我國(guó)公共衛(wèi)生投入問(wèn)題及對(duì)策

張勇

【摘要】通過(guò)對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外的公共衛(wèi)生投入狀況，指出我國(guó)目前存在公共衛(wèi)生投入總量較少，公共衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)不合理，政府財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生的投入方式不完善，政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入效率較低等問(wèn)題。并提出要建立多渠道籌資機(jī)制、優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新公共衛(wèi)生投入方式、健全公共衛(wèi)生服務(wù)法律制度和管理體系等提高公共衛(wèi)生投入的效率的對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生投入;財(cái)政;投入結(jié)構(gòu)

一、我國(guó)公共衛(wèi)生投入存在的主要問(wèn)題

（一）我國(guó)公共衛(wèi)生投入的總量較少

我國(guó)公共衛(wèi)生投入的總量跟國(guó)外中高收入國(guó)家相比來(lái)看是較少，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不到7%，而美國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重卻在10%以上，即使是南非、巴西這些發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也在8%左右。盡管在這十年間我國(guó)政府對(duì)公共衛(wèi)生投入的財(cái)政費(fèi)用總量在增加，但是這些數(shù)字只表現(xiàn)在絕對(duì)數(shù)方面，財(cái)政投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重的增長(zhǎng)速度卻很不穩(wěn)定?！?017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：近十年來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用在不斷增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度較慢。在我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成中，政府投入比重持續(xù)下降，個(gè)人承擔(dān)了較大比重的衛(wèi)生費(fèi)用。雖然近些年這一比重由2001年的60%下降到2016年的28.78%，但是個(gè)人依然負(fù)擔(dān)過(guò)重。因?yàn)楣残l(wèi)生投入的規(guī)模跟效率存在一定的關(guān)系，符合拉弗曲線的規(guī)律。公共衛(wèi)生投入的規(guī)模達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，公共衛(wèi)生投入的效率達(dá)到最大。在一定數(shù)量之前，公共衛(wèi)生投入的效率隨著規(guī)模的增加而增加，在一定數(shù)量之后，公共衛(wèi)生投入的效率隨著規(guī)模的增加而減少。我國(guó)目前公共衛(wèi)生投入的規(guī)模并沒(méi)有達(dá)到這個(gè)數(shù)量，并不是人人都可以享受到公共衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的福利，還需要進(jìn)一步加大公共衛(wèi)生的投入規(guī)模和提高效率。

（二）我國(guó)公共衛(wèi)生投入城鄉(xiāng)差異大

我國(guó)農(nóng)村有著全國(guó)70%的人口，因此，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展才會(huì)推動(dòng)國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。但是由于城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于農(nóng)村的發(fā)展，也就導(dǎo)致了地方政府對(duì)公共衛(wèi)生投入的水平的不一致，致使城市的人均衛(wèi)生費(fèi)用幾乎是農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的四倍左右。因?yàn)槌鞘械慕?jīng)濟(jì)發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于農(nóng)村的發(fā)展，資金、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員大部分都投入了城市，致使城市擁有了大部分的高端醫(yī)療設(shè)備。城市居民在公共衛(wèi)生保健和預(yù)防方面享受水平也遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民。

（三）地區(qū)間公共衛(wèi)生的投入差異大

經(jīng)濟(jì)水平越差的省份，政府衛(wèi)生投入的比重卻逐漸降低。本文以天津市作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的代表，以江西省作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等地區(qū)的代表，以甘肅省作為經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)的代表，從這三個(gè)省份的衛(wèi)生總費(fèi)用和政府衛(wèi)生投入情況可以明顯看出我國(guó)政府財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)存在不合理的現(xiàn)象，從而使得公共衛(wèi)生資源分布不均、效率偏低。

二、我國(guó)公共衛(wèi)生投入存在問(wèn)題的原因分析

（一）財(cái)政分權(quán)改革導(dǎo)致地區(qū)間公共衛(wèi)生投入差別異較大

上世紀(jì)80年代開(kāi)始實(shí)行的財(cái)政“分灶吃飯”體制較好地刺激了地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展。中央財(cái)政向地方財(cái)政分權(quán)的同時(shí)，對(duì)事權(quán)也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，不再由中央財(cái)政統(tǒng)一分配各級(jí)社會(huì)事業(yè)所需資金，而是要求一級(jí)政府辦一級(jí)社會(huì)事業(yè)，將發(fā)展社會(huì)事業(yè)的事權(quán)下放給地方政府。因此，衛(wèi)生事業(yè)的事權(quán)劃歸給了地方政府。1994年分稅制改革明確了中央和地方的收支范圍，中央和省級(jí)之間的財(cái)政體制關(guān)系得到明確。但是，確定了財(cái)權(quán)關(guān)系后，事權(quán)沒(méi)有同時(shí)得到明確劃分，各級(jí)政府財(cái)政支出責(zé)任基本上沿襲放權(quán)讓利階段時(shí)的做法，依然是一級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)一級(jí)社會(huì)事業(yè)。中央財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生支出（不含基本建設(shè)資金）占全部財(cái)政衛(wèi)生支出比例甚微，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助主要由地方財(cái)政承擔(dān)。正是基于這種衛(wèi)生事權(quán)劃分方式，此后出臺(tái)的有關(guān)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的衛(wèi)生法律法規(guī)和政策基本上要求同級(jí)政府承擔(dān)經(jīng)常性支出。由于地方經(jīng)濟(jì)差異大，財(cái)政實(shí)力高低不同，導(dǎo)致地區(qū)之間公共衛(wèi)生財(cái)政投入差別較大。

（二）政府公共衛(wèi)生投入的積極性不高

盡管我國(guó)財(cái)政體制是縱向分權(quán)，但在行政管理體制上依然是高度集權(quán)，下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)幾乎完全取決于上級(jí)政府對(duì)其的評(píng)價(jià)，與轄區(qū)居民的評(píng)價(jià)沒(méi)有直接關(guān)系。因此在以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的引導(dǎo)下，財(cái)政資金更多地投向生產(chǎn)建設(shè)領(lǐng)域，通過(guò)提高地方GDP來(lái)提升政府業(yè)績(jī)。公共衛(wèi)生服務(wù)投入能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益是很難考察的，衛(wèi)生投入和健康結(jié)果改善之間存在一個(gè)滯后期，而地方政府官員的任期是有期限的發(fā)，在官員任滿卸任時(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)投入所產(chǎn)生的效果可能還沒(méi)有顯現(xiàn)，因此公共衛(wèi)生投入的積極性不高。

（三）以補(bǔ)供方為主的公共衛(wèi)生的投入方式不利于控制費(fèi)用增長(zhǎng)

目前，我國(guó)大部分地區(qū)對(duì)公共衛(wèi)生的投入主要以供方為主的模式。政府預(yù)算撥款的大部分都投入了供方，而只有極少數(shù)預(yù)算投入了需方。公共衛(wèi)生的供方主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟醫(yī)療衛(wèi)生人員等方面，需方是指對(duì)目標(biāo)人群如弱勢(shì)群體和高危人群的補(bǔ)助，政府財(cái)政把大部分資金投入到供方，往往反而使居民享受公共衛(wèi)生服務(wù)使用的費(fèi)用越高，貧困的居民就會(huì)更加難以享受公共衛(wèi)生服務(wù)。

（四）政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入的效率較低

我國(guó)公共衛(wèi)生的資金使用一直存在“重醫(yī)療、輕預(yù)防”，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的補(bǔ)貼大部分都花在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)上面，而對(duì)于一些具有更強(qiáng)公共性的防疫部門(mén)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)就越來(lái)越少，就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于像預(yù)防部門(mén)這樣的專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)目，截止2017年3月，我國(guó)擁有的醫(yī)院數(shù)為2.9萬(wàn)家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.9萬(wàn)家，而專(zhuān)業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有24621家，較上年減少了7188家。專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是預(yù)防疾病控制中心，婦幼保健中心等機(jī)構(gòu)，如果專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)目減少，公共衛(wèi)生體系就會(huì)越來(lái)越弱，人們得傳染病的概率也就相應(yīng)提高了。2003年非典的流行就反映出各地的疾病預(yù)防控制中心工作不完善，給非典的蔓延造成了可乘之機(jī)。

三、完善我國(guó)公共衛(wèi)生投入的對(duì)策建議

（一）探索建立多層次的公共衛(wèi)生投入模式

公共衛(wèi)生投入主要是為了滿足公眾的需求，使公眾能夠更好地享受公共衛(wèi)生服務(wù)。目前，世界上各國(guó)慢慢的形成了以下兩種主要的公共衛(wèi)生資金的供給模式：一是以政府為主，市場(chǎng)為輔的供給模式。以英國(guó)為主要代表國(guó)，政府通過(guò)增加公共財(cái)政投入、實(shí)施政府采購(gòu)等方式提供大部分基本的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。在公共財(cái)政資源稀缺的條件下，政府資金投入的重點(diǎn)是解決對(duì)重大疾病的預(yù)防和控制工作的全額撥款，然后是解決公眾的基本醫(yī)療需求。而對(duì)于一些非基本的醫(yī)療公共服務(wù)由營(yíng)利性的組織來(lái)提供，公眾自行購(gòu)買(mǎi)，按市場(chǎng)原則來(lái)進(jìn)行交換。二是社會(huì)自治的供給模式。以美國(guó)、德國(guó)為主要代表國(guó)。自治組織不以營(yíng)利為目的，以公共服務(wù)為使命，獨(dú)立于政府和營(yíng)利組織之外的組織，幫助政府完成部分公共產(chǎn)品的提供。它分擔(dān)了政府的部分職責(zé)，并且運(yùn)營(yíng)成本低于政府，并能夠滿足更多社會(huì)群體的需求。而且非營(yíng)利組織還可以與市場(chǎng)化組織之間相互競(jìng)爭(zhēng)使雙方的供給效率都得到提高。我國(guó)由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的非營(yíng)利組織發(fā)展較西方國(guó)家滯緩，而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不對(duì)稱性強(qiáng)，營(yíng)利性的衛(wèi)生服務(wù)組織或難以達(dá)到?；拘枨蟮哪繕?biāo)，所以，為保障人民群眾享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益，目前在投入模式上仍應(yīng)堅(jiān)持政府投入為主，以政策性優(yōu)惠來(lái)鼓勵(lì)其他社會(huì)組織參與供給，擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)的供給規(guī)模和范圍。

（二）擴(kuò)大籌資渠道，加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入

我國(guó)是一個(gè)有著15億人口的大國(guó)，僅僅只是依靠政府的財(cái)政撥款來(lái)使每個(gè)公民公平的享受公共衛(wèi)生服務(wù)是難以完成的。因此，政府應(yīng)該建立以財(cái)政預(yù)算為基礎(chǔ)，以民政部門(mén)、慈善機(jī)構(gòu)如紅十字會(huì)、民間團(tuán)體，企業(yè)和個(gè)人捐贈(zèng)為補(bǔ)充的多渠道籌資機(jī)制。政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠政策來(lái)吸引企業(yè)或私人投資公共衛(wèi)生事業(yè)，同時(shí)政府還可以借助市場(chǎng)的力量來(lái)吸引更多的資金投入到公共衛(wèi)生事業(yè)中。另外，政府還應(yīng)該鼓勵(lì)和支持各類(lèi)慈善組織或者個(gè)人資助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)幫助貧困人口為他們提供免費(fèi)或者低價(jià)的服務(wù)。通過(guò)一些非政府部門(mén)的幫助來(lái)加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入，可以減少政府部門(mén)的營(yíng)運(yùn)成本。同時(shí)政府部門(mén)和非政府部門(mén)相互督促，使公共衛(wèi)生資源配置更加有效。

（三）明確劃分中央和各級(jí)地方政府的職責(zé)

目前，我國(guó)的公共財(cái)政政策主要用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)，對(duì)公共衛(wèi)生的投入方面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。而要完善公共衛(wèi)生體系，就需要政府樹(shù)立公共財(cái)政的思想，加大對(duì)公共衛(wèi)生的支持力度，調(diào)整公共衛(wèi)生的投入結(jié)構(gòu)，來(lái)解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域中政府職能缺位或越位的問(wèn)題。另外由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的不同，中央政府應(yīng)該合理分配公共衛(wèi)生資源，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)該讓地方政府來(lái)主要承擔(dān)該地區(qū)的公共衛(wèi)生投入。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)，中央政府應(yīng)該投入大量的公共衛(wèi)生資源來(lái)幫助地方政府解決公共衛(wèi)生資金投入問(wèn)題，以解決地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的非均衡問(wèn)題，縮小城鄉(xiāng)以及中東西部之間衛(wèi)生投入水平的差別。

（四）創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生投入方式

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生一直都是政府投入供方的單一投入方式，補(bǔ)償機(jī)制不健全，缺乏競(jìng)爭(zhēng)性及費(fèi)用制約機(jī)制。新公共管理認(rèn)為應(yīng)在公共行政體系內(nèi)引入市場(chǎng)機(jī)制及競(jìng)爭(zhēng)功能，以提高公共管理的經(jīng)濟(jì)、效率和效益，解決政府面臨的財(cái)政、管理和信任危機(jī)。政府管理要從過(guò)去的管理行政模式向公共管理模式轉(zhuǎn)變，對(duì)涉及大宗社會(huì)需求的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，可以變單純的計(jì)劃性政府財(cái)政投入為政府采購(gòu)。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯蒂格列茨提出的“政府經(jīng)濟(jì)學(xué)”新理論認(rèn)為，政府的職能是為大眾提供“公共物品”，政府可以作為“公共物品”的購(gòu)買(mǎi)者來(lái)體現(xiàn)其職能，從而擺脫直接生產(chǎn)高成本低效率的困境。政府作為購(gòu)買(mǎi)者，可以依靠市場(chǎng)的規(guī)律，選擇價(jià)格低產(chǎn)品質(zhì)量好的“公共物品”提供給社會(huì);由于政府在直接生產(chǎn)“公共物品”的領(lǐng)域退出，促使多個(gè)非政府組織生產(chǎn)“公共物品”，從而形成良好的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，競(jìng)爭(zhēng)的良性機(jī)制又可促使生產(chǎn)“公共物品”的機(jī)構(gòu)努力降低成本。

（五）建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)法律制度

任何一項(xiàng)政策的實(shí)施，都需要完善的法律制度作為基礎(chǔ)。對(duì)于公民來(lái)說(shuō)，享受公共衛(wèi)生服務(wù)是其基本權(quán)利。而對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)，為公民提供公共衛(wèi)生服務(wù)是其應(yīng)盡的義務(wù)。因此需要用法律的形式將這種權(quán)利和義務(wù)加以規(guī)范和制約。公共衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)涉及面廣，關(guān)系到人民健康和社會(huì)穩(wěn)定以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要工作。因此，國(guó)家應(yīng)該健全公共衛(wèi)生管理體系，以保證公共衛(wèi)生服務(wù)工作的順利進(jìn)行。另外，建立公共衛(wèi)生資金運(yùn)作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督資金的收支與管理。還應(yīng)當(dāng)建立資金的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具備保證這些資金正常運(yùn)作的職責(zé)，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生資金的經(jīng)營(yíng)和管理，將資金用到實(shí)處，提高公共衛(wèi)生投入的效率。

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