血栓性淺靜脈炎中醫(yī)治療進(jìn)展

【摘要】血栓性淺靜脈炎是臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為肢體及軀干部位的淺靜脈出現(xiàn)腫脹色赤，局部可見沿淺靜脈走行的形似蚯蚓的痛性條索狀物，中醫(yī)辨證論治，處方用藥針對(duì)性強(qiáng)，個(gè)體化明顯，且中醫(yī)療法多具有雙向調(diào)節(jié)作用，治療過程安全，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】血栓性淺靜脈炎;中醫(yī);治療

【中圖分類號(hào)】R ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】2026-5328（2020）11-087-03

血栓性淺靜脈炎（Superficial Thrombophlebitis 簡(jiǎn)稱ST）是發(fā)生肢體淺靜脈的非化膿性、炎性病變，常伴有血栓形成，是目前公認(rèn)的靜脈血栓栓塞性疾病的一個(gè)重要組成部分。該病可以影響大多數(shù)體表靜脈系統(tǒng)，其中位于小腿的淺靜脈離心較遠(yuǎn)，壁較薄，靜脈曲張嚴(yán)重，故血栓性淺靜脈炎多見于下肢，法國(guó)一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，下肢ST在法國(guó)正式確診的年發(fā)病率約為0.64%，其中又有24.6%會(huì)出現(xiàn)DVT[1]，臨床主要表現(xiàn)為病變部位的紅腫熱痛，治療方案主要包括抗凝、抗炎、抗感染、止痛等藥物治療及手術(shù)治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無血栓性淺靜脈炎的病名，因其臨床表現(xiàn)主要為肢體淺靜脈出現(xiàn)腫脹色赤，局部可見沿淺靜脈走行的形似蚯蚓的痛性條索狀物，中醫(yī)稱之為“青蛇毒”、“青蛇便”等。

1 中醫(yī)對(duì)血栓性淺靜脈炎（ST）的命名變革

晉.葛洪《肘后備急方》中記載“皮肉卒腫起，狹長(zhǎng)赤痛名月扁”、“惡脈病，身中忽有赤絡(luò)脈起如蚯蚓狀”;唐代醫(yī)家孫思邈將其稱之為“赤脈病”;至明代醫(yī)家王肯堂于《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)證治》中將“足小肚內(nèi)側(cè)，微紅微腫，堅(jiān)硬如石，三四寸許，痛楚難禁”之病命名為“黃鰍癰”;《醫(yī)宗金鑒》中則有“青蛇毒，此證又名青蛇便，生于小腿肚之下，形長(zhǎng)二、三寸，結(jié)腫，紫塊，僵硬。憎寒壯熱，大痛不食”之言。

2 血栓性淺靜脈炎（ST）中醫(yī)的病因病機(jī)

我國(guó)古代早有關(guān)于ST的記載，隋代醫(yī)家巢元方認(rèn)為本病為“......冬春受惡風(fēng)，入絡(luò)脈中，其血瘀結(jié)所生”;清代醫(yī)家吳謙于《醫(yī)宗金鑒·外科心法》中指出黃鰍癰為一種位于小腿內(nèi)側(cè)，可見長(zhǎng)數(shù)寸的微紅、硬腫病變，自覺疼痛，并認(rèn)為此病由肝脾二經(jīng)濕熱凝結(jié)而成;尚德俊教授認(rèn)為該病為濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血留滯脈絡(luò)所致，當(dāng)以瘀血為治療的切入點(diǎn);另有觀點(diǎn)則認(rèn)為痰瘀互結(jié)是該病的重要病機(jī)[2]。綜合上述醫(yī)家觀點(diǎn)，可知多認(rèn)為由寒濕凝滯、脾失健運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)或痰濁阻滯等因素導(dǎo)致的氣血阻滯、氣血滯留脈中為基本病機(jī)，即“瘀”為本病發(fā)生之直接原因，故后世醫(yī)家多以“化瘀”為主。臨床多見實(shí)證。

全國(guó)名老中醫(yī)奚九一教授在經(jīng)過數(shù)十年的臨床摸索，通過對(duì)大量臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn)下肢血栓性淺靜脈炎的根本病因?yàn)檎龤馓澨?，因正虛不足以抵御外邪入侵，而致寒、熱、痰、濕諸邪侵入脈絡(luò)，或脾氣虧虛，推動(dòng)水液運(yùn)行無力，痰濕停滯，痰濕郁久化熱，血熱壅盛，故初期可見局部皮溫升高、皮色發(fā)紅;又因熱邪于內(nèi)煎熬津液，故致血液瘀阻形成血栓，故可及硬結(jié)或條索;瘀血阻滯，阻滯而脈絡(luò)不通，不通則可出現(xiàn)疼痛，故局部疼痛。認(rèn)為對(duì)于下肢血栓性淺靜脈炎，虛為本，邪為標(biāo)，瘀為變，損為果[3]。下肢血栓性淺靜脈炎的初期即急性期患者，多由濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，故主張以清熱利濕法治之。

3 血栓性淺靜脈炎（ST）的中醫(yī)治療措施

在治療方面，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病有獨(dú)到的見解，講究辨病論治、辨證論治、辨經(jīng)論治，治療手段較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施豐富，且療效確切的同時(shí)，安全性方面不良反應(yīng)未見明確報(bào)道。

3.1 內(nèi)治法

房芝萱認(rèn)為ST依據(jù)臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證分型應(yīng)分為濕熱凝滯證及氣虛血瘀證兩種類型，前者相當(dāng)于該病的急性期，治療當(dāng)以“清熱利濕、活血通絡(luò)”為主;后者則對(duì)應(yīng)ST的慢性階段，治療當(dāng)以“益氣化瘀、通脈散結(jié)”為主[4]。侯玉芬等[5]于2005年出版的《實(shí)用周圍血管疾病學(xué)》中將該病分為濕熱型、肝氣郁結(jié)型及瘀結(jié)型。主張前者當(dāng)治以“清熱利濕、活血化瘀”，予有清熱解毒之效的四妙勇安湯加味;中者當(dāng)治以“清熱解毒、活血行氣”，可予柴胡清熱飲，查詢古籍，該方主要用于痘疹，《醫(yī)宗金鑒》中更是明言用于疹已落而仍有身熱者，故對(duì)于ST急性期在諸多具有清熱解毒、活血行氣之效的藥物及現(xiàn)有經(jīng)方中選用該方的依據(jù)以及療效尚待進(jìn)一步探尋。對(duì)于后者——瘀結(jié)型，侯玉芬等主張當(dāng)治以“活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)”，建議予活血通脈飲加味。尚德俊教授亦認(rèn)為ST急性期辨屬濕熱證，建議內(nèi)服自制四妙勇安湯加味;瘀結(jié)型予自制活血通脈飲II號(hào)方[6]。奚九一教授主張“因邪致瘀，祛邪為先”，在此學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，曹燁民教授認(rèn)為ST當(dāng)分為濕熱阻絡(luò)證（急性期）、氣虛濕熱證（慢性期）、氣血虧虛證（穩(wěn)定期），主張急性期熱象為急，應(yīng)以清熱祛濕為主，建議內(nèi)服茵陳蒿湯合清營(yíng)湯加減;慢性期正虛而邪留，主張清補(bǔ)并用，建議予補(bǔ)中益氣湯合茵陳蒿湯加減;穩(wěn)定期則因久病好傷氣血，故以補(bǔ)益氣血為主，多以六味地黃丸、腎氣丸等固本培元，臨床療效明顯[7]。在曹燁民教授的辨證用藥思路的指導(dǎo)下，梁志強(qiáng)等[8]選取急性期ST患者40例以清營(yíng)化瘀顆粒治療30天，臨床總有效率92.5%，且CRP、IL-6等炎癥指標(biāo)明顯下降。趙誠(chéng)[9]等選取60例急性期ST以清絡(luò)通脈片治療28天，療效滿意，臨床治愈16例，無效4例，總有效率93.33%。張磊認(rèn)為ST當(dāng)分為濕熱證及血瘀證兩種類型，前者當(dāng)予二妙散加減以清熱燥濕;后者當(dāng)予黃芪桂枝五物湯以益氣活血化淤[10]。朱時(shí)祥將ST當(dāng)分為濕熱蘊(yùn)毒型（急性期）、血熱瘀阻型（急性期）、濕熱瘀阻型（亞急性期）、陰虛瘀阻型（慢性期）、氣血兩虛型五種證型，依此辨證以論治，分別予自擬方，表示均獲得較好療效[11]。

從上述諸多研究結(jié)果[12][13][14][15][16][17]可知，在實(shí)際臨床中，ST的分型、分期并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雖主要以清熱利濕、活血化瘀等為治則，但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)三因制宜，故，當(dāng)因人而異，辯證論治，病證結(jié)合，隨“癥”加減進(jìn)行處方用藥，不可拘泥于某一固定證型。

3.2 ?外治法

中醫(yī)外治法萌芽于原始社會(huì)，距今歷史悠久，我們的祖先通過自己摸索，知用砭石以放瘀血、草莖敷裹以治創(chuàng)傷，后隨著文明的進(jìn)步、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外治法以我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論作為指導(dǎo)，通過外敷膏藥，藥物煎湯外洗，刺激經(jīng)絡(luò)、皮膚、筋骨等口服藥物以外的方法達(dá)到解毒化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等治病目的的一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法[18]，是我國(guó)醫(yī)學(xué)文化的瑰寶之一。早在《素問·至真要大論》就有言“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，表明外治法與中醫(yī)內(nèi)治法具有“殊途同歸，異曲同工”之妙，對(duì)“不肯服藥之人，不能服藥之癥”，尤其對(duì)神識(shí)不清，不能配合服藥的危重病癥，更能顯示出外治療法的優(yōu)勢(shì)，正所謂“良丁不廢外治”[19]。

在口服藥物治療之外，一般認(rèn)為下肢ST病變?cè)诩毙云谛杼Ц呋贾?，避免久站、久坐，促進(jìn)靜脈血液回流。還可在局部采用熱敷、物理治療等促進(jìn)炎癥吸收以改善病情[20]。

3.2.1 ?敷貼療法

中藥敷貼療法是一種將藥物貼敷于體表某特定部位，通過皮膚滲透藥效以治療疾病的一種簡(jiǎn)便、快捷的給藥方式。早已在遠(yuǎn)古時(shí)期，我們的祖先就已經(jīng)摸索出用樹皮、泥土、等外敷傷口以止血。敷貼療法藥性直接作用于人體病變部位，收效迅速，或通過局部經(jīng)絡(luò)、穴位刺激使得氣血的傳導(dǎo)到達(dá)病所，以發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)，理氣活血等作用。由于該法操作簡(jiǎn)使，且因不經(jīng)口服，故無肝臟的首關(guān)效應(yīng)及胃腸刺激等副作用，藥物利用度高、安全性高[21]，被廣大患者所接受。中藥外敷已是臨床預(yù)防血栓性淺靜脈炎的一種常用手段[22][23]。

鄧超杰[24]選取靜脈注射導(dǎo)致的ST患者31例以金黃散外敷治療6-9日，臨床有效率100%。筆者認(rèn)為此研究樣本量較小，且未能排除其他常規(guī)使用藥物的聯(lián)合作用，故筆者該療效僅供參考，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。王學(xué)軍[25]等選取下肢ST患者85例以三黃膏外敷治療，持續(xù)1周后臨床治愈71例，有效率97.6%。徐海峰[26]等人選取濕熱內(nèi)蘊(yùn)型ST患者30例以自擬清熱利濕中藥熏蒸治療2周，患者小腿腫脹改善明顯。然，熏蒸法因其具有藥力及熱療雙重效果，疏通脈絡(luò)優(yōu)勢(shì)明顯，但，筆者認(rèn)為高溫熏蒸，局部汗孔大開，或加重濕熱之邪。同時(shí)，部分ST患者伴有下肢靜脈曲張，而局部高溫熏蒸可加重下肢血液淤積，從而加重疾病。同以清熱利濕為則，有研究表明清熱利濕處方中藥外洗聯(lián)合山東省中醫(yī)院自制馬黃酊外用可明顯改善下肢靜脈血栓情況及下肢靜脈曲張[27]。

除各種外用膏劑之外，部分內(nèi)服方劑也被嘗試應(yīng)用于ST的外治之中，且療效良好。

3.2.2 ?針刺療法

針刺是運(yùn)用不同規(guī)格針具以相應(yīng)手法刺入所需腧穴，通過刺激局部氣血運(yùn)行及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，以達(dá)到治療目的的一種療法。其中，刺絡(luò)放血作為針灸療法之一，結(jié)合了針刺與放血雙重療法，是用梅花針等工具刺入相應(yīng)穴位或淺表小靜脈，通過放出一定血液，增強(qiáng)其祛瘀、減輕炎癥反應(yīng)，從而治療疾病的方法。諸多研究從血液成分、血管功能、血液流變性等方面闡明其對(duì)血液循環(huán)有明確影響，使得患者血漿粘度及血小板聚集率等諸多指標(biāo)明顯下降。荀向紅[28]將刺絡(luò)放血應(yīng)用于ST的輔助治療，整體療效明顯。孟偉等[29]采用芒針透刺治療ST患者30例，取條口透承山、足三里透承筋、陽陵泉透陰陵泉、懸鐘透三陰交，臨床有效率90%。劉秀芬等[30]選取30例局部紅腫熱痛及結(jié)節(jié)明顯的ST患者于病變明顯部位施以火針放血療法治療4周，臨床癥狀明顯改善，總有效率100%。

3.2.3 針?biāo)幗Y(jié)合療法

齊姣姣等[31]針刺足三里、陰陵泉、陽陵泉、足臨泣、內(nèi)庭、沖陽、太沖等穴，聯(lián)合自擬中藥方內(nèi)服（茵陳、黃芩、滑石、白豆蔻、藿香、薄荷、木通、石菖蒲、連翹、金銀花、浙 貝母、川牛膝、黃柏、生薏苡仁、蒼術(shù)、丹參、紅藤、稀薟草、甘草、蜈蚣、石斛）治療ST患者，臨床療效達(dá)痊愈，隨訪未見復(fù)發(fā)。

韓彬等[32]研究表明針?biāo)幗Y(jié)合，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)疾病的治療效果明顯，值得臨床推廣。

綜合以上針灸相關(guān)文獻(xiàn)，我們可發(fā)現(xiàn)，治療ST的針灸治療的常規(guī)選穴為足三里、承山、條口、承筋、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘、三陰交等穴。

3.2.4 微波療法

超短波理療能增加血管通透性，加快血流速度和新陳代謝，改善循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，趙晶[33]等將其用于ST輔助治療，聯(lián)合中藥治療效果明顯。同時(shí)趙晶等人亦提出，該理療方法應(yīng)在感染基本控制、炎癥開始消退時(shí)才可使用。常永霞[34]等以超短波聯(lián)合紅外線、超短波聯(lián)合直流電氫化可的松導(dǎo)入分別治療胸腹壁ST患者32例，均治療20天，臨床療效顯著，痊愈率分別為71.9%、78.1%，有效率均為93.8%。

3.2.5 ?中藥電泳浴療法

中藥電泳浴療法為中藥、水浴、熱療、局部生物電場(chǎng)及機(jī)械刺激等多重療法的綜合運(yùn)用。不僅能使藥效通過皮膚吸收，還能通過離子透入直達(dá)病灶，同時(shí)機(jī)械刺激能使局部肌肉規(guī)律收縮，從而改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝和組織再生。李學(xué)卿[35]選取33例SVST患者，將辯證處方而成的外用中藥湯劑加入多功能風(fēng)濕治療儀，電流強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，治療30天，治愈27例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例，總有效率100%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，該療法對(duì)早、中期患者療效尤其明顯。

3.2.6 ?紅外線療法

紅外線治療不僅能通過自身產(chǎn)生的熱效應(yīng)而促進(jìn)機(jī)體的局部和整體新陳代謝加快，加快體內(nèi)血液流行，從而緩解血瘀之癥，“通則不痛”，因此緩解疼痛;同時(shí)，溫?zé)嶂в兄诰植繉?duì)局部皮膚對(duì)藥物的吸收，血液的加速循環(huán)使得藥物在體內(nèi)得到充分的利用。朱劍華[36]在低分子肝素鈣、丹參等抗凝、活血治療基礎(chǔ)上輔以熱敷、紅外線燈照射治療17例骨科下肢手術(shù)后并發(fā)小腿淺靜脈血栓的患者。療效可靠，痊愈13例，總有效率高達(dá)100%。陳麗芳等研究表明紅外線照射聯(lián)合蘆薈濕敷可以有效緩解靜脈補(bǔ)液導(dǎo)致的ST癥狀，有效率88%（44例/50例），明顯高于單純蘆薈濕敷的有效率。

3.2.7 激光療法

潘建立等[37]采用多功能激光光電平臺(tái)結(jié)合抗凝、活血化瘀藥物聯(lián)合治療下肢ST患者36例。痊愈33%，總有效率97%，明顯高于未聯(lián)合使用激光治療的單純藥物治療組。暫未搜索到更多的激光治療ST的文獻(xiàn)報(bào)道。

4 中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合療法

侯玉芬教授[38]認(rèn)為ST的中醫(yī)病因?yàn)椤皾瘛薄盁帷薄梆觥毕嗷プ饔?，致使氣血運(yùn)行不暢，留滯脈中而發(fā)病，脈絡(luò)濕熱瘀阻是其主要病機(jī)。故選取200例患者應(yīng)用具有清熱解毒、涼血止痛之效的花梔通脈片（院內(nèi)制劑）聯(lián)合外用消炎液（院內(nèi)制劑）治療20天，患肢紅腫、疼痛及硬結(jié)明顯好轉(zhuǎn)，總有效率96.5%。馬擁軍[39]認(rèn)為急性期ST證屬血熱淤結(jié)，治以清熱解毒、活血通絡(luò)，予自擬解毒通絡(luò)方聯(lián)合局部外敷如意金黃散治療10天，痊愈20例，有效17例，無效1例，有效率為97.37%。信鐵峰等[40]以外敷所在醫(yī)院院內(nèi)自制洪寶軟膏清熱解毒、消腫止痛，配合口服自擬解毒活血湯治療10天，以臨床癥狀改善為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總有效率93%，且治療中無不良反應(yīng)發(fā)生。張?jiān)噬甑萚41]研究表明加味四物湯內(nèi)服聯(lián)合芙蓉膏外敷臨床療效明顯。許文才[42]以五味消毒飲及自擬解毒化瘀丸內(nèi)服清熱解毒、活血化瘀，聯(lián)合院內(nèi)制劑毒散結(jié)膏或金黃散醋調(diào)外敷治療ST患者，臨床療效顯著。蔡俊剛等[43]選取ST患者52例，以中藥綜合療法（苦碟子注射液靜脈滴注、活血涼血飲口服、新芙蓉膏外敷）治療14天，治愈48例，有效4例，無效0例，治愈率92.3%。李文豪等人[44]驗(yàn)證四妙散合四妙永安湯加減聯(lián)合新癀片、喜療妥外用有效率可達(dá)95%。

中藥治療辨證論治，見瘀不獨(dú)拘泥于活血，且具有雙向調(diào)節(jié)作用，使得活血不出血、止血不留瘀，無須定期監(jiān)測(cè)凝血功能，減少抽血帶來的不適，費(fèi)用低廉，便于廣大患者所接受。同時(shí)，中藥湯劑可及時(shí)依據(jù)癥情加以調(diào)整處方用藥，對(duì)疾病的針對(duì)性更強(qiáng)，值得進(jìn)一步推廣。

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課題研究：上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新課題“清熱涼血祛濕法治療急性期下肢血栓性淺靜脈炎臨床觀察 ”（Y2019051）

課題研究：上海市衛(wèi)計(jì)委優(yōu)勢(shì)病種項(xiàng)目“青蛇毒（下肢血栓性淺靜脈炎）”（zybz—2017013）

作者簡(jiǎn)介：張佳（1993.07）女，天津，碩士在讀，規(guī)培醫(yī)師，研究方向：周圍血管病的中西結(jié)合治療

作者單位

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 ?200082