端在ACL重建的生物力學(xué)、血運(yùn)重建和本體感覺功能方面具有重要作用。附著于髁間凹槽側(cè)壁的ACL殘端有助于ACL損傷后1年內(nèi)的前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[4]。ACL殘余保留意味著部分保留ACL韌帶和韌帶內(nèi)血管，從而能誘導(dǎo)韌帶移植物更快速地恢復(fù)血運(yùn)重建[5]。同時(shí)，保留的ACL殘余物的神經(jīng)纖維可能影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能，并能增強(qiáng)移植物周圍的再生機(jī)械感受器，促進(jìn)受傷前的本體感覺功能恢復(fù)[6]；亦能刺激移植物愈合過程，并改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、本體感覺功能和功能性膝關(guān)節(jié)評分[7]。但也有報(bào)道[8]表明保留和未保留殘端對病人術(shù)后功能影響不大，甚至保留殘端可能會增加ACL重建后關(guān)節(jié)活動的干擾，影響膝關(guān)節(jié)功能；且保留殘端的長度、以及保留股骨側(cè)或脛骨側(cè)的殘端對ACL重建后關(guān)節(jié)功能的影響仍有爭議。因此，對于保留與不保留殘端重建ACL對其臨床效果的影響仍需要進(jìn)一步研究。本研究通過前瞻性研究于我院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的病人，以探討膝關(guān)節(jié)鏡下保留與未保留殘端單束重建ACL臨床療效?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-2018年于我院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的病人30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膝關(guān)節(jié)ACL斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)磁共振確診；(2)關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)存在ACL殘端；(3)年齡18～70歲；(4)病例資料完整；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)感染；(2)膝關(guān)節(jié)軟骨明顯退行性改變；(3)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；(4)合并膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶斷裂或膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷；(5)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；(6)合并其他免疫系統(tǒng)疾?。?7)術(shù)前嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全病人；(8)孕婦。根據(jù)病人的入院時(shí)間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字法將30例病人分為2組，其中采用關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建治療者15例(保留組)，未保留殘端單束重建治療者15例(未保留組)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。2組病人一般資料及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)左側(cè)及右側(cè)比例以及術(shù)前受傷時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病人手術(shù)均由同一高年資醫(yī)生完成，采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。采用關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌和股薄肌肌腱重建 ACL。(1)手術(shù)探查：病人取仰臥雙下肢懸垂位進(jìn)行手術(shù)，止血帶固定驅(qū)血后，按照標(biāo)準(zhǔn)的膝前-內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，并探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷部位和程度，對于不保留殘端的病人，去除股骨和脛骨止點(diǎn)的前叉韌帶殘端。保留殘端的病人，則對兩側(cè)殘端進(jìn)行殘端修整處理，并于殘端內(nèi)開槽。(2)移植肌腱的準(zhǔn)備：2組病人均采用自體半腱肌和股薄肌肌腱折成四股進(jìn)行ACL重建。在取肌腱后，修整肌腱組織，用愛惜邦2號線編織縫合游離端。(3)脛骨和股骨端隧道準(zhǔn)備：根據(jù)脛骨導(dǎo)向器定位脛骨隧道，其中脛骨隧道內(nèi)口定位于脛骨脊與內(nèi)外側(cè)半月板前角連線處，原ACL 脛骨附著點(diǎn)；脛骨隧道外口位置位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)后1.5 cm，于鵝足上1 cm，定位針定位后，按照定位針位置開一直徑8 mm左右的隧道，具體根據(jù)移植物直徑相匹配；股骨隧道則通過屈膝110°于前內(nèi)側(cè)安裝股骨隧道定位支架，ACL股骨內(nèi)側(cè)開口于髁間窩頂點(diǎn)下4 mm，位于左膝1點(diǎn)和右膝11點(diǎn)位置，按定位針打通股骨通道并進(jìn)行探測。隧道鉆孔均盡量在原股骨和脛骨止點(diǎn)ACL殘端內(nèi)，對隧道和內(nèi)口修平整后，備用。(4)肌腱植入與固定：通過脛骨隧道置入移植肌腱，編織端于脛骨隧道側(cè)，對折端于股骨隧道側(cè)，保留殘端組的病人移植肌腱則由殘端包繞。移植物股骨端采用Endobutton帶襻鋼板通過對折端固定，脛骨端采用擠壓螺釘將編織段于膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)固定于脛骨隧道并于脛骨上段置入Twin-Fix鉚釘加強(qiáng)縫合。經(jīng)檢查膝關(guān)節(jié)移植韌帶固定良好穩(wěn)定，關(guān)節(jié)屈伸無撞擊，活動范圍正常，韌帶在膝關(guān)節(jié)活動時(shí)長度變化小于2 mm。并分別進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)、外內(nèi)旋前抽屜試驗(yàn)、Lachmann試驗(yàn)檢查均為陰性后，充分沖洗關(guān)節(jié)腔并修整關(guān)節(jié)腔后，放置負(fù)壓引流管一根，采用彈性繃帶包扎和佩戴支具固定。

1.2.2 術(shù)后功能鍛煉方法 所有病人均按照程序化應(yīng)用術(shù)后康復(fù)方案。術(shù)后早期通過藥物鎮(zhèn)痛、理療等方式減輕病人疼痛，通過踝泵、股四頭肌收縮功能鍛煉、直腿抬高鍛煉進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，術(shù)后4周內(nèi)要求病人能主動屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到90°，并可部分負(fù)重行走。術(shù)后5～6周可在輔助工具下進(jìn)行行走功能練習(xí)，術(shù)后7～8周可加大肌肉負(fù)重強(qiáng)度，通過肌肉功能鍛煉以在9周后基本達(dá)到步態(tài)正常。12周后開始鼓勵病人加強(qiáng)肌力、耐力和活動度的訓(xùn)練，在術(shù)后6個月內(nèi)病人基本恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有病人于術(shù)后2周、4周、3個月、6個月返院進(jìn)行復(fù)診，并在隨訪時(shí)進(jìn)行相關(guān)的膝關(guān)節(jié)功能評分。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄2組病人的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會主觀膝部評估表(the international knee documentation committee subjective knee form,IKDC)、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分對比2組病人術(shù)前、術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能，采用KT-1000膝關(guān)節(jié)韌帶檢測儀測量膝關(guān)節(jié)側(cè)-側(cè)差值，記錄膝關(guān)節(jié)屈伸活動度(ROM)、并通過Lachmann試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和膝關(guān)節(jié)屈伸角度評估膝關(guān)節(jié)術(shù)前和術(shù)后6個月的穩(wěn)定性。采用ISOMED200型等速測試儀通過被動角度再生試驗(yàn)和被動活動察覺閾值檢測評估2組病人術(shù)前和術(shù)后6個的本體感覺情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 保留組和未保留組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組病人膝關(guān)節(jié)功能評分的比較 2組病人術(shù)前的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而保留組術(shù)后6個月的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分均高于未保留組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)前及術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3 2組病人膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性的比較 2組術(shù)前、術(shù)后6個月的KT-1000側(cè)-側(cè)差值和ROM角度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。且2組病人術(shù)前和術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lachman、前抽屜和軸移試驗(yàn)陽性比例的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表4 2組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)-側(cè)差值和ROM的比較

2.4 2組病人本體感覺的比較 2組病人術(shù)前的被動角度再生試驗(yàn)角度和被動活動察覺閾值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月保留組被動角度再生試驗(yàn)角度和被動活動察覺閾值均低于未保留組(P<0.01)(見表6)。

表5 術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lachman、前抽屜和軸移試驗(yàn)的比較[ n；百分率(%)]

2.5 典型病例 病人術(shù)前關(guān)節(jié)鏡下可見股骨髁間斷裂的ACL殘余端(見圖1A)；保留殘端重建ACL后，關(guān)節(jié)鏡下可見脛骨殘端完全包繞移植肌腱(見圖1B);未保留殘端重建ACL,關(guān)節(jié)鏡下可見清除股骨髁間和脛骨止點(diǎn)ACL殘端(見圖1C)。MRI圖顯示，關(guān)節(jié)MRI側(cè)面圖可見斷裂的ACL見圖2A)；保留殘端重建ACL術(shù)后后3個月MRI側(cè)面和正面圖可見移植肌腱重建后周圍ACL殘端包繞(見圖2B和2C)。

表6 2組病人術(shù)前和術(shù)后的本體感覺指標(biāo)的比較

3 討論

本體感覺是一種專門的感覺方式，由三個功能組成：靜態(tài)關(guān)節(jié)位置的意識，關(guān)節(jié)運(yùn)動/加速度的檢測(運(yùn)動感覺)，以及調(diào)節(jié)反射性肌肉收縮的傳出活動[10]。ACL斷裂影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺。保留殘端與膝關(guān)節(jié)活動時(shí)的主體穩(wěn)定性與膝關(guān)節(jié)活動時(shí)的本體感覺具有密切的關(guān)系。因此，通過ACL重建不但要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ACL的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也需要保護(hù)膝關(guān)節(jié)本體感覺的功能。ACL斷裂后的殘端是具有重要意義的感覺器官，對病人的膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺恢復(fù)具有重要的臨床意義。

我們通過對比術(shù)前和術(shù)后的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分以評價(jià)病人術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留組病人術(shù)后6個月的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分均明顯優(yōu)于未保留組。且既往有研究[11]顯示保留ACL脛骨殘端具有多種的益處,特別是殘余物的滑膜、血管和神經(jīng)元對移植物整合和功能的恢復(fù)具有積極的作用。在ACL殘端中具有機(jī)械刺激感受器受體的分布，保留殘端的同時(shí)也可以保留這些受體，從而促進(jìn)血管的再生和神經(jīng)的再支配，從而促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)[12]。本體感覺指標(biāo)對比中，術(shù)后6個月保留組被動角度再生試驗(yàn)角度和被動活動察覺閾值低于未保留組，本研究的數(shù)據(jù)也進(jìn)一步表明了保留殘端可以顯著促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)。在膝關(guān)節(jié)活動和做出姿勢反應(yīng)中，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要通過膝關(guān)節(jié)周圍的機(jī)械感受器傳遞信息，進(jìn)一步控制膝關(guān)節(jié)活動時(shí)的位置覺和運(yùn)動覺，同時(shí)配合本體、軀體感覺和視覺等信息對骨骼肌肉作出反饋和調(diào)控，從而發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的功能。這可能是保留組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于未保留組的主要因素。最近有研究[13]采用自體腓骨長肌腱重建ACL保留殘端，其結(jié)果顯示保留殘端能在近期療效和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上有一定的優(yōu)勢，與本研究結(jié)果相接近。同時(shí)，股骨和脛骨殘端的保留也使ACL重建時(shí)具有更精確的移植物定位，從而有利于骨道的內(nèi)口封閉，減少獨(dú)眼病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。通過MRI可以確認(rèn)保留殘端在術(shù)后一年可發(fā)現(xiàn)移植物上早期的血運(yùn)重建。同時(shí)，保留殘端可以通過與移植物的黏附重新拉伸該組織來防止神經(jīng)元的退化[15]。但具體保留殘端的長度也具有爭議，本研究中保留組對殘端進(jìn)行大部分保留，既往研究[16]顯示如果殘余率>原始長度的20%左右，其術(shù)后具有更好的本體感覺和膝關(guān)節(jié)功能，也與本研究的結(jié)果相吻合。而對于2組病人術(shù)后的穩(wěn)定性對比，2組的膝關(guān)節(jié)側(cè)-側(cè)差值和ROM值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)術(shù)后2組查體的陽性比例對比也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)主要應(yīng)用于ACL斷裂后功能性不穩(wěn)定的病人。ACL重建的目的主要是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過重建來實(shí)現(xiàn)限制脛骨過度前移、內(nèi)旋、內(nèi)外翻及過伸的多重作用[17]。保留ACL殘端，讓其在膝關(guān)節(jié)本體感覺的動態(tài)穩(wěn)定性和周圍肌肉的激活中起作用。本研究通過前瞻性研究的方法對比了保留與不保留ACL殘端重建ACL對病人術(shù)后功能康復(fù)和預(yù)后的影響，結(jié)果表明了保留ACL殘端重建能有效提高ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)。因此，保留ACL殘端重建對于ACL重建具有重要的意義。

由于本研究所納入的病例數(shù)較少，同時(shí)缺乏較長遠(yuǎn)的隨訪結(jié)果，對于關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建ACL的臨床效果仍需要進(jìn)一步加大樣本量和隨訪時(shí)間進(jìn)行評估。