羥考酮聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜平面阻滯對腹部手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)的效果觀察

張伯康，陳蘭仁

術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念從提出至今有20余年，現(xiàn)已成熟應(yīng)用于多門臨床學(xué)科中，主要通過醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，麻醉方法的優(yōu)化和圍術(shù)期多模式的疼痛管理等一系列有理論依據(jù)的優(yōu)化醫(yī)療處理，加速病人術(shù)后胃腸道功能早期恢復(fù)等，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[1]。 開放性的腹部手術(shù)，由于疾病本身的原因和手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的炎性刺激等可誘發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)大量異常釋放兒茶酚胺類、前列腺素等介質(zhì)，造成病人異常疼痛[2]。同時圍術(shù)期機(jī)體灌注不足、鎮(zhèn)痛藥物的使用不規(guī)范以及手術(shù)操作的刺激作用可使胃腸道運(yùn)動能力減弱，胃腸平滑肌收縮幅度減小，延遲胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響其術(shù)后恢復(fù)[3-4]。本研究通過觀察腹部手術(shù)病人采用羥考酮聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤或腹橫筋膜平面阻滯(TAPB)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及恢復(fù)情況，對完善病人圍術(shù)期疼痛管理，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量提供參考，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年11月我院收治的90例胃腸道腫瘤病人作為研究對象，均采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式操作，年齡35～69歲，并按隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組均為45例。對照組給予羥考酮應(yīng)用聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤，觀察組給予羥考酮聯(lián)合TAPB。對照組男31例，女14例；35～55歲17例，56～68歲28例。觀察組男29例，女16例；35～55歲18例，56～69歲27例。2組一般資料具可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹部手術(shù)指征；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) <30 kg/m2；(3)所有病人均簽署知情同意書，無意識不清及溝通障礙者，能正確理解視覺模擬評分規(guī)則；(4)手術(shù)時長<4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性腫瘤疾病者或全身性系統(tǒng)性感染疾病者；(2)心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者；(3)術(shù)中出血>400 mL或改變術(shù)式者；(4)近期本次研究涉及相關(guān)藥物接受治療或既往有過敏史的藥物治療者。

1.3 方法 病人術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h、禁飲4 h。所有病人入室給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)和靜脈開放，均采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻的方法完成手術(shù)。對照組在術(shù)畢前20 min給予羥考酮(批號BM201，萌蒂中國制藥有限公司)靜脈注射，劑量0.1 mg/kg，且在關(guān)腹前給予切口全層局部浸潤，局麻藥為0.375%羅哌卡因30 mL。同時術(shù)畢連接自控電子鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方：羥考酮0.075 mg/kg+右美托咪定100 μg+托烷司瓊10 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至150 mL，自控鎮(zhèn)痛劑量為3 mL，背景輸注速率為3 mL/h，鎖時15 min。

觀察組在完成全麻操作后，B超引導(dǎo)下完成雙側(cè)TAPB：穿刺部位嚴(yán)格消毒鋪巾，采用超聲掃查 peter 三角區(qū)，可視下引導(dǎo)穿刺針逐層突破組織到達(dá)在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，反復(fù)回抽無血后注入局麻藥，可觀察到藥物在筋膜間隙均勻擴(kuò)散形成梭形暗液區(qū)，提示阻滯成功。每側(cè)注入0.375% 羅哌卡因15 mL。關(guān)腹前20 min靜脈注射羥考酮，劑量0.1 mg/kg，后連接與對照組相同配方的PCIA。

1.4 觀察指標(biāo) 評價出手術(shù)室時(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)一般生命體征及靜息、運(yùn)動視覺模擬評分(VAS)[5]和鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)[6]。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：劃一條 10 cm 長的橫線，橫線的一端用0作標(biāo)記，表示無痛，另一端用10作標(biāo)記，表示劇痛，疼痛與得分呈正比；Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：入睡但對呼叫等刺激無反應(yīng)為6分，入睡但對呼叫等刺激反應(yīng)遲鈍為5分，入睡但對刺激十分敏感為4分，入睡但能對指令作出反應(yīng)為3分，處于安靜狀態(tài)，能合作且有定向力為2分，煩躁不安為1分；肛門排氣時間，首次進(jìn)食時間，首次下床活動時間和術(shù)后住院時間；記錄病房48 h內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、胸悶或呼吸抑制(呼吸頻率<10次/分和/或氧飽和度≤90%)等；舒適度評分[7](Brug-grmann comfort scale，BCS):4級為咳嗽時無痛；3級為深呼吸無痛；2級為咳嗽或深呼吸時輕微疼痛，但安靜平臥無痛；1級為咳嗽或深呼吸時加重，但安靜時無痛；0級表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下也會出現(xiàn)持續(xù)疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息和運(yùn)動VAS評分比較 2組靜息狀態(tài)和運(yùn)動狀態(tài)的T2、T3時間段下VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，2組組內(nèi)不同時間點(diǎn)VAS評分差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

2.2 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分分析 2組不同時間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組組內(nèi)不同時間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況分析 觀察組的胃腸道功能恢復(fù)時間和首次下床活動時間均明顯短于對照組，術(shù)后住院治療時間也較對照組縮短(P<0.01)(見表3)。

2.4 術(shù)后BCS評價分析 觀察組在T1～T3時間段的舒適度評分高于對照組(P<0.01)(見表4)。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 2組術(shù)后均出現(xiàn)了胸悶憋喘、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。觀察組的發(fā)生率(37.77%)小于對照組的發(fā)生率(51.11%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.62，P>0.05)。

表1 2組不同時間點(diǎn)靜息、運(yùn)動VAS評分比較分)

表2 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較分)

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡腹部微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小而受到越來越多的病人和醫(yī)生青睞，但因?yàn)榧膊≈委煹男枰?，腹部開放性的手術(shù)依然占著較大的比例。開放性腹部手術(shù)因?yàn)榍锌趧?chuàng)傷較大，以及手術(shù)對腹腔內(nèi)臟的牽拉和局部組織損傷引起的炎性反應(yīng)等，使得手術(shù)后仍可達(dá)到中度至重度的疼痛。

目前圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理是促使ERAS環(huán)節(jié)全方位進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]，最大限度降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，提高病人的舒適度。手術(shù)引起的內(nèi)臟痛特點(diǎn)是范圍廣，定位不準(zhǔn)確，嚴(yán)重的內(nèi)臟痛可導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、恐懼以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸活動的改變等術(shù)后并發(fā)癥，延長胃腸道功能的恢復(fù)，從而延長術(shù)后的住院時間[9]，降低病人圍術(shù)期的舒適度和滿意度。羥考酮是目前所知的臨床在用的唯一的 μ、κ 受體雙重激動劑，而κ受體與內(nèi)臟痛密切相關(guān)，而羥考酮對κ受體親和力強(qiáng)于μ受體，故與單純μ受體激動劑如舒芬太尼等相比，對內(nèi)臟痛的抑制作用更明顯[10]。羅哌卡因是長效的酰胺類的新型局麻藥，在硬膜外用藥時可產(chǎn)生較為明顯的感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離特點(diǎn)，較低的心臟毒性，安全性能優(yōu)于布比卡因[11]。臨床研究[12-13]表明羅哌卡因手術(shù)切口浸潤或采用B超引導(dǎo)下的雙側(cè)TAPB均能取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但TAPB的操作是在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注入局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng)，阻滯范圍可達(dá)正中線以內(nèi)的前腹壁神經(jīng)所支配的皮膚和肌肉，其所阻滯的范圍比局麻藥切口浸潤廣，效果更確切[14]。

本研究中由于觀察組使用羥考酮聯(lián)合TAPB，以及PCIA中羥考酮的持續(xù)應(yīng)用，使術(shù)后對病人的切口痛和內(nèi)臟痛均得到了很好的抑制，觀察組術(shù)后T2、T3時間點(diǎn)的靜息與運(yùn)動VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，病人術(shù)后首次下床活動的時間明顯短于對照組(P<0.01)，肛門排氣和進(jìn)食時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，進(jìn)而降低了病人的病人術(shù)后的住院時間(P<0.01)，從側(cè)面反映出羥考酮聯(lián)合TAPB的圍術(shù)期麻醉管理方案符合ERAS的管理理念，與錢麗萍等[15]研究的結(jié)果是一致的。

表4 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)內(nèi)的鎮(zhèn)痛BCS評價分析

麻醉相關(guān)的并發(fā)癥往往與手術(shù)病人的預(yù)后關(guān)系密切[16]，ABU ELYAZED等[3]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的TAPB能夠抑制血清中的血糖及皮質(zhì)醇的水平，降低手術(shù)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，從而能夠降低腹部手術(shù)術(shù)后的疼痛，加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。本研究中2組病人均有不良反應(yīng)發(fā)生，其中觀察組發(fā)生率小于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮可能與觀察組病人采用雙側(cè)TAPB，比單純的切口浸潤范圍更廣，鎮(zhèn)痛的效果更佳有關(guān)，但由于本研究樣本量較少，所以本研究的結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合TAPB可提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對病人機(jī)體炎性反應(yīng)及胃腸功能有一定程度的改善，同時可降低病人術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于術(shù)后康復(fù)。但由于非大樣本多中心研究，此方法對病人的遠(yuǎn)期預(yù)后是否有意義仍需進(jìn)一步探究。