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    諸靈軍副主任從“筋”論治第三腰椎橫突綜合征經(jīng)驗淺析

    2020-09-10 15:23:59顧亮亮諸靈軍胡燕青
    康頤 2020年6期
    關(guān)鍵詞:結(jié)筋配穴論治

    顧亮亮 諸靈軍 胡燕青

    【摘要】目的:淺析并介紹諸靈軍副主任從“筋”論治第三腰椎橫突綜合征的臨證經(jīng)驗。方法:筆者有幸跟隨諸靈軍副主任學(xué)習(xí)3年,隨師期間通過臨床觀察諸老師治療第三腰椎橫突征的辨治過程,整理相關(guān)醫(yī)案,歸納淺析吾師從“筋”論治的學(xué)術(shù)思想,同時介紹基于此觀點運用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點恢刺法輔以隨證配穴治療本病的具體操作方法,并附典型醫(yī)案一則以供驗證。結(jié)果:諸老師從“筋”論治角度出發(fā)運用中醫(yī)特色療法治療第三腰椎橫突綜合征具有“簡便廉效”的特點。結(jié)論:運用本文介紹的辨治方法治療第三腰椎橫突綜合征具有一定的應(yīng)用價值,值得廣泛推廣及借鑒。

    【關(guān)鍵詞】第三腰椎橫突綜合征;從“筋”論治;手法;恢刺;經(jīng)驗;諸靈軍

    【中圖分類號】R274.9;R249 【文獻標識碼】A

    *基金項目:上海市松江區(qū)名中醫(yī)社區(qū)師帶徒項目(ZYSDT-08-1)

    第三腰椎橫突綜合征是指急性損傷、慢性勞損和(或)感受風(fēng)、寒、濕邪,導(dǎo)致第三腰椎橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚,腰部脊神經(jīng)受刺激而引起的以腰臀部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的證候群。[1]最突出的體征是第三腰椎橫突處有明顯壓痛,甚至可觸及條索狀硬結(jié)。[2]該病好發(fā)于中青年,男性多于女性,隱匿發(fā)病,隨著勞動方式和工作方式的急劇改變,患病人群不斷增加。腰痛已成為當今社會最普遍的健康問題之一。[3-4]

    諸靈軍,副主任醫(yī)師,上海市松江區(qū)名中醫(yī),從事中醫(yī)針灸、推拿臨床、教學(xué)、科研工作30余年,諸老師平素熟讀醫(yī)家典籍,精通經(jīng)筋理論,擅長運用推拿、針灸等傳統(tǒng)治療方法治療第三腰椎橫突綜合征、頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎以及各種急慢性軟組織損傷,尤其在診治第三腰椎橫突綜合征方面療效顯著,形成了從“筋”論治的獨特學(xué)術(shù)思想和特色診療方法。筆者有幸跟隨諸老師臨證診療疾?。?016年11月至2019年10月,為期3年),在隨師期間受益匪淺,現(xiàn)將淺析吾師運用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點恢刺法輔以隨證配穴治療第三腰椎橫突綜合征臨證經(jīng)驗并介紹如下,以饗同道。

    1 病因病機

    諸老師認為,第三腰椎橫突綜合征按其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹病”范疇,按其病位分層屬“經(jīng)筋病”“筋痹”范疇。本病可因感受風(fēng)、寒、濕邪及跌仆外傷等引起,由于外感風(fēng)寒濕邪或急性損傷,致使邪氣或瘀血阻滯經(jīng)脈,則經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢,閉阻于筋,“不通則痛”而發(fā)為實證;也可因先天稟賦不足或久病體虛或慢性勞損,傷精耗氣,以致腎精虧虛、肝血不足,筋脈無以濡養(yǎng),“不榮則痛”而發(fā)為虛證。

    但本病無論外邪致病還是內(nèi)傷為病,“不通”與“不榮”日久必致經(jīng)筋損傷,經(jīng)筋為病必成“橫絡(luò)”,源于《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載的“一經(jīng)上實下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通”?!皺M絡(luò)”卡壓穿行于經(jīng)筋中的經(jīng)脈,阻礙經(jīng)脈氣血的運行,導(dǎo)致氣血津液不行,氣血不行則會出現(xiàn)疼痛,經(jīng)筋失于經(jīng)脈中氣血的濡養(yǎng)則會導(dǎo)致結(jié)筋病灶點的產(chǎn)生,以及進一步加劇經(jīng)筋損傷。[5]“橫絡(luò)”和結(jié)筋病灶點兩者反復(fù)交替發(fā)展??芍卤静∵w延難愈。

    2 辨病與辨證

    2.1辨病要點

    參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6],符合以下情況,可確診為第三腰椎橫突綜合征:①有腰部受涼、慢性腰肌勞損、彎腰扭傷史;②一側(cè)慢性腰痛,久坐、直起困難,晨起時疼痛加劇,有時可向下放射至膝部;③壓痛癥狀明顯,主要集中在第三腰椎橫突處,并可觸及條索狀結(jié)節(jié);④X線提示第三腰椎橫突過長或左右不對稱。

    2.2 辨證思路

    諸老師在臨證中注重中醫(yī)四診合參,整體審察,并結(jié)合自身多年臨床實踐經(jīng)驗,將第三腰椎橫突綜合征歸納為如下幾種證型:①寒濕凝滯證:癥見腰臀部冷痛重著,遇陰雨或感寒后加劇,得暖則舒,伴四肢欠溫等,舌淡,苔白膩,脈沉緊;②濕熱壅滯證:癥見腰臀部掣脹痛或灼痛,遇熱痛甚,伴口苦咽干等,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù);③瘀血阻滯證:癥見腰臀部疼痛如錐刺,固定不移,痛處拒按,伴面色晦暗等,舌質(zhì)紫暗或有瘀點,舌苔白,脈弦澀??捎虚W挫跌打等外傷史;④肝腎不足證:癥見腰臀部隱隱作痛,反復(fù)發(fā)作,喜揉喜按,伴腰膝酸軟,頭暈耳鳴等,舌淡苔少,脈沉細無力。而臨床上多以瘀血阻滯和肝腎不足證最為多見。

    3 治療方法

    3.1結(jié)筋病灶點找尋法

    依據(jù)《中國經(jīng)筋學(xué)》[7]通過觸診找尋結(jié)筋病灶點:患者取俯臥位,以拇指或食指指腹或側(cè)腹沿上至下,先點后面,以循、捫、切、按之法在第三腰椎橫突處、臀上皮神經(jīng)、腰窩等病變區(qū)域附近依次查找,運用指腕力配合由淺及深,若觸及條索樣、圓形或?qū)嵸|(zhì)性的結(jié)節(jié),有壓痛并放射至臀腿部,即為“結(jié)筋病灶點”(以第三腰椎橫突末端處較為明顯),予以定位標記,結(jié)筋病灶點可為一個可為多個。

    3.2調(diào)筋解結(jié)手法

    (1)?法:在患者患側(cè)腰臀部自上而下進行?法操作,每分鐘擺動一般為120~160次,以松解病灶及周圍肌群,反復(fù)操作5min。

    (2)揉法:于患側(cè)腰臀部行前臂揉法,反復(fù)進行操作,回旋轉(zhuǎn)動手法宜輕柔緩和,時間為5min左右,其中在結(jié)筋病灶點附近重點揉2min。

    (3)點法:術(shù)者肘關(guān)節(jié)屈曲,以凸起的尺骨鷹嘴部在患者結(jié)筋病灶點處施以點壓,點壓時可伴隨患者呼吸緩慢下壓,當患者有酸脹感為度。

    (4)撥法:以雙拇指于患側(cè)豎脊肌、髂肋肌中下段分別進行撥法操作,操作時發(fā)力宜沉穩(wěn),當遇到結(jié)筋病灶點時,應(yīng)與筋腱成垂直方向往返撥動,撥動力量以患者耐受為度。

    (5)推法:在患側(cè)腰臀部自下而上以掌根部分別向上做平推法,做3次。然后在結(jié)筋病灶點處做旋推法,操作5次。最后以虛掌拍法收尾。

    3.3 結(jié)筋病灶點恢刺法

    皮膚常規(guī)消毒,使用0.4mm×75mm毫針,運用夾持進針法進針,垂直刺入結(jié)筋病灶點,針刺深度約30~40mm,稍做提插捻轉(zhuǎn)手法后將針尖提起退至皮下,更換針刺方向,沿條索樣結(jié)節(jié)向上、下再刺入 30~40mm,稍做提插捻轉(zhuǎn)手法,如此反復(fù)2~3次,最后直刺入所針病灶點,針刺深度以針下有抵觸感(針尖觸及第三腰椎橫突尖部),得氣后將針稍退為宜。

    3.4隨證配穴

    寒濕凝滯證配腰陽關(guān)、風(fēng)市;濕熱壅滯證配曲池、陰陵泉;瘀血阻滯證配膈俞、三陰交;肝腎不足證配腎俞、三陰交、太溪。隨證配穴除腰陽關(guān)外均取雙側(cè)穴,選用0.3mm×40mm毫針普通針刺即可。

    推拿每次治療20min,針刺行平補平瀉法,每次留針20min,每隔10min行針1次,隔日治療1次,每周3次,6次為1個療程,一般治療1個療程即可見效,治療2個療程以上為佳,具體視患者病情而定。

    4 典型醫(yī)案

    患者顧某,男,46歲,因“右側(cè)腰臀部酸痛反復(fù)發(fā)作2年,加重1月”于2019年7月12日前來就診。患者2年前因重體力勞動后出現(xiàn)右側(cè)腰臀部酸痛,反復(fù)發(fā)作,每遇發(fā)作于休息后可自行緩解。1月前患者因家中大掃除后出現(xiàn)右側(cè)腰臀部酸痛加劇,休息后未見明顯好轉(zhuǎn),遂前來就診??滔掳Y見:右側(cè)腰臀部酸痛,喜按揉,伴右下肢酸軟乏力,否認右下肢放射牽扯痛,否認腰部扭傷史,胃納可,二便調(diào),夜寐安。舌淡,苔薄,脈沉細。查體:右側(cè)腰肌略緊張,右側(cè)第三腰椎橫突尖部壓痛(++),右臀部壓痛(+),直腿抬高試驗(-),加強試驗(-),膝、跟腱反射未見明顯異常。腰椎X線片示:腰椎退行性改變,生理弧度略直,椎體邊緣可見明顯骨質(zhì)增生,第三腰椎橫突左右稍不對稱。西醫(yī)診斷:第三腰椎橫突綜合征;中醫(yī)診斷:腰痛?。ń畋裕?,肝腎不足證。治則:補益肝腎,調(diào)筋止痛。采用上述方法治療,隔日1次,治療6次后腰痛明顯緩解且臀部酸痛止,12次治療后諸癥消,電話隨訪3月病情未有復(fù)發(fā)。

    5 討論

    5.1基于經(jīng)筋理論的從“筋”論治學(xué)術(shù)思想

    “筋”,《說文解字》有言:“筋,肉之力也;腱,筋之本,附著于骨?!笨蓵鉃槠洹皬娜猓瑥牧?,從竹”,即筋為肌肉組織,可伸縮變形而產(chǎn)生力量,從而可牽拉肢體進行活動。[8]筋是中醫(yī)理論體系中一個重要概念,也是人體的重要組成部分。而經(jīng)筋是十二經(jīng)脈連屬與筋肉的經(jīng)絡(luò),其功能活動有賴于十二經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng),并受十二經(jīng)脈調(diào)節(jié),它的循行與筋相關(guān),經(jīng)筋是筋最為常見的部分,也是廣為接受的部分。[9]現(xiàn)代醫(yī)家多認為經(jīng)筋主要由肌肉、筋膜、韌帶、肌腱等構(gòu)成,其發(fā)生的病變也主要體現(xiàn)為運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,表現(xiàn)為疼痛、屈伸不利或功能障礙。[10]

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]表明,第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突較其他橫突長,受到的牽拉力最大,極易受損,附著在其周圍的肌筋膜纖維斷裂,周圍組織炎性滲出,引起肌肉筋膜粘連、增生,使局部神經(jīng)血管受到卡壓和炎癥刺激而產(chǎn)生疼痛。此外,亦有研究[12]證明,經(jīng)筋學(xué)說與肌筋膜鏈理論在諸多方面均有相同之處,經(jīng)筋療法能治療肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病。將肌筋膜鏈理論與經(jīng)筋理論相結(jié)合,運用于針灸、推拿等領(lǐng)域,能更好地治療急慢性軟組織疾病。

    基于中醫(yī)經(jīng)筋理論并縱觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,諸老師在臨證第三腰椎橫突綜合征時,首先從“筋”審度本病的病因病機,認為外邪侵襲、日久內(nèi)傷形成“橫絡(luò)”是其主要病因,而“橫絡(luò)”卡壓,經(jīng)筋氣血壅滯,失于濡養(yǎng)形成結(jié)筋病灶點是其主要病機。其次在中醫(yī)辨證論治方面,吾師不僅辨明了本病有寒濕凝滯、濕熱壅滯、瘀血阻滯及肝腎不足四種證型,還辨明了其病位(皮、肉、筋、脈、骨)在于“筋”,正所謂“病在筋,調(diào)之筋”(《素問·調(diào)經(jīng)論》),“視而瀉之,此所謂解結(jié)也”(《靈樞·刺節(jié)真邪》),從“筋”論治本病,通過“解結(jié)”結(jié)筋病灶點,使氣血運行通暢,則經(jīng)筋得榮,“橫絡(luò)”自消,“榮則不痛、通則不痛”。這一辨治思想既符合經(jīng)筋理論又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不謀而合。

    5.2基于從“筋”論治的中醫(yī)特色診療方法

    目前,臨床上治療第三腰椎橫突綜合征有針灸、針刀、手法、穴位注射及現(xiàn)代治療等,兩種以上療法配合,協(xié)同治療效果更佳。[13]諸老師從“筋”論治的角度出發(fā),運用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點恢刺法輔以隨證配穴治療本病,旨在“解結(jié)”結(jié)筋病灶點以求達到最佳療效。

    眾所周知,推拿手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、調(diào)理氣血等作用,而在現(xiàn)代研究[14]看來,手法治療可促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán),緩解肌肉痙攣等,具有理筋整復(fù)的作用。諸老師憑借多年臨床經(jīng)驗將手法中的?法、揉法、點法、撥法、推法及拍法直接作用至病位,從而緩解了結(jié)筋病灶點及其周圍的筋膜和肌肉痙攣,改善了局部血液循環(huán)。

    而針刺結(jié)筋病灶點已有臨床研究[15]證實其有效率高達90%,但吾師汲古鑄今、遵循古籍,基于自己的論治思想,認為恢刺法更符合本病的病因病機及病位?;执谭ㄊ枪糯谭ㄖ唬鲎浴鹅`樞·官針》:“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急,以治筋痹也”?;执棠苡行U大針刺面積,增強針刺強度,具有疏通氣血、舒緩筋脈拘急、通利關(guān)節(jié)的作用。[16]對于“筋”傷,恢刺結(jié)筋病灶點能更好地發(fā)揮其作用。

    最后,諸老師從中醫(yī)整體觀考慮,在調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點恢刺法的基礎(chǔ)上根據(jù)證型選用相應(yīng)的配穴,如寒濕凝滯證配腰陽關(guān)、風(fēng)市以散寒除濕;濕熱壅滯證配曲池、陰陵泉以清熱利濕;瘀血阻滯證配膈俞、三陰交以活血化瘀;肝腎不足證配腎俞、三陰交、太溪以補益肝腎。手法、恢刺及隨證配穴三者相輔相成,共奏奇效。

    6 結(jié)束語

    祖國醫(yī)學(xué)源遠流長、博大精深,其中經(jīng)筋理論作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分已普遍應(yīng)用于各個領(lǐng)域,值得進一步深究,而從“筋”論治的學(xué)術(shù)思想正是吾師在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,通過多年臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)而出。筆者隨師三年發(fā)現(xiàn),運用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點恢刺法輔以隨證配穴治療第三腰椎橫突綜合征具有硬件設(shè)施要求低、操作簡便、價格低廉、見效快、安全可靠及不易復(fù)發(fā)等特點,充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)“簡便廉效”的獨特優(yōu)勢,適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二三級醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展運用,對于治療第三腰椎橫突綜合征具有一定的應(yīng)用價值,值得廣泛推廣及借鑒。

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    *通訊作者:諸靈軍,副主任醫(yī)師。

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