不同牙體預備方法對老年人重度磨損患牙牙本質粘接強度的影響

付強 劉艷 房玉奎 霍峰 王鵬

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科,河北 承德 067000)

老年人群中牙齒咬合面磨損的發(fā)生率是非常高的〔1,2〕，并且隨著年齡的增加牙齒磨損的程度日趨加重，在老年人群中牙齒重度磨損的發(fā)生率可達40%左右〔2,3〕。牙齒重度磨損常見引起牙本質敏感，甚至是牙髓病、根尖周病、牙體折裂等嚴重不良后果。對于老年人重度磨損的患牙，臨床上可及早進行充填治療，以防止磨損繼續(xù)加重，但是牙體牙髓病的臨床治療是需要在診室進行的，操作過程復雜、時間較長，很多老年人因心理恐懼牙鉆和牙科器械或身體不能耐受治療等原因而無法接受及時有效的治療，進而逐漸導致牙齒缺失，嚴重影響咀嚼功能。在老年人牙體疾病的治療中，口腔科醫(yī)生們也在不斷努力以盡量減少椅旁操作時間、簡化治療過程，為老年患者帶來舒適的治療體驗。目前有一種流體動力生物激光治療系統(tǒng)可用于牙體硬組織的切割，通常稱之為水激光。與傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆相比，當水激光切割牙體硬組織時，它具有舒適、無痛、震動小、對牙髓刺激性低等優(yōu)點，因此更易于被患者接受，特別是情緒緊張、身體健康狀況較差的老年人。本實驗選用重度磨損的老年人離體磨牙作為研究對象，采用水激光和傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆進行牙體預備，并使用樹脂加強型玻璃離子水門汀進行粘接修復，通過微拉伸試驗和掃描電子顯微鏡(SEM)評價和比較這兩種不同的牙體預備方法對老年人牙本質粘接效果的影響。

1 材料和方法

1.1研究對象 在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科門診收集因牙周病而拔除的離體磨牙40顆，要求患者年齡>60歲，患牙的咬合面存在因過度磨耗引起的牙本質暴露，但須無齲壞、無充填物、無隱裂等牙體硬組織的破壞，牙齒拔除后清理干凈表面的牙石、軟垢、殘留牙周組織，置于-20℃的冰箱內保存，保存時間不超過1個月。

1.2主要儀器設備與材料 水激光治療機(Biolase，美國)，高速渦輪手機(卡瓦,德國)，LITEX-696光固化機(Dentamerica,美國)，微力試驗機5848(Instron,美國)，體式顯微鏡(OLYMPUS,日本),掃描電子顯微鏡JSM-T300(JEOL,日本)，電子游標卡尺(CD-6BS,日本)，GC FujiⅨ型玻璃離子水門汀(而至,日本)，醫(yī)用凡士林，10%甲醛溶液。

1.3實驗測試試件的制備 將收集到的離體牙隨機分成實驗組和對照組各20顆。實驗組樣本牙使用水激光治療機(功率4 W，氣、水壓65%、55%)進行牙體預備，注意操作時激光光纖頭不直接接觸組織表面，而是控制在距牙體表面1.0～1.5 mm的范圍，在水霧冷卻下呈掃描式移動。對照組樣本牙則是用高速渦輪牙鉆在水霧冷卻下進行預備。要求以各個樣本牙咬合面的重度磨損區(qū)域為中心進行預備、僅去除表面約0.5 mm厚度的牙本質層。每個預備完成的樣本牙用蒸餾水反復沖洗30 s后輕輕吹干，并立刻用樹脂加強型玻璃離子水門汀GC FujiⅨ進行粘接修復。

1.4試件的制作及微拉伸測試 實驗組和對照組中各隨機選擇15個樣本牙用于微拉伸試驗，充填時用聚酯薄膜幫助塑形，使充填材料的厚度達到4～5 mm，待材料固化后在表面涂一層醫(yī)用凡士林，儲存于37℃的蒸餾水中，24 h后進行微拉伸測試試件的制備。垂直于粘接界面將每個樣本牙切片，厚度約1 mm，然后修整成在粘接界面處縮窄的啞鈴型測試片，每個測試片的粘合面積約為1 mm×1 mm，用電子游標卡尺(精度0.02 mm)進行精確測量，并計算出每個試件的實際粘接面積，分別進行編號和記錄。在體式顯微鏡(20倍)下檢查并剔除有缺陷的試件，隨后將試件逐一固定在微力試驗機(傳感器100 N，加載速度1.0 mm/min)上進行拉伸應力測試，記錄各個測試片在斷裂時的最大拉伸應力載荷(N)，最后計算出每個測試片的微拉伸粘接強度，微拉伸粘接強度(MPa)=最大載荷(N)/粘接面積(mm2)。

1.5掃描電鏡實驗 兩組各自剩余的5個樣本牙用于掃描電鏡實驗，充填時要求充填材料的厚度為1～2 mm即可，固化后在表面涂一層醫(yī)用凡士林，儲存于37℃的蒸餾水中，24 h后垂直于粘接界面將樣本牙一分為二以暴露出粘接界面，并修整去除多余的牙體組織。在大量流動水沖洗的條件下，使用由粗到細的水砂紙(1 000、600、360目)沿同一方向將每個試件的粘接斷面打磨平整，于10%甲醛溶液中浸泡24 h，大量蒸餾水沖洗，室溫下待其自然干燥，噴金鍍膜后在掃描電子顯微鏡下觀察和對比兩組牙本質與充填材料之間的微觀形貌。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組微拉伸粘接強度比較 實驗組微拉伸粘接強度〔(9.19±2.70)MPa〕顯著高于對照組〔(5.40±2.78)MPa，P=0.024〕，提示水激光預備有利于提高老年人重度磨損患牙牙本質與GC FujiⅨ之間的粘接強度。

2.2掃描電鏡結果 實驗組牙本質與GC FujiⅨ間的粘接界面處形成較為緊密的連接，部分區(qū)域可見充填材料與牙本質融合、界線不清晰。在對照組中，牙本質與充填材料之間的連接較疏松，在牙本質與GC FujiⅨ之間可觀察到明顯的不規(guī)則微縫隙形成。見圖1。

D：牙本質;F：GC FujiⅨ

3 討 論

隨著社會老齡化的進展，老年人群的口腔健康問題日漸突出，做好老年人口腔疾病的防治和維持牙列的正常咀嚼功能，在提高老年人的生活質量、促進身心健康等方面意義重大。不同程度的牙齒磨損在老年人群中是普遍存在的問題，輕度磨損一般無明顯不適癥狀，重度磨損往往因牙釉質層喪失、牙本質層暴露而引起明顯的酸痛不適感，部分患牙可出現(xiàn)牙髓炎癥、牙髓壞死等不良后果〔4〕。隨著年齡的增加，老年人的牙本質出現(xiàn)一系列增齡性的改變，微觀形態(tài)上可見牙本質小管內的礦化晶體沉積逐漸增加，導致牙本質小管口直徑變小、部分小管口被封閉，牙本質的壓縮力學性能隨增齡變化而降低〔5〕。而對于咬合面重度磨損的患牙，隨著磨損程度的增加，牙本質往往因防御性反應而形成硬化牙本質，微觀形態(tài)上表現(xiàn)為大量礦化晶體部分或完全堵塞牙本質小管，管間和管周牙本質及一些有機結構(如膠原纖維)也出現(xiàn)過度礦化〔6〕。這種過度礦化的結構形成耐酸層，能夠阻礙酸蝕劑中酸性單體和樹脂的滲透，使得硬化牙本質具有較強的抗酸能力〔7〕，導致其在傳統(tǒng)的粘接修復中難以獲得理想的酸蝕脫礦效果。因此，硬化牙本質的粘接強度顯著低于正常牙本質〔8〕。

對于重度磨損的患牙，在糾正不良生活習慣的基礎上，臨床上可考慮進行充填治療，即在患牙表面重度磨損的區(qū)域進行粘接修復，以阻止磨損繼續(xù)加重、隔絕外界不良刺激、防止牙髓病和根尖周病變的發(fā)生。目前常規(guī)的操作是用高速渦輪牙鉆在水霧冷卻下進行窩洞預備和充填后調磨咬合高點，這對牙本質敏感的老年患者會造成極大的不適感，不易被患者接受。目前有一種新型的可用于牙體硬組織切割的流體動力生物激光治療系統(tǒng)，通常稱之水激光，在齲齒治療中用于去腐質和牙體預備，可獲得與傳統(tǒng)療法相同的臨床效果〔9〕。水激光在口腔科的應用較廣泛，研究發(fā)現(xiàn)使用小功率的水激光照射對治療牙本質敏感也有較好的臨床療效〔10〕。水激光在牙體預備時具有精確度高、噪音及震動小、無明顯疼痛不適、無牙髓及周圍組織損傷等優(yōu)點，更容易被患者接受，尤其是恐懼牙科治療或耐受性較差的兒童和老年人。

Shi等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)經水激光照射后的牙本質表面清潔、牙本質小管口完全開放、形成粗糙的表面結構，為充填材料的粘接修復提供良好的洞壁形態(tài)，可能有利于粘接材料的滲透，因此可以增強牙齒修復的粘接力。經水激光照射的牙本質表面，無論是否進行酸蝕刻處理都可以得到相當或增加的粘接強度〔12〕。本實驗推測，硬化牙本質經水激光照射后其表面形態(tài)同樣發(fā)生了有利的改變以提高粘接強度。Sun等〔13〕就不同能量參數(shù)的水激光照射對硬化牙本質微觀形貌的影響方面進行了相關研究，結果提示使用功率為4 W的水激光照射硬化牙本質，能夠顯著增加其表面粗糙度和單位面積開放牙本質小管的平均百分比，因此，可以有效地改善非齲性硬化牙本質和復合樹脂材料之間的粘合性能，與本實驗結果是類似的。

本實驗中使用的充填材料GC FujiⅨ是一種可充填后牙咬合面窩洞的樹脂加強型玻璃離子水門汀，目前在臨床上廣泛使用，具有硬度高、耐磨性強、在水中溶解度低、牙髓刺激性小及良好的粘合性和邊緣密合性等優(yōu)點。相較于復合樹脂類充填材料，它的臨床操作更簡便，有助于縮短椅旁操作時間。除了簡單的微機械嵌合作用，GC FujiⅨ還能以形成離子鍵和氫鍵的形式與牙體硬組織結合，這些化學鍵的形成使其具有較高的鍵合強度。臨床研究資料顯示，GC FujiⅨ用于齲壞牙的充填治療可獲得較好的治療效果〔14〕，用于老年人楔狀缺損患牙的充填治療也得到了理想的療效〔15〕。本實驗的掃描電鏡試驗結果與劉婷婷等〔16〕關于水激光預備正常牙本質的研究結果一致。

對于牙齒出現(xiàn)重度磨損的老年患者，在臨床治療中可以嘗試使用水激光進行牙體預備，有助于避免傳統(tǒng)牙鉆預備帶來的酸痛不適感，有效舒緩患者的緊張情緒和恐懼心理，同時使用GC FujiⅨ進行窩洞充填同樣能獲得較好的臨床效果，還能簡化操作步驟、減少椅旁操作時間，從而為老年患者帶來更為舒適的治療體驗。