七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

許 芾，岳 洋，陳 彪，楊如宵

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)已成為臨床治療子宮肌瘤的有效手段之一，然而由于手術(shù)治療會(huì)對(duì)病人造成一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，繼而威脅病人的生命健康安全[1]。因此，尋找一種安全有效的手術(shù)麻醉配合方式尤為重要。理想的麻醉方案需保障病人生命體征穩(wěn)定，并且起效迅速，同時(shí)能夠保護(hù)認(rèn)知功能[2]。既往，臨床上針對(duì)接受子宮肌瘤切除術(shù)治療病人應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉。然而，該麻醉方式會(huì)對(duì)病人的術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生較大的影響，同時(shí)會(huì)引發(fā)一系列麻醉不良反應(yīng)，不利于病人的術(shù)后康復(fù)[3]。而七氟醚是一種新型麻醉藥物，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒迅速、有效維持生命體征平穩(wěn)等特點(diǎn)，近年來開始被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中[4]。鑒于此，本文通過研究七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)病人的作用效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年8月于深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院擬行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的病人100例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對(duì)象均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中子宮肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤，且存在手術(shù)指征；(2)年齡≥18周歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)凝血功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心血管疾病或精神系統(tǒng)疾病者；(2)心、肝、腎等重要臟器存在病變者；(3)無法正常交流溝通者；(4)伴有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；(5)入院前14 d內(nèi)接受過可能影響凝血功能或血小板的治療者；(6)正參與其他研究者。100例病人按隨機(jī)數(shù)字表法均分成觀察組和對(duì)照組。2組病人的年齡、體質(zhì)量、病程及肌瘤大小等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究中所有病人均知情同意，且經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。

表1 2組病人一般臨床資料的比較

1.2 麻醉方法 (1)麻醉誘導(dǎo)：所有病人術(shù)前均予以禁食12 h，禁水4 h處理，病人入手術(shù)室后予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，連接血脈氧監(jiān)測(cè)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道后，予復(fù)方氯化鈉(浙江國(guó)鏡藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021556，規(guī)格500毫升/瓶)行靜脈注射，同時(shí)予以咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格5 mL∶5 mg)0.05 mg/kg行誘導(dǎo)麻醉。密切監(jiān)測(cè)病人的各項(xiàng)生命體征。所有病人均以3.0 ng/mL為靶控濃度，靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1毫克/瓶)，誘導(dǎo)時(shí)間2～3 min，待BIS評(píng)分40～60分時(shí)可認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)完成。(2)麻醉維持：對(duì)照組予以靜脈復(fù)合麻醉，選用丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163045，規(guī)格10 mL∶0.1 g)以及瑞芬太尼作為麻醉藥物，其中丙泊酚使用劑量為1.5～2.0 mg/kg；瑞芬太尼給藥速率為0.3～1.0 μg·kg-1·min-1。給藥方式為靜脈輸注，輸注完畢后3 min進(jìn)行常規(guī)氣管插管，同時(shí)完成麻醉機(jī)的連接。呼吸頻率控制在12～14次/分鐘范圍內(nèi)，氧流量控制在1.0 L/min，潮氣量維持在8～10 mL/kg。觀察組則采用七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120 mL)聯(lián)合瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，其中瑞芬太尼靜脈輸注給藥速率為0.3～1.0 μg·kg-1·min-1。同時(shí)予以1%～2%七氟醚持續(xù)吸入，將呼吸末七氟醚的濃度控制在1.0 MAC。2組病人術(shù)中麻醉深度均控制在BIS 40～60分范圍，術(shù)中均予100 mg氟比洛芬酯注射液輔助鎮(zhèn)痛。2組病人循環(huán)血壓均維持在90～140/60～90 mmHg范圍內(nèi)，不使用血管活性藥物控制血壓。2組于拔管時(shí)停用所有麻醉藥物，待恢復(fù)病人自主呼吸及意識(shí)后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)比2組在麻醉前5 min(T1)、氣腹30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的應(yīng)激反應(yīng)情況以及血流動(dòng)力學(xué)變化情況，手術(shù)前1 d以及術(shù)后1 d認(rèn)知功能情況，不良反應(yīng)發(fā)生情況等方面的差異。其中應(yīng)激反應(yīng)情況主要是通過檢測(cè)皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、腎上腺素(adrenalin，A)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)以及血糖(blood glucose，GLU)水平進(jìn)行評(píng)估，COR、A、NA水平均采用放射免疫法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)至上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，GLU水平通過羅氏ACCU-CHEK型血糖儀檢測(cè)。血流動(dòng)力學(xué)變化情況主要是通過檢測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)以及血氧飽和度(oxygen saturation of blood，SpO2)水平評(píng)估，其中HR、MAP通過匈牙利凌特LABTECH Kft電子記錄儀檢測(cè)，SpO2采用美國(guó)opti血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。認(rèn)知功能情況則是采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini mental state scale，MMSE)以及連線試驗(yàn)(trail making test,TMT)進(jìn)行評(píng)估，其中MMSE主要囊括語(yǔ)言理解能力、記憶功能、計(jì)算能力以及時(shí)間定向等，總分30分，得分越高說明病人認(rèn)知功能越好[6]。TMT主要是指將1～25的數(shù)字散亂分布在白紙上，記錄病人將數(shù)字按照從小到大的順序依次連接完成所用的時(shí)間，時(shí)間越短，說明病人認(rèn)知功能越佳[7]。不良反應(yīng)情況通過頭暈、惡心嘔吐、躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較 組內(nèi)比較顯示，2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)在T2時(shí)均有上升(P<0.05～P<0.01)，T3時(shí)下降(P<0.05～P<0.01)；組間比較顯示，T2、T3時(shí)觀察組COR、A、NA、GLU水平均低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

2.2 圍手術(shù)期2組血流動(dòng)力學(xué)變化情況的比較 組內(nèi)比較顯示，2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均在T2時(shí)上升(P<0.01)，T3時(shí)下降(P<0.05～P<0.01)；組間比較顯示，T2、T3時(shí)觀察組HR、MAP、SpO2水平均低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

2.3 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能的比較 術(shù)后1 d，觀察組MMSE評(píng)分和TMT完成時(shí)間與術(shù)前1 d差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組MMSE評(píng)分低于術(shù)前1 d(P<0.05)，TMT完成時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)前1 d(P<0.05)；術(shù)后1 d觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，TMT完成時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表2 2組圍手術(shù)期各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(見表5)。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是臨床上廣泛用以治療子宮肌瘤的有效手段，具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥較少以及術(shù)后恢復(fù)較快的特點(diǎn)。然而，其仍屬于有創(chuàng)治療方式之一，會(huì)對(duì)病人造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，可能引起血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。選擇一種合理有效的麻醉方式顯得尤為重要，亦是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。瑞芬太尼屬于臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種新型麻醉藥物，具有起效快清除快等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床中[8]。有相關(guān)研究[9]報(bào)道顯示，瑞芬太尼半衰期較短，不會(huì)在機(jī)體內(nèi)蓄積，有利于縮短病人呼吸恢復(fù)時(shí)間，且不會(huì)影響病人的蘇醒質(zhì)量。既往，臨床上主要采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)病人進(jìn)行麻醉，該麻醉方案雖可獲得較為明顯的效果，但存在對(duì)病人認(rèn)知功能影響較大，以及易引發(fā)昏迷、頭暈嘔吐、嗜睡等一系列麻醉不良反應(yīng)等缺陷，存在一定的局限性。且部分臨床研究認(rèn)為丙泊酚用于麻醉鎮(zhèn)靜維持時(shí)具有強(qiáng)心血管抑制作用，對(duì)于既往存在高血壓、心臟病病史等病人，可能導(dǎo)致其術(shù)中低血壓、循環(huán)不穩(wěn)定發(fā)生[10]。

表3 2組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況的比較

表4 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能的比較

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n；百分率(%)]

七氟醚屬于新型吸入性麻醉藥物之一，具有MAC值穩(wěn)定，起效快，消除迅速，對(duì)腦血管自主調(diào)節(jié)無明顯抑制，心血管穩(wěn)定性較好且呼吸道刺激小等特點(diǎn)，其血液揮發(fā)性與溶解度低，應(yīng)用在臨床麻醉中效果顯著[11-12]。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[13]表明，七氟醚對(duì)心肌細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞缺氧應(yīng)激過程起保護(hù)作用，其主要作用原理可能是通過清除缺氧狀態(tài)下氧自由基的產(chǎn)生，達(dá)到保護(hù)細(xì)胞功能的作用。有研究[14]提示，腦出血手術(shù)病人使用七氟醚進(jìn)行麻醉循環(huán)血壓更穩(wěn)定，且血清中超氧化物歧化酶等氧化應(yīng)激物質(zhì)分泌較傳統(tǒng)靜脈麻醉組表達(dá)明顯降低。本文結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)觀察組COR、A、NA、GLU水平均低于對(duì)照組，說明了觀察組麻醉方式可顯著減輕腹腔鏡下子宮切除術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)程度。分析原因，七氟醚入血后具有溶解度較低、揮發(fā)性較低的特點(diǎn)，從而可迅速發(fā)揮效用，且有利于促進(jìn)病人的術(shù)后恢復(fù)[15]。由于其并無顯著的特殊氣味，因此不會(huì)刺激病人的呼吸道，同時(shí)可發(fā)揮保護(hù)機(jī)體重要器官的作用，從而不會(huì)引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)[16]。此外，T2、T3時(shí)觀察組與對(duì)照組在各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平方面比較，前者更低，這反映了觀察組麻醉方案在維持病人圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面具有更加理想的效果。究其原因，筆者認(rèn)為七氟醚和瑞芬太尼聯(lián)用可對(duì)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)所產(chǎn)生的兒茶酚胺釋放起到一定的抑制作用；同時(shí)，七氟醚可直接作用在血管內(nèi)皮從而促進(jìn)一氧化氮和前列腺素的生成，進(jìn)一步促進(jìn)了血管內(nèi)皮的舒張，且七氟醚對(duì)心肌具有保護(hù)作用，不影響心肌功能，不改變心律，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)循環(huán)，瑞芬太尼屬快速阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)中應(yīng)激的發(fā)生，故兩者聯(lián)用很好地解決了術(shù)中應(yīng)激、手術(shù)原因等造成的血壓升高，同時(shí)七氟醚MAC值固定，濃度可控制性高，麻醉維持過程中七氟醚MAC值穩(wěn)定，故循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)能保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)；另外既往報(bào)道[17]指出七氟醚麻醉過程能有效抑制鈣離子通道的形成，從而有效促進(jìn)血管的舒張，最終發(fā)揮維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目的。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后1 d觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，而TMT完成時(shí)間短于對(duì)照組，這提示了觀察組麻醉方式不會(huì)對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)病人的認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯損害。分析原因，瑞芬太尼屬快速阿片類藥物，其血漿半衰期僅4～5 min，七氟醚屬吸入麻醉藥，具有揮發(fā)快、消除快的特點(diǎn)，足量使用瑞芬太尼后再停用兩藥進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，可在BIS恢復(fù)至清醒范圍時(shí)維持一定程度鎮(zhèn)痛，減少病人手術(shù)、氣管插管等帶來的疼痛刺激，有效減少了病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后譫妄的發(fā)生率，同時(shí)七氟醚已被證實(shí)具有腦血管氧化應(yīng)激保護(hù)作用，通過減少超氧化物歧化酶等氧化應(yīng)激分子的表達(dá)，消除氧自由基生成，減少缺血缺氧對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷，減少了術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生的可能性[17]。另有研究報(bào)道[18]證實(shí)，麻醉鎮(zhèn)靜程度的提高會(huì)直接影響機(jī)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的生成以及釋放，且可促進(jìn)神經(jīng)突觸可塑性發(fā)生變化，進(jìn)一步降低對(duì)病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響。本文結(jié)果還顯示了觀察組與對(duì)照組在不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較，前者更低，這表明了觀察組麻醉方式有利于降低腹腔鏡下子宮切除術(shù)病人不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。其中主要原因可能為靶控輸注方式有效控制藥物用量，避免麻醉藥物的大量使用，從而改善麻醉安全性。

綜上所述，七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)病人中的效果顯著，可明顯減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)病人的術(shù)后認(rèn)知功能造成嚴(yán)重影響，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。