以局限性環(huán)狀斑疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒1例

戴鶴駿，余茜，楊連娟

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200443）

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的一種性傳播疾病，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。本文報(bào)道1例以局限性環(huán)狀斑疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒，其病程、臨床癥狀、體征、病理表現(xiàn)以及菌學(xué)檢查等均缺乏典型二期梅毒的診斷依據(jù)，極易誤診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，58歲，已婚。雙手背發(fā)疹半年余，無痛癢，于2017年10月我院門診就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)冶游史。皮膚科查體：雙手背可見淡紅色和淡褐色環(huán)形斑疹，邊緣清晰，無鱗屑，無壓痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，見圖1 A。皮屑真菌鏡檢陰性，擬診為“皮炎”，予外用激素類藥膏治療無效。再次我院就診，考慮“環(huán)狀肉芽腫”，予口服美滿霉素及外用激素類藥膏，同時(shí)予以皮膚病理檢查。治療2周后皮疹稍有好轉(zhuǎn)但仍未消退，組織病理學(xué)提示鏡下可見表皮內(nèi)水皰，無明顯棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象，病變主要位于真皮淺層，見圖2A；真皮淺層及血管周圍可見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，見圖2B、C。再次根正診斷為“環(huán)形紅斑”，予口服抗組胺藥物及外用激素類藥膏，同時(shí)查梅毒螺旋體抗體（TPPA）、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、人類免疫缺陷病毒（HIV），2 d后血液結(jié)果 TPPA（+），RPR 1∶16，HIV（-）。將之前的皮損組織進(jìn)行梅毒螺旋體免疫組化染色見圖2D，和巢式聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測TPP47、Ploy A，見圖3，結(jié)果均為陰性。但筆者最終仍然診斷為二期梅毒?；颊哂杵S星青霉素240萬U肌肉注射3次/周治療，第2次治療后皮疹已經(jīng)完全消退，見圖1B、C。治療后6個(gè)月復(fù)查RPR 1∶4。治療后12個(gè)月復(fù)查RPR 1∶1。

圖1 患者皮損治療前后表現(xiàn)

圖2A：表皮內(nèi)裂隙，病變主要位于真皮內(nèi)，真皮淺層團(tuán)塊狀炎性細(xì)胞浸潤（HE 染色×40）

圖2B：真皮淺層血管周圍可見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤（HE染色×200）

圖2C：血管周圍可見大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤（HE染色×1 000）

圖2D：梅毒螺旋體免疫組化染色（-）（×200）

圖3 潮式PCR檢測結(jié)果

2 討論

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的一種古老的性傳播疾病，可引起皮膚和內(nèi)臟多器官的損傷。近年來，梅毒在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，平均每年的增長率為13.37%[1]。梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中二期梅毒的臨床表現(xiàn)更是千變?nèi)f化[2]。最常見的二期梅毒損害依次為：斑丘疹（50%～70%）、丘疹（12%）、斑塊（10%）；較為少見的皮損可表現(xiàn)為環(huán)狀斑疹（<6%）、禿發(fā)、甚至是壞死性的皮損[3]。本例患者的皮損表現(xiàn)為局限于雙手背的環(huán)狀斑疹，在臨床上極易與其他的表現(xiàn)為環(huán)狀皮損的疾病相混淆，依據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查以及青霉素治療后皮損消退等表現(xiàn)，最終確診為二期梅毒。

二期梅毒的臨床表現(xiàn)多出現(xiàn)于初次感染后3個(gè)月，一般持續(xù)4～12周后可消退[4]。本例患者皮疹持續(xù)約半年，且期間無消退跡象。根據(jù)既往的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，2000—2012年國內(nèi)報(bào)導(dǎo)了25例以環(huán)狀皮損為主要表現(xiàn)的二期梅毒，病程持續(xù)0.5～24個(gè)月不等[5]，故提示少數(shù)二期梅毒皮損，尤其以環(huán)狀皮損為主要表現(xiàn)，可在一定時(shí)間內(nèi)長期存在，不能以發(fā)病時(shí)間的長短排除梅毒的診斷。此外，本例患者皮損表現(xiàn)為斑疹，組織病理學(xué)不典型，且梅毒螺旋體免疫組化染色以及巢式PCR檢測均為陰性。周平玉等[6]對于早期梅毒皮損的研究中發(fā)現(xiàn)，淺表的斑疹型二期梅毒皮損往往缺乏典型的梅毒組織病理結(jié)構(gòu)以及梅毒螺旋體，可能是由于皮損局部產(chǎn)生了Th2細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-10，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致斑疹的出現(xiàn)，并且這些細(xì)胞因子與梅毒螺旋體的感染時(shí)間無明顯關(guān)系，這也解釋了斑疹型的二期梅毒疹持續(xù)時(shí)間各異。所以，筆者推測本例患者的斑疹樣皮損可能是由于梅毒螺旋體血癥引起了機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)所致。

綜上所述，局限性環(huán)狀斑疹型二期梅毒在病程、臨床癥狀、體征、病理表現(xiàn)以及菌學(xué)檢查等均可呈現(xiàn)出“非典型改變”，極其容易被誤診。提示臨床醫(yī)生在遇到類似患者常規(guī)治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)予以梅毒血清學(xué)檢查，以早期診斷，避免延誤治療。