關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位盲法穿針固定治療兒童Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ脛骨髁間棘撕脫骨折

郭志雄 劉堯 甄允方 王曉東 戴進 張福勇 朱倫慶

【摘要】目的：探討經(jīng)關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位骨折塊，結(jié)合盲法穿針固定治療兒童Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ型脛骨髁間棘撕脫骨折的療效觀察。方法：選擇我院自2012年年11月至2018年1月間脛骨髁間棘撕脫骨折的患兒19例（男11例，女8例，年齡8～15歲），采用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下骨折塊復(fù)位，自脛骨脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)盲法鉆入兩枚直徑1.25mm克氏針固定骨折塊，然后用持針器從關(guān)節(jié)鏡工作通道中進入折彎克氏針頂部，向下收緊克氏針尾部使克氏針牢固固定骨折塊，皮外折彎克氏針尾部，無菌輔料覆蓋，術(shù)后伸直位長腿管型石膏固定4周更換長腿支具，6周去除克氏針，膝關(guān)節(jié)支具保護下進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期進行隨訪，隨訪過程中通過Lachman試驗、前抽屜試驗以及軸移試驗來評價膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過Lysholm評分來進行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評估。結(jié)果：本組例患兒隨訪12～24個月，術(shù)后復(fù)查X線顯示骨折復(fù)位滿意，均實現(xiàn)骨性愈合。隨訪中，16例患膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)滿意，無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)松弛、功能障礙等表現(xiàn);3例患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動受限，均經(jīng)康復(fù)鍛煉后恢復(fù)正常，所有病例均無骨骺損傷并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)發(fā)育畸形。Lysholm評分由術(shù)前（22.3 ±4.7）分提高到術(shù)后（97.6 ± 5.7）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位骨折塊并通過盲法經(jīng)皮穿針的方法治療兒童脛骨髁間棘撕脫骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)良好，對兒童骨骺沒有二次損傷，不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，是治療兒童髁間棘撕脫骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：髁間棘撕脫骨折;盲法穿針;膝關(guān)節(jié)鏡

基金項目：江蘇省青年醫(yī)學(xué)重點人才項目 項目編號：769

蘇州市科技發(fā)展計劃項目? 項目編號：SYSD2020120

脛骨髁間嵴撕脫骨折是大齡兒童及少年常見的一種膝關(guān)節(jié)急性損傷[1]，根據(jù)Meyers-Mckeever分型常分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型常伸直位支具或石膏固定治療，Ⅳ型往往需要手術(shù)治療恢復(fù)解剖復(fù)位，而Ⅱ、Ⅲ型的治療方案爭議比較大，手術(shù)治療內(nèi)固定的選擇也較多，如交叉克氏針，可吸收釘，不可吸收縫線、帶線鉚釘?shù)鹊萚3-6]，不管哪種固定方式，因為是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求必須達到解剖復(fù)位，且不能影響關(guān)節(jié)功能，同時兒童還應(yīng)考慮到是否影響到脛骨近端的生長板。關(guān)節(jié)鏡輔助下進行髁間嵴撕脫骨折的復(fù)位和固定，不僅創(chuàng)傷小，而且能夠處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷，2012年 11月至2018 年1月，收集了19例脛骨髁間嵴撕脫骨折的患兒，通過在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位骨折經(jīng)皮盲法穿針固定的方法治療，治療效果滿意，現(xiàn)作如下總結(jié)：

1.資料與方法

1.1一般資料

入選對象為2012年11月至2018年1月間我院收治的脛骨髁間棘撕脫性骨折患兒19例（男11例，女8例），均為單側(cè)肢體受傷，年齡 6～ 14歲，平均9.3歲;運動損傷13例， 交通損傷4例，高處墜落傷2例;根據(jù)Meyers-McKeever 分型[2]：Ⅱ型7例， Ⅲ型12例;受傷時間為1 ～ 7 d， 平均 3.9d，患肢：左膝10例，右膝9例。入選的病例為新鮮的且術(shù)前經(jīng)癥狀、體征、X線、CT、MRI等影像學(xué)資料確診的Meyers-McKeeverⅡ型和Ⅲ型的脛骨髁間棘骨折。而Ⅰ型或Ⅳ型骨折、陳舊性的撕脫骨折、合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的（如：脛骨平臺骨折、股骨髁骨折、髕骨骨折、后交叉韌帶損傷等）、骨骺線已閉合的或隨訪資料不全的患者我們將不納入比較。本組手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)臺;選擇全身麻醉;患肢大腿根部捆綁氣壓止血帶;常規(guī)消毒、鋪巾、粘貼防水膜，患肢驅(qū)血后充氣止血，充氣壓力為 250～300 mmHg。屈膝 90°，常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)，由于骨折新鮮，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血較多，需要先引流和沖洗關(guān)節(jié)腔后方可獲得清晰視野，全面探查膝關(guān)節(jié)腔，明確有無其他合并損傷，如有半月板的損傷，則先進行半月板損傷的縫合，充分探查顯露撕脫的髁間嵴骨折塊及骨床，清理骨折端嵌入的軟組織及血凝塊，使骨折面新鮮化，屈膝至10-20°利用探鉤復(fù)位骨折塊，保證ACL的張力，確認復(fù)位滿意后，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi) 2 cm 處，盲法經(jīng)皮向關(guān)節(jié)腔內(nèi)鉆入 2～3 根直徑 1.25 mm 的克氏針并穿過骨折塊，克氏針呈平行狀或者放射狀，持針器自內(nèi)通路內(nèi)置入，彎曲關(guān)節(jié)腔內(nèi)的克氏針頭端接近直角，拉緊克氏針尾端輕輕將克氏針向外錘出，使關(guān)節(jié)內(nèi)的克氏針頭端克壓緊骨折塊，確定骨折塊固定牢靠，將遠端克氏針剪斷并卷曲折彎貼近小腿皮膚置于皮膚外，通過敷料和安爾碘紗布的包繞維持克氏針張力。關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折穩(wěn)定性，術(shù)畢行伸直位長腿管型石膏固定。術(shù)后24h行股四頭肌等長及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;術(shù)后 48 h 行緩慢行直腿抬高訓(xùn)練;膝關(guān)節(jié)伸直位石膏固定 4周，4周后拆除石膏更換長腿支具固定，可在支具保護下逐漸部分負重行走，同時開始進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，逐步進行，爭取膝關(guān)節(jié)活動范圍在術(shù)后6 周達 0°～90°，同時6周左右門診去除克氏針，加大膝關(guān)節(jié)活動范圍，爭取 8～12 周膝關(guān)節(jié)活動范圍達 0°～120°;8周左右開始棄支具正常行走;術(shù)后 3個月逐步恢復(fù)慢跑等一般運動;術(shù)后6月恢復(fù)對抗性運動。

1.3術(shù)后隨訪及功能評價

術(shù)后1年內(nèi)定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括通過Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗用來評價膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過 Lysholm評分[7]對術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪時的膝關(guān)節(jié)功能進行評價，術(shù)后 1.5、3、6 個月復(fù)查X 片評估骨折愈合情況，以及骺板的生長發(fā)育有無異常等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對資料以及數(shù)據(jù)進行分析。以均數(shù) ± 標準差（ x ± s） 表示計量資料，運用配對 t 檢驗對術(shù)前術(shù)后的計量資料、術(shù)后6個月及術(shù)后的計量資料分別進行檢驗。 P < 0.05 為有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見所有患者撕脫骨塊均復(fù)位良好，固定牢靠，前交叉韌帶緊張度適中，切口愈合好，無感染滲出，無膝關(guān)節(jié)血腫、無下肢骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。19例患兒全部獲得隨訪，時間為12～24個月，平均（14.5±5.3）個月。所有患兒骨折均骨性愈合，愈合時間為（5. 6 ±0.7） 周。術(shù)前Lysholm評分為（ 22.3 ±4.7）分，術(shù)后半年評分為 （ 96.4 ± 5.2） 分，末次隨訪評分為（ 97.6 ± 5.7） 分?；純盒g(shù)后6個月以及末次隨訪時 Lysholm評分較術(shù)前提升明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ P < 0.05） ;而術(shù)后6個月隨訪的Lysholm 評分與末次隨訪的Lysholm 評分無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（ P > 0.05）。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)骨骺早閉等異?，F(xiàn)象。Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗均為陰性?；純合リP(guān)節(jié)活動度均正常。末次隨訪行X 線片檢查提示骨折均骨性愈合。

3.討 論

由于兒童自身的特點，腱骨移行處的骨質(zhì)抗牽拉能力相對較弱，受傷后較容易引起韌帶止點的撕脫骨折，如髂骨翼的撕脫骨折、外踝的撕脫骨折、前交叉韌帶止點撕脫骨折、后交叉韌帶止點撕脫骨折、髕骨下極的撕脫骨折等等在臨床的常見，而單純韌帶損傷者少見。前交叉韌帶止點撕脫骨折在兒童膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見，處理不佳容易導(dǎo)致影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在Meyers-Mekeever分型[2.8]中，Ⅰ型和Ⅳ型治療方案基本統(tǒng)一，但關(guān)于Ⅱ型、Ⅲ型的治療方式仍有很多的爭議。部分學(xué)者建議Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用支具或石膏固定保守治療，但有骨折延遲愈合、不愈合以及膝關(guān)節(jié)功能障礙等相關(guān)問題[9]，手術(shù)治療則可以有效避免該類并發(fā)癥的發(fā)生[10]。手術(shù)方式首選關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的核心優(yōu)勢在于可以診斷和治療合并損傷。同時兒童患者由于骨骺未閉，選用的固定材料及固定方式需要盡量減少對骺板的損傷?？耸厢?，可吸收釘，加壓螺釘，不可吸收縫線、帶線鉚釘?shù)裙潭ǚ绞骄袑W(xué)者報道[3-6]?？耸厢樄潭ㄈ菀撞僮髑覠o需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但存在無法實現(xiàn)加壓作用，骨折易移位等缺點。鋼絲、加壓螺釘、帶線鉚釘?shù)葍?nèi)固定的固定效果良好，并發(fā)癥少，缺點是需要二次手術(shù)取內(nèi)固定。非可吸收縫線與可吸收螺釘固定雖然不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，但是非可吸收縫線容易引起切割，且為非剛性固定，不能再術(shù)后早期進行功能鍛煉，可吸收螺釘也存在著吸收不完全，脫落成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的問題[11，12]。因此對于青少年髁間嵴撕脫骨折的患者，術(shù)者在決定手術(shù)方案及固定材料的時候需謹慎，要考慮其骨骺未閉的情況，盡量選用對骨骺損傷較小的內(nèi)固定方式。本研究盲法穿針固定，同時折彎克氏針頂部，克氏針尾部置于皮外，通過輔料包繞實現(xiàn)一定的加壓作用，該手術(shù)內(nèi)固定方案具有以下特點：①通過折彎克氏針頂部收緊尾部并維持實現(xiàn)加壓作用;②1.25mm克氏針穿針幾乎不會對骨骺造成損傷，不會引起骨骺早閉;③雖然通過彎針實現(xiàn)了部分加壓作用，但仍屬非堅強內(nèi)固定，術(shù)后需石膏外固定保證固定效果;④不要二次手術(shù)取內(nèi)固定。

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬、骨骺損傷是兒童髁間嵴撕脫骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有學(xué)者研究表明骨折復(fù)位的優(yōu)良將影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13]。移位明顯的會出現(xiàn)前交叉帶松弛，髁間不平整，髁間窩撞擊癥的發(fā)生，從而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。關(guān)節(jié)僵硬的主要原因有：①開放手術(shù)：創(chuàng)傷大，剝離廣泛，容易引起膝關(guān)節(jié)術(shù)后黏連;②患肢支具或石膏固定時間過久;③功能鍛煉不及時。術(shù)后及早的功能鍛煉，能夠降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，但是要求我們所選內(nèi)固定要堅強可靠，否則容易導(dǎo)致骨折移位甚至骨延遲愈合。對于兒童關(guān)節(jié)周圍的骨折，內(nèi)固定選擇要謹慎，避免引起骨骺損傷導(dǎo)致骨骺早閉，關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。本報告通過關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，借助盲法穿針技術(shù)治療19 例兒童髁間棘撕脫性骨折，術(shù)后為了保證固定牢靠，我們選擇石膏固定4周后去除石膏，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時支具保護下逐步下地負重，術(shù)后出現(xiàn)3例患兒膝關(guān)節(jié)功能受限，后經(jīng)過康復(fù)鍛煉后恢復(fù)正常，可能與我們膝關(guān)節(jié)外固定時間長有關(guān)，3名患兒年齡相對較大，康復(fù)要求可能更接近于成人，需要早起進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，年齡小的患兒同樣的固定時間發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的情況少見，所有病例隨訪未見關(guān)節(jié)松弛，末次隨訪 Lysholm 評分為（97.6 ± 5.7）分，X線示所有病例均骨性愈合，隨訪2年以上未見脛骨骨骺早閉及膝關(guān)節(jié)發(fā)育紊亂。

因此，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，借助盲法穿針技術(shù)固定治療Meyers-MekeeverⅡ型、Ⅲ型兒童脛骨髁間棘骨折具有更微創(chuàng)，骨骺生長影響小，操作簡單，無需二次手術(shù)取內(nèi)固定等優(yōu)點。可以在今后的治療中進步推廣優(yōu)化。

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