新生兒外科住院患兒營養(yǎng)風險篩查及臨床結(jié)局分析

夏露露 閆潔 趙文利 楊文利 黃金獅

摘 要：目的：運用STAMP評分對新生兒外科住院患兒進行營養(yǎng)風險篩查，分析其營養(yǎng)風險狀況及臨床結(jié)局，為合理運用營養(yǎng)支持提供科學依據(jù)。方法：選取2019年4月—2020年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒外科住院的486名患兒為研究對象，入院24 h內(nèi)采用STAMP評分對住院患兒進行營養(yǎng)風險篩查，收集入院前飲食情況、身長、體質(zhì)量、住院時間及費用、營養(yǎng)支持等相關(guān)信息，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：新生兒外科患兒營養(yǎng)風險評分的平均得分為3.15±1.67，25.72%的患兒處于高風險;不同性別的患兒營養(yǎng)風險評分無顯著差異（P>0.05），不同胎齡、喂養(yǎng)方式、疾病診斷的營養(yǎng)風險評分均存在顯著性統(tǒng)計學差異（P<0.05），早產(chǎn)兒的評分高于足月兒（P<0.05），母乳喂養(yǎng)的患兒營養(yǎng)風險最低，食管和腸道疾病患兒的營養(yǎng)風險較高。不同風險程度的患兒在住院費用、收入ICU人數(shù)比例和EN管飼人數(shù)比例、病情好轉(zhuǎn)人數(shù)比例、住院時間等臨床結(jié)局方面有顯著性統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論：新生兒外科住院患兒營養(yǎng)風險的發(fā)生率高，臨床工作中應(yīng)關(guān)注其營養(yǎng)狀態(tài)，給予合理的營養(yǎng)干預(yù)，改善患兒的臨床結(jié)局。

關(guān)鍵詞：新生兒外科;住院;營養(yǎng)風險篩查;STAMP評分

營養(yǎng)狀況是影響疾病治療和預(yù)后的重要因素，對于小嬰兒來說，更關(guān)系著其生長發(fā)育。營養(yǎng)風險篩查是識別患兒是否存在營養(yǎng)不良或者存在營養(yǎng)不良風險的過程，是住院患兒營養(yǎng)管理的重要部分[1] 。住院患兒發(fā)生營養(yǎng)不良很常見，在發(fā)達國家和轉(zhuǎn)型期國家，兒科患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率波動于2.5%～51%之間[2] 。疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良會導(dǎo)致住院時間延長、生活質(zhì)量降低、醫(yī)療費用增加[3] 。《兒童圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識》[4]指出，對于手術(shù)患兒，均應(yīng)在入院后24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查，對存在營養(yǎng)不良風險的患兒需進行全面的營養(yǎng)評定。術(shù)前營養(yǎng)管理有助于改善患兒的營養(yǎng)狀況或減輕營養(yǎng)不良程度，維持機體有效的代謝和器官、組織功能，提高其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥。建議使用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）作為篩查工具。STAMP由McCarthy等[5]于2008年提出，并于2012年修正，內(nèi)容包括 3 部分：疾病因素、營養(yǎng)攝入情況和生長發(fā)育情況。本研究采用STAMP評分對新生兒外科住院患兒在入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查，分析其營養(yǎng)風險狀況及相關(guān)臨床結(jié)局，為合理運用營養(yǎng)支持提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒外科住院的符合入院標準的486名患兒，其中男302人、女184人;平均年齡為1.91±2.05月。納入標準：（1）0～6月齡;（2）住院時間在24 h以上;（3）入院研究的患兒均得到監(jiān)護人的同意。排除標準：（1）年齡超過6月齡;（2）住院不足24 h的患兒;（3）無法提供可靠病史的患兒;（4）患兒父母不同意參加此次調(diào)查的。

1.2 方法

1.2.1 基本信息收集 收集內(nèi)容包括患兒的性別、年齡、入院前飲食情況、身長、體質(zhì)量、疾病診斷、住院天數(shù)、住院費用、ICU滯留時間、院內(nèi)感染、住院期間營養(yǎng)支持情況。測量入院時患兒的身長和體質(zhì)量，身長和體質(zhì)量的測量采用電子嬰兒秤，身長精確到0.1 cm，體重精確到0.1 kg。入院前飲食情況由營養(yǎng)師通過詢問患兒入院前3 d內(nèi)的飲奶等攝入情況并記錄。疾病診斷、住院天數(shù)、住院費用、ICU滯留時間、院內(nèi)感染、住院期間營養(yǎng)支持情況均摘自病歷資料，并反復(fù)核對。

1.2.2 STAMP評分 主要包括患兒疾病診斷、飲食攝入情況、生長發(fā)育情況，每部分分別進行評分，再相加得出總分，定義總分<4分為低營養(yǎng)風險，需要定期復(fù)評;≥4分為高營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同制定營養(yǎng)治療方案，按照此方案進行營養(yǎng)治療，并由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師監(jiān)測患兒對營養(yǎng)治療的反應(yīng)，每周復(fù)評1次直至出院（表1～2）。

1.2.3 營養(yǎng)支持方法[6] （1）腸內(nèi)營養(yǎng)：通過胃腸道提供營養(yǎng)，包括經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)，管飼途徑常用的是經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管。（2）腸外營養(yǎng)：當患兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)年齡、性別、營養(yǎng)狀況及疾病，選擇供給的能量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對收集的資料進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和方差分析。計數(shù)資料以百分比或率表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 新生兒外科營養(yǎng)風險狀況

新生兒外科患兒營養(yǎng)風險評分的平均得分為3.15±1.67，低風險組共361人，占74.28%，高風險組共125人，占25.72%。每個STAMP評分項目不同得分的人數(shù)分布見表3。

2.2 不同個體特征新生兒外科患兒的營養(yǎng)風險評分分析 ?不同性別的新生兒外科患兒營養(yǎng)風險評分無顯著差異（P>0.05）。不同胎齡的患兒營養(yǎng)風險評分有顯著差異（P<0.05），早產(chǎn)兒的評分高于足月兒。不同喂養(yǎng)方式的患兒營養(yǎng)風險評分有顯著差異（P<0.05），母乳喂養(yǎng)的患兒營養(yǎng)風險最低。不同部位疾病的患兒營養(yǎng)風險評分有顯著差異（P<0.05），其中以食管疾病的風險最高，其次是腸道疾?。ū?）。

2.3 不同營養(yǎng)風險患兒的臨床結(jié)局

不同營養(yǎng)風險程度的患兒在ICU滯留時間、PN使用人數(shù)比例、院內(nèi)感染人數(shù)比例等方面無顯著差異（P>0.05），與低風險組患兒相比，高風險組患兒的住院費用、收入ICU人數(shù)比例和EN管飼人數(shù)比例均顯著增多，病情好轉(zhuǎn)人數(shù)比例偏少，住院時間延長（P<0.05）（表5）。

3 討論

營養(yǎng)風險篩查可通過快速簡單的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患兒是否存在營養(yǎng)風險，其結(jié)果可以量化并成為監(jiān)測指標，根據(jù)其風險程度高低采取不同的處理方式[7-8] 。通過營養(yǎng)風險篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)住院期間營養(yǎng)不良以及有惡化可能的患兒，有利于給予及時全面的營養(yǎng)評估以及盡早進行合理的營養(yǎng)干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，18%～60%的小兒外科病人存在營養(yǎng)不良，而在住院期間20%～50%患兒的營養(yǎng)狀況會持續(xù)惡化[9]，年齡越小，可能更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良高風險[10] 。營養(yǎng)支持治療包括營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定與營養(yǎng)干預(yù)等3個關(guān)鍵步驟[11]，其中營養(yǎng)風險篩查是第一步。

國際上現(xiàn)有的兒科營養(yǎng)風險篩查評估方法包括兒科營養(yǎng)風險評分（PNRS）、主觀全面營養(yǎng)評價 （SGNA）、兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）、兒科營養(yǎng)不良及發(fā)育不良篩查工具 （STRONGkids）、 STAMP等[12] 。PNRS對飲食攝入減少、疼痛、疾病嚴重程度、消化系統(tǒng)癥狀進行評分，并將住院后體重下降2%作為臨界點。SGNA包括飲食攝入、疼痛、體重丟失和對營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的評價，是唯一涵蓋臨床結(jié)局評價的兒科營養(yǎng)篩查評估工具。PYMS從BMI、近期體重丟失情況、營養(yǎng)攝入改變以及預(yù)計最近的藥物對營養(yǎng)狀況的影響等四個方面來進行評估。STRONGkids包括主觀臨床評估、高風險疾病、營養(yǎng)攝入及體重丟失等四個方面的評分。由于兒科營養(yǎng)風險篩查需要考慮在兒童動態(tài)生長發(fā)育參照體系下如何準確評價疾病與體重變化影響等問題，也缺乏大宗病例臨床應(yīng)用研究報道或隨機對照研究的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，迄今為止對兒科營養(yǎng)風險篩查工具尚沒有國際公認的統(tǒng)一標準[13] 。2012年起，中國兒科營養(yǎng)風險篩查工具（PNSS）是中國第一個為住院患兒實行營養(yǎng)風險篩查的工具[14]，但仍需多中心前瞻性隊列研究證實其可行性、有效性和適用性。2010年，歐洲兒科胃腸肝病與營養(yǎng)學會（ESPGHAN）推薦使用STAMP作為兒科住院患者營養(yǎng)不良評分和營養(yǎng)風險管理的工具，適用年齡范圍廣，不僅能評估體格生長發(fā)育的指標，還能評估疾病和飲食攝入情況對患兒營養(yǎng)狀況的影響，與全面營養(yǎng)評定結(jié)果具有較高的一致性，靈敏度也很高[15] 。而且，我國《兒童圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識》[4]也建議使用STAMP作為營養(yǎng)風險篩查工具。

本研究采用STAMP進行營養(yǎng)風險篩查，發(fā)現(xiàn)高風險組患兒占25.72%，這與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[16-17] 。不同性別患兒的營養(yǎng)風險評分無顯著差異，這與黃艷等[18]的研究結(jié)果一致。胎齡方面，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)風險評分高于足月兒，這與李穎等[19]的研究結(jié)果一致。對于早產(chǎn)兒，由于發(fā)育不成熟、營養(yǎng)儲備少、消耗多、并發(fā)癥多等原因，住院期間面臨的營養(yǎng)問題也更突出，營養(yǎng)管理成為影響其生存預(yù)后的直接因素，需要引起臨床醫(yī)生和營養(yǎng)醫(yī)師更多的關(guān)注。喂養(yǎng)方式方面，母乳喂養(yǎng)患兒的營養(yǎng)風險評分低于混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)患兒。鑒于母乳可以提供全面、優(yōu)質(zhì)、充足和結(jié)構(gòu)適宜的各類營養(yǎng)素和生物活性因子，能較好地適應(yīng)嬰兒尚未成熟的消化能力，促進各器官的發(fā)育及功能的成熟，滿足嬰兒的生長發(fā)育需求[20] 。因此，對于住院患兒，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)。

本研究根據(jù)疾病部位進行營養(yǎng)風險評分，發(fā)現(xiàn)食管疾病和腸道疾病患兒處于較高的營養(yǎng)風險。食管疾病主要包括先天性食管閉鎖、氣管食管瘺、食管狹窄、食管裂孔疝，這部分患兒易并發(fā)肺部感染和胃食管反流，通常需要經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，生長發(fā)育受到嚴重影響。腸道疾病包括先天性腸閉鎖、腸穿孔、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸重復(fù)畸形、腸神經(jīng)節(jié)發(fā)育不良、十二指腸膜式狹窄、壞死性小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸、肛門狹窄等，這部分患兒通常在入院時飲食攝入受限，經(jīng)過積極的手術(shù)治療和營養(yǎng)支持，對生長發(fā)育的影響較小。胃部疾病主要包括先天性肥厚性幽門狹窄;膽道疾病主要包括先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖、膽道術(shù)后膽管炎;腫瘤主要包括骶尾部畸胎瘤、腹膜后畸胎瘤、背部血管瘤等;其他疾病主要包括卵巢囊腫、闌尾膿腫、睪丸扭轉(zhuǎn)、膈膨升、頸部囊腫等;這部分疾病的患兒飲食攝入無明顯影響，經(jīng)過積極的手術(shù)治療，生長發(fā)育影響也較小。在臨床工作中，需要高度重視食管疾病和腸道疾病患兒的營養(yǎng)狀況，給予及時合理的營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)風險是影響臨床結(jié)局的重要因素，兒科患者病情變化和疾病轉(zhuǎn)歸與患兒營養(yǎng)狀況以及是否進行合理的營養(yǎng)支持高度相關(guān)[4] 。針對不同程度營養(yǎng)風險的患兒，本研究進行了臨床結(jié)局指標的比較，發(fā)現(xiàn)與低風險組患兒相比，高風險組患兒的住院費用、收入ICU人數(shù)比例和EN管飼人數(shù)比例均顯著增多，病情好轉(zhuǎn)人數(shù)比例較少，住院時間延長（P<0.05），而二者在ICU滯留時間、PN使用人數(shù)比例、院內(nèi)感染人數(shù)比例等方面無顯著差異，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[18，21-22] 。針對外科住院患兒的研究[16]同樣顯示，營養(yǎng)風險篩查HNR組院內(nèi)感染的發(fā)生率、ICU的收治率與滯留時間、平均住院時間、PN和EN的使用率均明顯高于LNR組。本研究中由于患兒年齡小，圍手術(shù)期禁食3 d以上的患兒均給予靜脈營養(yǎng)支持，因此，導(dǎo)致高低風險組之間的PN使用人數(shù)比例無顯著差異。本研究經(jīng)營養(yǎng)風險篩查后，針對高風險組的患兒，均由營養(yǎng)醫(yī)師進行了營養(yǎng)支持治療，包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持（選擇營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)制劑）和腸外營養(yǎng)支持。因此，營養(yǎng)高風險預(yù)示著相對不佳的臨床結(jié)局，臨床醫(yī)師和營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)重視這部分患兒的營養(yǎng)支持治療，通過合理規(guī)范的營養(yǎng)支持，可改善患兒的營養(yǎng)狀況，有利于疾病恢復(fù)，縮短住院時間和減少住院費用。

新生兒外科住院患兒年齡小，自身能量儲備少、生長發(fā)育迅速，尤其是存在消化道畸形的患兒，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而有效的營養(yǎng)支持干預(yù)可以促進患兒機體各臟器功能改善，縮短住院時間，改善預(yù)后。因此，必須重視對住院小嬰兒的營養(yǎng)管理，從而有利于疾病恢復(fù)和生長發(fā)育?！?/p>

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Abstract：Objective ?To screen the nutritional risk of STAMP score in infants with surgical inpatients，and analyze the nutritional risk status and clinical outcomes，in order to provide scientific evidence for the rational use of nutritional support.Method ?A total of 486 infants admitted to the Neonatal Surgery Department of Beijing Children’s Hospital affiliated to the Capital Medical University from April 2019 to January 2020 were enrolled in this study.Nutritional risk screening was performed within 24 hours of admission using the STAMP score，the related information of diet before admission，length，weight，length of stay，cost and nutrition support in hospital were collected，all data were used SPSS 22.0 statistical software processing.Result ?The mean STAMP score was （3.15±1.67），25.72% of the patients were at high risk，and there was no significant difference in the STAMP score between the sexes （P>0.05），there were significant differences in the STAMP scores of different gestational age，feeding pattern and disease diagnosis （P< 0.05）.The score of preterm infants was higher than that of full-term infants （P< 0.05）.The nutritional risk of breast-fed infants was the lowest，and the nutritional risks of esophageal and intestinal diseases were higher.There were significant differences in the cost of hospitalization，the ratio of ICU population and EN tube feeding population，the ratio of patients who got better，and the length of hospital stay （P< 0.05）.Conclusion ?The incidence rate of nutritional risk in neonatal surgical inpatients is high.We should pay attention to their nutritional status and give reasonable nutritional intervention to improve the clinical outcome.

Keywords：neonatal surgery department;hospitalization;nutritional risk screening;STAMP score