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    前牙牙間隙的修復(fù)治療

    2020-09-10 13:54:16王曉侃
    關(guān)鍵詞:牙間隙

    王曉侃

    【摘要】牙間隙是臨床十分常見的問題之一,它主要由發(fā)育性、病理性和生理性等因素引起,如多生牙、過小牙、牙周炎、磨耗等。牙間隙對(duì)前牙區(qū)的美觀影響很大,臨床上可使用復(fù)合樹脂直接修復(fù)牙間隙,而當(dāng)間隙過寬時(shí)則可采用全冠或貼面修復(fù),這兩種方法均能取得較好的修復(fù)效果。此外,在進(jìn)行牙間隙修復(fù)治療時(shí)特別要注意前牙正面觀寬度比的協(xié)調(diào)性,臨床醫(yī)生在充分考慮患者意見的基礎(chǔ)上或可采用RED比例等作為參考,以實(shí)現(xiàn)滿意的美學(xué)修復(fù)。

    【關(guān)鍵詞】牙間隙;修復(fù)治療;前牙寬度比例

    【中圖分類號(hào)】R783?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B?【文章編號(hào)】2096-7225(2020)07-0079-02

    牙間隙是臨床常見的一種牙列異?,F(xiàn)象,該癥狀發(fā)生的年齡和牙位不限且發(fā)生率較高,可為先天或后天出現(xiàn)。導(dǎo)致牙間隙產(chǎn)生的原因有很多,除了影響美觀,其對(duì)發(fā)音、咬合功能等也都有較大的影響。在進(jìn)行治療前,臨床醫(yī)生需進(jìn)行詳細(xì)檢查、準(zhǔn)確診斷,綜合考慮后制定出最適合的方案。本文就前牙牙間隙的病因、修復(fù)治療方法及修復(fù)中的美學(xué)考慮等內(nèi)容做一簡(jiǎn)要綜述。

    1前牙牙間隙的常見病因

    目前對(duì)牙間隙尚缺乏統(tǒng)一、明確的定義,尹仕海[1]將其定義為兩牙之間因接觸喪失而出現(xiàn)的一段距離,但一些天然間隙如牙齒在替換或矯正階段出現(xiàn)的暫時(shí)性間隙則不包括在內(nèi)。其中,正中牙間隙是牙間隙中最常見的類型,通常指的是兩上頜中切牙鄰面之間的、距離大于0.5mm的空間,有一些調(diào)查顯示成年人中正中牙間隙的發(fā)生率在3.7%至22.3%之間。根據(jù)牙間隙產(chǎn)生的原因可將其大致分為以下三類:

    1.1發(fā)育性牙間隙:該類間隙通常在恒牙替換完成后出現(xiàn),牙量與骨量不匹配是產(chǎn)生的主要原因之一。此外,多生牙、過小牙、側(cè)切牙先天缺失等也是導(dǎo)致該類間隙出現(xiàn)的原因。正中多生牙占多生牙發(fā)生總數(shù)的80%左右 ,古向生等[2]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),在76名上頜中切牙牙間隙過大的兒童中有46名與正中多生牙有關(guān),且該因素所占的比例(60.5%)明顯高于其他因素。上唇系帶肥厚或附著過低也是造成前牙牙間隙的另一重要原因。同時(shí),先天性唇腭裂、中切牙嚴(yán)重傾斜等也是形成牙間隙的原因,而且一些不良習(xí)慣如吮吸手指、吐舌、咬唇等亦有可能導(dǎo)致前牙牙間隙的產(chǎn)生。Nainar等[3]對(duì)印度南部人群的調(diào)查顯示,牙間隙的發(fā)生有家族聚集性,另有許多研究也證實(shí),基因和遺傳對(duì)牙間隙的產(chǎn)生有重要影響。

    1.2病理性牙間隙:牙周病是形成該類間隙最常見的原因,且牙間隙隨著牙周病變的加重呈逐漸加寬的趨勢(shì)。齲齒破壞鄰接面導(dǎo)致的牙間隙也較常見。此外,深覆牙合等造成的咬合創(chuàng)傷可引起上頜中切牙唇傾,最終形成牙間隙。另有一些腫瘤或較大的頜骨囊腫等,也會(huì)造成牙齒移位并導(dǎo)致牙間隙的產(chǎn)生。

    1.3生理性牙間隙:主要有以下兩種情況:因牙齒缺失后久未修復(fù),鄰牙出現(xiàn)自行移位;因牙冠磨耗、磨損至周圍線以下,喪失鄰接關(guān)系。

    2牙間隙的修復(fù)治療

    由于牙間隙形成的病因眾多,在治療時(shí)一定充分考慮其致病因素。對(duì)于某些發(fā)育性及病理性牙間隙,正畸治療是首選的方法;對(duì)于過小牙等原因造成的牙間隙,修復(fù)治療可以較快捷的解決問題,并能取得滿意的美學(xué)效果;而某些復(fù)雜病例則必須結(jié)合多種方法進(jìn)行治療。下面主要介紹牙間隙的修復(fù)治療。

    2.1光固化樹脂直接修復(fù)

    目前復(fù)合樹脂已能實(shí)現(xiàn)模擬天然牙形態(tài)的、具有較長(zhǎng)持久性的修復(fù)治療。直接修復(fù)對(duì)天然牙體組織損傷小,能在椅旁即刻完成,且修改或更換修復(fù)體也較為容易。

    當(dāng)牙間隙寬度較小時(shí),可以直接在口內(nèi)采用樹脂分層堆疊的方式修復(fù),若間隙較寬,則通常需制作診斷蠟型并翻制硅橡膠導(dǎo)板。診斷蠟型或診斷飾面能讓患者直觀的看到美學(xué)修復(fù)后的效果并方便將患者的意見反饋給醫(yī)生,是醫(yī)患之間強(qiáng)有力的溝通工具。而硅橡膠導(dǎo)板可以實(shí)現(xiàn)樹脂頰舌向分層堆疊,能較好的恢復(fù)兩牙之間的鄰接關(guān)系,并盡量避免懸突形成 。

    同時(shí),為了避免“黑三角”的形成,在進(jìn)行樹脂修復(fù)時(shí)必須將鄰面接觸點(diǎn)與牙槽嵴頂之間的距離控制在5mm以內(nèi),牙齦組織才能逐漸填滿該三角形區(qū)域[4]。

    2.2間接修復(fù)體修復(fù)

    樹脂直接修復(fù)雖有很多優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于較寬的牙間隙(>2mm)以及過小牙等最好選用間接修復(fù)體,尤其當(dāng)牙冠伴有顏色和形態(tài)的異常、缺損嚴(yán)重或已行根管治療時(shí),且全冠和貼面與樹脂相比具有更好的顏色穩(wěn)定性。

    瓷貼面具有牙備量少的優(yōu)點(diǎn),且成功率較為可靠,已有臨床研究顯示其5 年的留存率為97%,10年留存率為91%[5]。此外,Beier 等[6]對(duì)318顆瓷貼面進(jìn)行了為期20年的隨訪觀察,結(jié)果顯示其成功率達(dá)82. 76%,且未出現(xiàn)明顯的美學(xué)變化,臨床效果令人滿意。秦云等[7]采用鑄瓷貼面對(duì)46顆前牙進(jìn)行了修復(fù),隨訪兩年后發(fā)現(xiàn)其留存率為92%,同時(shí)絕大多數(shù)修復(fù)體擁有良好的邊緣適合性。

    隨著全瓷材料的發(fā)展以及粘接技術(shù)的進(jìn)步,目前還出現(xiàn)了超薄瓷貼面及部分瓷貼面,這些貼面所需的牙體預(yù)備量更少(0.3 mm-0.5 mm),有時(shí)甚至不需要牙體預(yù)備。鄧燕等[8]對(duì)108 顆前牙超薄瓷貼面的臨床療效進(jìn)行了3年的觀察,結(jié)果顯示修復(fù)3 年后僅有2 顆修復(fù)體折裂,其成功率達(dá)98.1 %。在Wells等[9]的報(bào)道中,對(duì)牙齒的清潔、拋光代替了牙體預(yù)備,Signore等[10]在其部分瓷貼面的病例報(bào)道中也未進(jìn)行牙體預(yù)備,上述兩例報(bào)道均取得了較好的美學(xué)效果。

    3、牙間隙修復(fù)過程中的美學(xué)考慮

    牙間隙的存在極大影響了前牙區(qū)的美觀,并有可能對(duì)患者的自我形象和自尊心產(chǎn)生負(fù)面影響。Rosenstiel等[11]對(duì)北美人群的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示,超過90%的受訪者不希望微笑時(shí)出現(xiàn)前牙牙間隙;Rodrigues等[12]也得到了相似的結(jié)果,出現(xiàn)牙間隙的微笑照與未出現(xiàn)牙間隙的微笑相比,所得到的分?jǐn)?shù)明顯更低。與此同時(shí),普通人群和牙科醫(yī)生對(duì)前牙牙間隙大小的接受程度也有所不同,Kokich[13]及Thomas[14]的研究均顯示,普通人群認(rèn)為正中牙間隙達(dá)2mm及以上時(shí)才明顯影響美觀,而牙科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)則比普通人群更嚴(yán)苛。此外,Noureddine等[15]還調(diào)查了包括正中牙間隙在內(nèi)的多種不同牙間隙對(duì)美學(xué)的影響,其結(jié)果顯示正中牙間隙獲得的分?jǐn)?shù)最低,而側(cè)切牙與尖牙之間存在間隙則是相對(duì)可以接受的。

    上頜前牙牙冠的寬長(zhǎng)比對(duì)前牙美學(xué)有很大的影響,S?kowska等[16]對(duì)牙間隙患者上頜前牙牙冠的寬長(zhǎng)比進(jìn)行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)牙間隙患者的上頜中切牙、側(cè)切牙及尖牙的臨床牙冠寬長(zhǎng)比大于正常人群的平均值,提示牙間隙患者的臨床牙冠普遍寬于普通人群。在牙間隙的修復(fù)治療中,修復(fù)體最終的大小及比例受間隙寬度的影響,為避免修復(fù)體過寬有時(shí)應(yīng)考慮采用間隙轉(zhuǎn)移法,對(duì)側(cè)切牙或尖牙也進(jìn)行修復(fù)體制作,重新分配各前牙的寬度。

    此外,在前牙牙間隙的修復(fù)治療中還應(yīng)特別注意中切牙、側(cè)切牙以及尖牙之間視覺比例的協(xié)調(diào)。1973年Lombardi等[17]首次提出上頜前牙正面觀的寬度比符合“黃金分割率”,即上頜中切牙、側(cè)切牙及尖牙的正面觀寬度比為1.618:1:0.618。但在隨后的研究中,許多學(xué)者對(duì)黃金分割率的存在持否定意見。Hasanreisoglu等[18]對(duì)100名土耳其牙科學(xué)生所做的調(diào)查顯示,男性中切牙與側(cè)切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比分別為1.519和0.803,而女性則分別為1.544和0.778,均與黃金分割率顯著不同。Forster等[19]對(duì)100名匈牙利人的正面微笑照進(jìn)行了測(cè)量,其中41名曾接受過正畸治療。該測(cè)量結(jié)果顯示,雙側(cè)上頜中切牙與側(cè)切牙、尖牙的比例均為1.6:1:0.85,且正畸治療并未使前牙寬度比接近或達(dá)到黃金分割率。Lee等[20]則采用3D測(cè)量軟件分析了139例模型的前牙比例關(guān)系,發(fā)現(xiàn)中切牙與側(cè)切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比分別為1.396和0.917;國內(nèi)學(xué)者也對(duì)模型的正面照進(jìn)行了測(cè)量,所得的數(shù)值同樣與黃金分割率之間存在較大差異[21]。

    正因黃金分割率存在諸多不足,許多學(xué)者就前牙的比例關(guān)系提出了新觀點(diǎn)。其中Ward 等[22] 提出了重復(fù)美學(xué)牙科比例(RED)這一概念,即側(cè)切牙與中切牙的寬度比以及尖牙與側(cè)切牙的寬度比是同一個(gè)數(shù)值。該數(shù)值并不固定,而是在0.6-0.8之間。Ward認(rèn)為采用0.618 的黃金分割比來修復(fù)上頜前牙會(huì)造成側(cè)切牙、尖牙寬度過窄,同時(shí)他還認(rèn)為RED比例為0.7時(shí)可獲得更好的美學(xué)效果,該觀點(diǎn)已被Basting等[23]的調(diào)查結(jié)果證實(shí)。Meshramkar等[24]在對(duì)214名年輕人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),前牙寬度比符合RED比例的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的6.6%,而符合黃金分割率的則只有0.6%。陳潤(rùn)等[25]對(duì)國人的測(cè)量結(jié)果顯示,黃金分割率及RED比例在正常牙合青年人群中均未發(fā)現(xiàn),但其上頜前牙寬度的比例系數(shù)有區(qū)間集中的趨勢(shì)。

    除了以上兩種主要觀點(diǎn)之外,還有諸如Preston比例:上頜側(cè)切牙與中切牙寬度之比為66% ,尖牙與側(cè)切牙的比值則為84% ;黃金百分比:?jiǎn)蝹?cè)尖牙正面觀寬度占上頜尖牙至尖牙總寬度的10%,單側(cè)側(cè)切牙和中切牙則分別占15%及25%。這些理論的提出對(duì)美學(xué)修復(fù)都有具有一定的指導(dǎo)作用。一項(xiàng)對(duì)上頜前牙正面觀寬度比喜好度的調(diào)查則顯示,Preston 比例最受歡迎,其次是比值為0.7和0.78的RED比例,而選擇黃金分割率的人只占很小部分[26]。

    綜上所述,前牙正面觀寬度比的黃金分割率在天然牙列中較難尋得,且美學(xué)效果也并不能使大多數(shù)人滿意。故對(duì)前牙牙間隙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)時(shí),可適當(dāng)增加修復(fù)體的數(shù)目,并在充分考慮患者意見的基礎(chǔ)上采用Preston 比例、RED比例等作為參考。

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