六西格瑪管理在降低低分子肝素皮下注射出血率中的應用

盛潔 姚慧

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

低 分 子 肝 素 （low molecular weight heparin，LMWH）是應用最廣泛的抗凝藥物，其作用強度是普通肝素的2～3 倍，且具有半衰期長、生物利用度高、無需監(jiān)測凝血時間等優(yōu)點[1]，其藥效和安全性均優(yōu)于普通肝素。 近年，低分子肝素在預防及治療婦科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）中廣泛開展。 但是，因低分子肝素抗凝作用較強、皮下注射時易刺破血管、血液滲入到皮下組織等原因，注射后易出現(xiàn)皮下出血。 六西格瑪管理是通過持續(xù)改進服務流程， 提高客戶的滿意度，實現(xiàn)無缺陷的流程設計，并對現(xiàn)有流程進行界定、測量、分析、改進、控制，消除流程缺陷和無價值作業(yè)，從而提高質(zhì)量和服務水平[2]。 其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在真正以服務對象為中心、以數(shù)據(jù)和事實驅(qū)動管理、持續(xù)改進流程、有預見性、無邊界合作和追求完美但容忍失誤6 個方面[3]。 本研究將六西格瑪管理應用于規(guī)范低分子肝素皮下注射中， 以降低低分子肝素注射后皮下出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取我院普婦科住院患者作為研究對象。 納入標準： ①因預防或治療VTE 需要接受低分子肝素皮下注射治療的患者；②年齡≥18 歲；③意識清楚，有基本的聽說讀寫能力，充分了解自己病情，并自愿參與本研究。 排除標準：①合并嚴重的心、 肝、 腎等重要臟器嚴重損傷的患者；②患有認知障礙或精神疾病而無法配合的患者。③血小板、部分凝血酶原時間異常、凝血功能障礙或患有出血性疾病。 最終選擇2019 年3 月至5 月143例患者為對照組，患者年齡（55.63±4.61）歲，選擇2019 年7 月至9 月162 例患者為觀察組， 患者年齡（56.72±5.43）歲，兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.877，P=0.061)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)低分子肝素皮下注射方法，未明確注射部位、時間以及手法要求；觀察組采用六西格瑪管理改進低分子肝素注射過程。

1.2.1 界定階段

1.2.1.1 組建團隊 團隊設組長1 名， 負責管理團隊及推動項目，包括項目策劃、組織培訓、審查項目進度以及資源調(diào)配等；小組成員18 名，負責收集數(shù)據(jù)、分析問題、制定改進措施并落實實施。

1.2.1.2 理論培訓 項目成員學習六西格瑪管理的相關知識； 了解六西格瑪管理模式DMAIC 模型中界定、測量、分析、改進、控制流程，掌握其基本理論和方法。

1.2.1.3 項目界定 因臨床低分子肝素注射欠規(guī)范、皮下出血率較高， 本項目界定運用六西格瑪管理提高護士低分子肝素注射規(guī)范性，降低皮下出血率。

1.2.2 測量階段 建立低分子肝素注射查檢表，對2019 年3 至5 月低分子肝素注射情況進行現(xiàn)狀調(diào)查。 專人負責對143 例次低分子肝素皮下注射進行跟蹤檢查，并匯總查檢結果。

1.2.3 分析階段 項目團隊成員針對查檢結果， 討論并確認部位選擇、捏皺褶手法、進針角度、進針深度、拔針方法、 按壓方法、 注射時間為7 個質(zhì)量關鍵點（CTQ）；運用頭腦風暴法，結合查檢存在的問題，繪制魚骨圖，列出影響質(zhì)量關鍵點、導致低分子肝素皮下注射后皮下出血的主要原因：部位選擇不當、捏皺褶手法錯誤、拔針方法不當、注射時間過短、按壓方法不當，見圖1。

圖1 低分子肝素注射后皮下出血原因分析魚骨圖

1.2.4 改進階段

1.2.4.1 結合調(diào)查分析結果， 制定改進措施 明確質(zhì)量關鍵點操作細節(jié)要求： ①明確注射部位， 首選腹部，避開臍周5 cm，兩次注射點相距2 cm，輪換注射部位；并依據(jù)金歌等[4]研究，制定腹部、上臂三角肌外緣及大腿外側注射部位輪換卡，并培訓使用方法；②明確捏皮褶手法，強調(diào)注射時左手拇指和食指以5～6 cm捏起皮膚形成皺褶；③規(guī)定注射時間，注射時間30 s，注射完畢后停留3～5 s 拔針[5]；④明確拔針手法，拔針后，放松褶皺；⑤明確按壓手法，拔針后,迅速以穿刺點為中心垂直向下按壓，按壓時間大于5 min[6]，按壓力度以皮膚下陷1 cm 為準。

1.2.4.2 統(tǒng)一培訓， 強化帶教 通過各種形式對護理人員進行低分子肝素注射相關知識培訓。 由接受強化培訓并考核通過的帶教對護理人員進行操作示范， 使護理人員熟練掌握正確的低分子肝素注射知識和技術，并隨機對護理人員進行理論和操作考核。

1.2.5 控制階段 2019 年7 至9 月落實改進后的低分子肝素注射規(guī)范，并由團隊人員進行監(jiān)督檢查，對各項指標進行檢驗，以保障改進效果。

1.3 評價標準 ①比較兩組注射單項CTQ 規(guī)范率。在改進方案的實施前后， 團隊專人負責對護士低分子肝素皮下注射是否規(guī)范進行跟蹤檢查并統(tǒng)計結果。②比較兩組患者注射低分子肝素48 h 后皮下出血率及皮下出血程度。有皮下出血時，用軟尺測量直徑并記錄，如出血形狀不規(guī)則則以最長直徑為準，并對皮下出血嚴重程度進行比較：瘀點(＜2 mm)、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5 mm）[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計分析，一般資料采用均數(shù)±標準差、頻數(shù)和百分比描述。 基線資料比較采用t 檢驗，單項CTQ 規(guī)范率及注射后48 h皮下出血率比較采用χ2檢驗或Fisher 精確計算概率法,注射后48 h 皮下出血程度比較采用秩和檢驗，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組低分子肝素皮下注射操作單項CTQ 規(guī)范率比較 改進前后，通過7 個質(zhì)量關鍵點對護士低分子肝素皮下注射規(guī)范率進行比較，結果顯示，單項CTQ規(guī)范率明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組低分子肝素皮下注射單項CTQ 規(guī)范率比較[n（%）]

2.2 兩組注射低分子肝素后48 h 皮下出血率及出血程度比較 觀察組注射后48 h 皮下出血率低于對照組，觀察組瘀點、紫癜、瘀斑發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組48 h 皮下出血率及出血程度比較[n,（%）]

3 討論

六西格瑪管理是20 世紀80 年代創(chuàng)建的一種質(zhì)量管理工具， 目的是系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務流程中的質(zhì)量缺陷[8]。 本研究應用DMAIC 模型，針對現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，明確質(zhì)量關鍵點，采用根因分析法確定低分子肝素注射后皮下出血主要原因為：部位選擇不當、捏皺褶手法錯誤、拔針方法不當、注射時間過短、 按壓方法不當。 通過規(guī)范低分子肝素注射、加強護理人員培訓、強化管理、建立考核機制等手段對注射過程進行質(zhì)量持續(xù)改進。 結果顯示，六西格瑪管理模式下的低分子肝素皮下注射單項CTQ 規(guī)范率、注射后48 h 皮下出血率及出血程度均有改善，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

本研究中，在測量、分析階段，團隊成員對規(guī)范注射低分子肝素的重要性產(chǎn)生共識， 從而調(diào)動了參與者的積極性。 每位成員都能主動參與到質(zhì)量改進過程中來，相互監(jiān)督提醒，通過不斷地討論、思考、改進，提高了團隊成員發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力。 因此將六西格瑪管理應用于護理質(zhì)量管理中是可行的。

質(zhì)量改進是一個長期持續(xù)的過程。 本項目可通過繼續(xù)強化護理人員培訓、 繼續(xù)加強低分子肝素皮下注射查檢等措施，持續(xù)質(zhì)量改進，使低分子肝素皮下注射規(guī)范性進一步提高， 從而持續(xù)降低注射后皮下出血率。

4 小結

本研究表明，運用六西格瑪管理，規(guī)范低分子肝素注射過程、加強護理人員培訓、強化管理、建立考核機制等手段對注射過程進行質(zhì)量持續(xù)改進， 可以有效提高低分子肝素皮下注射規(guī)范性， 降低患者皮下出血發(fā)生率，減輕患者皮下出血程度，值得臨床推廣應用。