健康中國背景下社區(qū)個(gè)性化健康管理服務(wù)模式創(chuàng)新研究

程靚 胡俊 沈邑豪 李繼龍 張超

摘要：2015年十八屆五中全會提出“推進(jìn)健康中國建設(shè)”，2017年，十九大報(bào)告明確提出“倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病”。據(jù)《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015年）》報(bào)道，中國因慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致慢性疾病負(fù)擔(dān)約占總疾病負(fù)擔(dān)的70%?！?018年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，我國心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是我國城鄉(xiāng)居民的主要疾病。社區(qū)作為基層組織的重要組成部分，在社區(qū)采用數(shù)字健康管理服務(wù)模式，做好健康數(shù)據(jù)的采集、整理、歸納、結(jié)合大數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用，做好疾病預(yù)防，治未病等個(gè)性化健康管理服務(wù)，促使健康管理從醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療站延伸到家庭，真正做到“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略部署，分級診療，做好醫(yī)療資源的合理使用。

關(guān)鍵詞：健康管理;服務(wù)模式;個(gè)性化

一、引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國老年人口基數(shù)大，人口老齡化呈快速上升階段，預(yù)計(jì)2020年達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%，解決人口老齡化的問題也成為頭等大事。老年人的疾病主要是慢性病，不僅治愈率低，而且病程長，經(jīng)常會伴有功能性方面的問題，所以需要醫(yī)護(hù)人員長期的醫(yī)療照護(hù)。在中國，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中青年人群中亞健康人群高達(dá)70%，亞健康導(dǎo)致慢性疾病、心腦血管疾病等老齡化疾病逐漸年輕化，人們對健康的需求也越來越高，養(yǎng)生逐漸年輕化，多數(shù)人面臨亞健康問題都會選擇一些養(yǎng)生機(jī)構(gòu)或中醫(yī)院進(jìn)行理療食補(bǔ)，既耗費(fèi)時(shí)間也難以堅(jiān)持。三天打魚兩天賽網(wǎng)的方式使得治療難以取得成效。

近些年來，醫(yī)療改革中提出的基層公共衛(wèi)生服務(wù)在全國范圍內(nèi)推行建立分級診斷醫(yī)療等措施建設(shè)，使得三四線城市及農(nóng)村醫(yī)療狀況明顯的改善。三四線城市的地理位置，經(jīng)濟(jì)環(huán)境等問題，難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)生愿意到到縣一級的醫(yī)療單位，就醫(yī)難得問題仍舊難以得到解決。筆者通過走訪一線城市的三甲醫(yī)院，外地的就醫(yī)人員來到一二線城市就醫(yī)存在的問題，通過走訪調(diào)研等方式，了解病患的心理及就醫(yī)過程中存在的困難、對疾病的認(rèn)識、病愈后健康管理等現(xiàn)實(shí)問題，主要在治療過程的衣食住行、出院后的康復(fù)治療、慢性病的專項(xiàng)管理、專業(yè)護(hù)理等的需求。

本文通過調(diào)研醫(yī)院、社區(qū)對健康管理需求現(xiàn)狀，以社區(qū)為基本單位，做好愈后健康管理、疾病預(yù)防、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)及專業(yè)護(hù)理服務(wù)，建立數(shù)字健康檔案，強(qiáng)化社區(qū)公共醫(yī)療服務(wù)。

二、我國健康管理服務(wù)存在問題

（一）術(shù)后患者飲食需求和供給結(jié)構(gòu)失衡

在我國，在疾病的治療過程中，深受中國幾千年來的飲食文化的影響，對治療過程中的飲食狀況較為在意。目前，多數(shù)醫(yī)院食堂采用社會化外包形式，以盈利為主要目標(biāo)，這使得醫(yī)院食堂提供的病患所需的特殊需要的飲食因工藝繁瑣，利潤低，成本高等問題無法滿足患者需求的多樣性，不合理的飲食結(jié)構(gòu)對患者的術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響。其次，醫(yī)院食堂在用餐高峰期，食堂內(nèi)部就餐擁擠、排隊(duì)時(shí)間過長等情況，就餐人員體驗(yàn)感差、滿意度較低?；颊咴谧≡浩陂g的飲食大多都來自醫(yī)院食堂，大部分患者在飲食上的禁忌成分及禁忌食物仍會出現(xiàn)在醫(yī)院食堂的菜品里，導(dǎo)致了住院患者就餐難的問題;然而，醫(yī)院食堂提供的菜品是面向醫(yī)院職工、患者及患者家屬，無法為不同患者提供不同需求的菜品，導(dǎo)致了供給端所提供的菜品無法滿足需求端的要求。

（二）亞健康缺乏有效的健康管理模式

社會生活的節(jié)奏速度加快，越來越多的人因?yàn)楣ぷ鳌W(xué)習(xí)等事務(wù)的繁忙而導(dǎo)致許多身體不適，如心理壓力大、焦慮、頭暈等心理或生理問題。這類人被稱為“亞健康狀態(tài)”人群。近些年來，對亞健康人群追蹤調(diào)研中，亞健康人群是中慢性疾病以及老齡人口常見疾病的易患人群。導(dǎo)致“亞健康狀態(tài)”最主要的原因是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平的提高，油炸食物、高糖分的食物被大多數(shù)人所歡迎;生活節(jié)奏的加快，導(dǎo)致諸多年輕人以飲食主要是以外賣為主;工作壓力大，暴飲暴食成為緩解壓力的主要途徑。因此，人體在攝入過多高脂肪高糖食物后，致使脂肪肝及一些列心血管疾病、糖尿病等老齡化疾病患病的風(fēng)險(xiǎn)增加。健康管理的重要性，“未病先治”“四時(shí)養(yǎng)生”等采用食療等手段預(yù)防治未病已成為大健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分。

（三）醫(yī)養(yǎng)大健康產(chǎn)業(yè)供給不足

我國人口老齡化速度在不斷加快，超過60歲以上人口占比高，老年人整體健康狀況不容樂觀。老年人群罹患各種慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)療費(fèi)用的上漲，老人身體健康給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。有效的老年人健康管理可以幫助老年，這也間接地影響到社會、經(jīng)濟(jì)等方面的發(fā)展。一方面，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，老年人養(yǎng)老條件日益優(yōu)化。另一方面，現(xiàn)代健康服務(wù)的發(fā)展速度遠(yuǎn)落后于人口老齡化進(jìn)程。專業(yè)護(hù)理的干預(yù)可以有效緩解老年人的患病風(fēng)險(xiǎn)，但是專業(yè)護(hù)理人員稀少，費(fèi)用高，普通家庭難以承受雇傭?qū)I(yè)護(hù)理人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，致使許多患有慢性疾病或在家療養(yǎng)的老年人對醫(yī)療資源有需要但礙于經(jīng)濟(jì)壓力不等不放任自流。

（四）社區(qū)醫(yī)療救助形同虛設(shè)

自2009年提出新醫(yī)改以來，強(qiáng)基層建設(shè)戰(zhàn)略部署，惠及民生的醫(yī)療改革也取得一定成效，但是因?yàn)榛鶎尤漆t(yī)生資源的匱乏，很大一部分的全科醫(yī)生都是出于現(xiàn)行頒布的新政策而臨時(shí)培訓(xùn)、臨時(shí)上崗的，這是“質(zhì)”上面的匱乏;其次是“量”上面的匱乏，一般社區(qū)都是有幾萬人的規(guī)模，而一個(gè)社區(qū)的全科醫(yī)生數(shù)量差不多就只是個(gè)位數(shù)左右，難以滿足基層患者的需要。現(xiàn)在老百姓生病了依然習(xí)慣去三甲醫(yī)院，品牌效應(yīng)、名醫(yī)光環(huán)都是患者看重的，雖然國家有相應(yīng)的加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保補(bǔ)貼力度，降低三甲醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，但是現(xiàn)在生活條件水平的提升，收入的增加，并沒有在實(shí)質(zhì)上緩解三甲醫(yī)院的壓力。

三、社區(qū)個(gè)性化健康管理創(chuàng)新服務(wù)模式

（一）提供患者康復(fù)知識圖譜

與醫(yī)院大數(shù)據(jù)鏈接打造飲食平臺，針對醫(yī)囑為患者提供病理導(dǎo)向型的個(gè)性化膳食，滿足醫(yī)囑的前提下重視患者對飲食方面的滿意度，同時(shí)兼顧那些行動不便的患者，還可以通過小程序達(dá)到隨時(shí)訂餐，即時(shí)配送的服務(wù)。這樣既減輕了食堂擁擠的狀況還提高了病號餐的質(zhì)量。與醫(yī)院合作還可以在康復(fù)過程中也為患者的飲食提供合理的保護(hù)。同時(shí)食堂的訂餐系統(tǒng)與病房鏈接，第一時(shí)間了解到患者和家屬的需求，為特殊患者定制個(gè)性化方案。針對中長期住院者也可以提供一周的飲食套餐。緩解患者飲食需求和供給結(jié)構(gòu)失衡的問題。

（二）宣傳合理飲食及相應(yīng)膳食管理

通過社區(qū)、醫(yī)院、專家等渠道向人群普及飲食健康知識，邀請專家進(jìn)行健康講座。在全民中開展健康教育。教育和引導(dǎo)人民群眾摒棄陋習(xí)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，提倡文明、健康、科學(xué)的飲食，培養(yǎng)健康的心理素質(zhì)，提高全民的健康素質(zhì)和科學(xué)文化水平。充分發(fā)動社區(qū)力量，積極有效地參與普及工作制定和執(zhí)行，挖掘社區(qū)資源，幫助社區(qū)人群發(fā)現(xiàn)自己的飲食健康問題，并為他們的健康飲食管理提出建議。

（三） 社區(qū)提供家用醫(yī)療器械售賣、租賃

針對家庭中有老年人和病患的情況，鼓勵社區(qū)開展醫(yī)療器械售賣、租賃、護(hù)工雇傭服務(wù)，完善社區(qū)衛(wèi)生健康體系，社區(qū)通過調(diào)查家中老年人或患者的身體狀況和生活情況，包括三高、糖尿病、殘疾、獨(dú)居等情況制定個(gè)性化方案，為老年人或患者推薦相應(yīng)的醫(yī)療器械，對家里有護(hù)工需求的家庭，了解對護(hù)工的要求，如短期、長期、了解醫(yī)療知識或者了解保健知識等要求選擇適合的護(hù)工，滿足家庭的要求，為老年人或患者提供良好的服務(wù)，條件允許的情況下還可以在家里安裝老年扶手、殘疾人架等各方面的適老化改造，保障老年人或患者的安全，方便老年人在家中的生活。

（四）完善老年患者康復(fù)人才的培養(yǎng)體系

醫(yī)療康復(fù)人才的培養(yǎng)是未來發(fā)展的主要方向，在人口老齡化加劇的大背景下，老齡人口所面臨的器官老化、身體機(jī)能退化以及心理問題已經(jīng)成為了不可忽視的問題。而對于康復(fù)人才的培養(yǎng)體系雖已建立卻并未完善。

院校應(yīng)該加強(qiáng)對教學(xué)質(zhì)量的提升。許多院校雖已開設(shè)康復(fù)治療師的專業(yè)課程，卻沒有達(dá)到預(yù)期的教學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致學(xué)生展現(xiàn)出的專業(yè)素養(yǎng)參差不齊。院校培養(yǎng)康復(fù)治療師應(yīng)強(qiáng)調(diào)本專業(yè)的教學(xué)目標(biāo)，優(yōu)化專業(yè)課程，增加實(shí)驗(yàn)課程。

同時(shí)，院校應(yīng)細(xì)化康復(fù)治療師的課程分類。針對老年患者所會遇到的不同情況，包括老年人口因傷、因病或因老產(chǎn)生的生活功能減退從而導(dǎo)致的心理或生理問題，進(jìn)行更具針對性的課程安排，以此滿足老年患者個(gè)性化康復(fù)的需求。

院校對于學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的改革也是必不可少的。增加學(xué)生對于老年患者康復(fù)治療的實(shí)習(xí)機(jī)會，規(guī)范學(xué)生的行為標(biāo)準(zhǔn)，以此培養(yǎng)學(xué)生的臨床觀察能力與判斷力，增加學(xué)生的治療經(jīng)驗(yàn)，為學(xué)生進(jìn)入崗位實(shí)習(xí)做好充分準(zhǔn)備。

（五）建立個(gè)性化康復(fù)服務(wù)體系

建立個(gè)性化康復(fù)服務(wù)體系有助于優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗(yàn)與康復(fù)效果?；颊邚娜朐旱匠鲈旱募彝タ祻?fù)中，涵蓋了醫(yī)療膳食、心理康復(fù)、醫(yī)療器械租賃、護(hù)工雇傭等方面。個(gè)性化康復(fù)服務(wù)體系的建立就是為了更加快捷合理的滿足患者的上述需求。

在醫(yī)療膳食方面，打破醫(yī)院傳統(tǒng)的繁瑣低效訂餐方式，打造更加方便高效的訂餐系統(tǒng)，遵循醫(yī)囑提供給患者合理的膳食，為特殊病情的患者提供營養(yǎng)均衡的、好吸收的、有助于病情康復(fù)的膳食，主要針對術(shù)后、放化療、腸胃病、甲狀腺、心腦血管疾病、腎炎等。

在醫(yī)療器械租賃方面，打造出醫(yī)院社區(qū)文化聯(lián)動服務(wù)，讓老年患者、行動不便患者在家就能拿到基礎(chǔ)的康復(fù)器械，減少病人得到醫(yī)療器械進(jìn)行恢復(fù)的諸多不便，降低患者醫(yī)療成本，提升患者醫(yī)療康復(fù)治療服務(wù)體驗(yàn)，使病人能夠更高效的恢復(fù)。

在心理康復(fù)方面，邀請心理醫(yī)療領(lǐng)域的專家開設(shè)相關(guān)的醫(yī)療課程，針對患者的心理狀況進(jìn)行個(gè)性化疏導(dǎo)調(diào)節(jié)，改善患者因傷、因病、因老而導(dǎo)致的心理疾病與心理障礙，使患者的身心都能得到真正的康復(fù)。

在護(hù)工雇傭方面，根據(jù)病人的病情與心理狀態(tài)，性感條件提供合適的護(hù)工。同時(shí)提高被雇傭護(hù)工群體的職業(yè)性與專業(yè)性。保證護(hù)工的服務(wù)能夠滿足患者的康復(fù)需求。

（六）智慧醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、預(yù)警等

智慧醫(yī)療設(shè)施的普及是未來醫(yī)療的必然發(fā)展方向?，F(xiàn)今不斷提高的醫(yī)療水平使得傳統(tǒng)醫(yī)療的弊端暴露無遺。傳統(tǒng)醫(yī)療低下的工作效率，高昂的成本，以及對患者醫(yī)治的滯后性都為人們所詬病。而智慧醫(yī)療設(shè)施能夠極好的解決上述問題，減少患者的后顧之憂。

智慧醫(yī)療設(shè)施能夠?qū)崟r(shí)采集人體包括血壓、血脂、體溫、心電等數(shù)據(jù)，加以分析后反饋給用戶及醫(yī)療中心。使患者的身體狀態(tài)能夠得到實(shí)時(shí)監(jiān)控，如有突發(fā)疾病或身體數(shù)據(jù)指標(biāo)失常等情況，能夠及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息，使患者能夠得到及時(shí)的治療。

對于患病在家的病人來說，尤其是獨(dú)具患者和老年患者，智慧醫(yī)療設(shè)施無疑能提供極大的安全保障，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)也能減緩患者的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，智慧醫(yī)療設(shè)施的安全性、穩(wěn)定性與實(shí)時(shí)性已得到保障，而搭建此系統(tǒng)的技術(shù)問題也得以解決，遠(yuǎn)程智能醫(yī)療系統(tǒng)的普及相信在未來不久就能到來。

四、結(jié)語

隨著近年來醫(yī)療以及其他配套設(shè)施的快速發(fā)展，對于在患者個(gè)性化健康管理服務(wù)領(lǐng)域的方案也是越來越多，伴隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷更新，相關(guān)的新問題也在不斷的增加，這是醫(yī)院發(fā)展新的機(jī)遇，也給醫(yī)療領(lǐng)域的工作者帶來諸多挑戰(zhàn)。基于這些問題，醫(yī)院更需加強(qiáng)對此方向的關(guān)注，給患者提供康復(fù)知識圖譜，做好合理飲食宣傳及相應(yīng)膳食管理，讓社區(qū)提供家用醫(yī)療器械的售賣、租賃服務(wù)，做好護(hù)理人員的培訓(xùn)及共享，促進(jìn)醫(yī)院及醫(yī)療領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

本文通過闡述新時(shí)代患者個(gè)性化健康管理服務(wù)的狀況，分析其中問題，提出改進(jìn)對策，給出發(fā)展方向，如改進(jìn)健康管理專業(yè)人才的培養(yǎng)、建立個(gè)性化康復(fù)服務(wù)體系、加強(qiáng)智慧醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加預(yù)警功能。望本文能得到相關(guān)人員關(guān)注，從中得出一定靈感，推動新時(shí)代患者個(gè)性化健康管理服務(wù)的進(jìn)步。

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資金來源：武漢學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：201913634006）。