點滴型銀屑病反射式共聚焦激光掃描顯微鏡和皮膚鏡圖像特征

秦朋，劉永斌

（沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110013）

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病[1]，好發(fā)于青壯年，發(fā)病率高、病程長、易復(fù)發(fā)，對患者的身心健康均造成重大影響。點滴型銀屑病屬于尋常型銀屑病中的一型，其皮損形態(tài)及病理組織結(jié)構(gòu)較斑塊型銀屑病有一定區(qū)別，部分不典型病例臨床上易與其他紅斑鱗屑性皮膚病相混淆。反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM）與皮膚鏡作為新興的皮膚病診斷技術(shù)，有無創(chuàng)、快速、便利等優(yōu)點，已被臨床廣泛應(yīng)用。筆者觀察了2017～2018年間本院皮膚科62例尋常型銀屑病患者（點滴型銀屑病32例，斑塊型銀屑病30例）的RCM和皮膚鏡的影像資料并進(jìn)行對比分析，以得到點滴型銀屑病的RCM及皮膚鏡的圖像特征，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年11月—2018年5月擬診為尋常型銀屑病的患者作為研究對象，最終入組62例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及組織病理診斷為尋常型銀屑??；②皮損位于軀干或四肢；③同意行RCM、皮膚鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個月內(nèi)使用過系統(tǒng)或外用藥物；②皮損單發(fā)于頭面部、手、足、甲、生殖器等部位。

根據(jù)《中國銀屑病診療指南（2018簡版）》[2]中銀屑病的診斷、分型，將入組患者分為點滴型銀屑病組及斑塊型銀屑病組。其中點滴型銀屑病組共32例，男20例，女12例，年齡5～64歲，中位年齡32歲，病程平均2.33周，表現(xiàn)為：直徑為0.3～0.8 cm的丘疹、斑丘疹，色紅，覆以白色鱗屑，散在或廣泛分布；斑塊型銀屑病組共30例，男16例，女14例，年齡14～81歲，中位年齡51歲，病程平均18.15周，表現(xiàn)為暗紅色斑塊，上覆大量銀白色鱗屑，查體見“蠟滴現(xiàn)象”、“薄膜現(xiàn)象”、“點狀出血現(xiàn)象”，分布于四肢及軀干，個別見于頭面部。

1.2 儀器 電子皮膚鏡（南京倍寧醫(yī)療器械有限公司），放大倍數(shù)50～200倍；Vivascope1500共聚焦激光掃描顯微鏡（美國Lucid公司）

1.3 方法

1.3.1 RCM 每例患者選取1處典型皮損以蒸餾水為介質(zhì)進(jìn)行RCM掃描（光源為830 nm的激光，水平分辨率＜1.25 μm，垂直分辨率為＜5.0 μm，掃描深度為表皮層至真皮網(wǎng)狀層淺層，掃描視場500 μm×500 μm）。

1.3.2 皮膚鏡 同處皮損進(jìn)行皮膚鏡偏振光觀察，如若皮損鱗屑過厚，需在鱗屑觀察結(jié)束后膠帶剝離鱗屑觀察其他皮膚鏡指征。

以上2項檢查均由同1名醫(yī)生進(jìn)行操作，避免因操作差別造成的結(jié)構(gòu)差異。

1.3.3 組織病理學(xué)檢查 同處皮疹，環(huán)鉆取材，福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，蘇木精-伊紅（HE）染色，光鏡下觀察病理改變并進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RCM表現(xiàn) 點滴型銀屑病主要表現(xiàn)為角化過度，角化不全，Munro微膿腫，顆粒層變薄或缺如，棘層增厚，表皮突下延，真皮乳頭上延，其內(nèi)呈垂直方向的毛細(xì)血管迂曲擴張，基底細(xì)胞層液化，真皮乳頭炎性細(xì)胞浸潤等，見圖1。其中Munro微膿腫及基底細(xì)胞層液化，較斑塊型銀屑病比在點滴型銀屑病中敏感性更高，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；銀屑病增生模式[3]（表皮突顯著延長，單位面積內(nèi)真皮乳頭的數(shù)量增加，乳頭間距較一致，且伴有真皮乳頭的垂直方向的血管扭曲擴張）較斑塊型銀屑病比在點滴型銀屑病中發(fā)生率低（P<0.01），見表1。

圖1 點滴型銀屑病RCM圖像特點（0.5 mm×0.5 mm）

2.2 皮膚鏡表現(xiàn) 亮紅色背景下，大量白色鱗屑，低倍鏡下密集分布的點狀血管、線狀血管及短棒狀血管，高倍鏡下大量發(fā)夾樣、環(huán)形、腎小球樣血管，見圖2。其中除點滴型銀屑病組表現(xiàn)出的短棒狀血管及部分皮損血管灶性分布外（P<0.01），其余表現(xiàn)2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

關(guān)于尋常型銀屑病RCM表現(xiàn)國內(nèi)外[3-5]均有報道，范星等[6]通過觀察尋常型銀屑病的RCM圖像特點，發(fā)現(xiàn)角化不全、銀屑病增生、真皮乳頭血管扭曲擴張與組織病理一致率超過90%。Koller等[7]利用RCM觀察斑塊型銀屑病得到RCM診斷銀屑病的敏感性達(dá)89.13%、特異性達(dá)95.41%的結(jié)論。RCM不僅可以很容易識別銀屑病的主要顯微特征，還可以隨時動態(tài)觀察皮損各層次的變化，克服了組織活檢的局限性[4]，并可對銀屑病及其他炎癥性疾病進(jìn)行客觀、可重復(fù)的隨訪監(jiān)測[8-10]。

表1 銀屑病患者RCM特征 例（%）

圖2 點滴型銀屑病皮膚鏡圖像特點

表2 銀屑病患者皮膚鏡表現(xiàn) 例（%）

本研究中發(fā)現(xiàn)RCM觀察時角化過度、棘層增厚、真皮乳頭的血管扭曲擴張在兩型銀屑病中發(fā)生率均超過90%，這與趙廣等[11]研究的點滴型銀屑病組織病理結(jié)果相一致。其次Munro微膿腫、基底細(xì)胞層液化、真皮乳頭炎性細(xì)胞浸潤等，在點滴型銀屑病中較斑塊型銀屑病中敏感性高。其中Munro微膿腫、基底細(xì)胞層液化2項差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與點滴型銀屑病處于病程初期，炎性反應(yīng)較重有關(guān)[11]。再次銀屑病增生模式下的表皮突規(guī)則下延、真皮乳頭數(shù)量增加、直徑增大、乳頭間間距縮小等表現(xiàn)在點滴型銀屑病的出現(xiàn)率明顯低于斑塊型銀屑病。點滴型銀屑病中表現(xiàn)出銀屑病樣增生的皮損病程平均（3.8±2.68）周。其余非銀屑病樣增生的皮損病程平均（1.56±1.05）周。由此推測，銀屑病增生模式與皮損病程長短可能有關(guān)。銀屑病增生模式成像特征直觀，常作為RCM診斷尋常型銀屑病的重要指征[12]。而本研究觀察到，點滴型銀屑病的此項表現(xiàn)敏感性低，如以此為診斷依據(jù)會使漏診率大大增加。綜上所述，斑塊型及點滴型銀屑病在RCM下各有特點，雖然后者表現(xiàn)的直觀性敏感性不及前者，但RCM仍可作為其檢查的輔助手段，必要時也可結(jié)合其他技術(shù)幫助診斷，減少漏診。

皮膚鏡作為新興的皮膚無創(chuàng)檢測手段，由于價格較低，便于操作，更利于普及。徐晨琛等[13]使用皮膚鏡診斷斑塊型銀屑病時發(fā)現(xiàn)其特異度達(dá)81.1%，敏感度達(dá)80.6%。本研究中點滴型銀屑病的鱗屑及血管的皮膚鏡特點，均與組織病理變化相吻合。由于點滴型銀屑病病程較短，在組織病理中尚未表現(xiàn)出銀屑病增生模式的特點，所以筆者在部分RCM中觀察到的非銀屑病增生模式的病例中看到了較點狀血管長、較線狀血管粗而短的短棒狀血管，并且血管的分布與斑塊型銀屑病比缺乏規(guī)律，甚至出現(xiàn)灶性分布。有文獻(xiàn)表明環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管對于銀屑病的診斷有很高特異性[13-14]，本研究中2組腎小球狀、發(fā)夾樣、環(huán)狀血管的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以雖然皮膚鏡觀察2組銀屑病的表現(xiàn)存在差別，但仍可作為點滴型銀屑病的診斷重要手段。而且本研究中RCM與皮膚鏡對點滴型銀屑病的血管的觀察存在一定的一致性，故在臨床工作中，可利用皮膚鏡隨時觀察多出處皮損，幫助初步判斷，必要時利用RCM對1～2例皮損進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)，以此減少漏診率，降低患者就診費用。

綜上所述，RCM及皮膚鏡在點滴型銀屑病在臨床診斷時均有較高的實用價值，可作為點滴型銀屑病的輔助檢查手段，以幫助提高其臨床診斷準(zhǔn)確性。二者協(xié)同作用，有待于今后大樣本的研究。