心理彈性在結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長與自我管理效能間的中介效應(yīng)研究

袁杰 劉春蘭

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250012）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）作為一種常見的惡性消化道腫瘤， 嚴(yán)重威脅患者身心健康及生命安全。 據(jù)國家癌癥中心最新中國惡性腫瘤流行情況分析報告顯示[1]：2015 年我國新發(fā)結(jié)直腸癌居惡性腫瘤第三位，發(fā)病數(shù)為38.8 萬。在與疾病作斗爭的過程中，患者往往會遭受眾多身心問題，但也會產(chǎn)生積極的正性心理改變， 即創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth,PTG）[2]。創(chuàng)傷后成長是指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后所體驗到的正性心理變化， 個體擁有從創(chuàng)傷中恢復(fù)和成長的能力，在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件（如火災(zāi)、癌癥）后，可在逆境中成長，從而在人生感悟、個人力量、與他人關(guān)系、新的可能性、精神改變等方面產(chǎn)生一些積極改變[3]。 有研究表明，心理彈性是個體心理健康的重要保護性因素， 可以提高個體的抗打擊能力，激發(fā)患者的積極心理體驗，使個體維持健康的心理水平[4]。 自我效能（self-efficacy）是指個體對自我行為能否達到預(yù)期結(jié)果的認(rèn)知評價， 影響患者應(yīng)對疾病的態(tài)度及自信心[5]。 目前心理彈性在結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長和自我管理效能間的中介效應(yīng)研究尚未見報道， 基于以往的相關(guān)研究， 本研究提出了此假設(shè)，并進行了驗證討論。 現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2018 年8 月至2019 年3 月采用方便抽樣法， 抽取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院結(jié)直腸癌患者260例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌患者；②年齡≥18 歲，溝通交流無障礙；③病情平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器功能損害； ②發(fā)生轉(zhuǎn)移性病變者；③精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 為自制問卷， 收集患者性別、年齡、民族、婚姻狀況等人口學(xué)資料。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后成長問卷（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）[6]由汪際等[7]翻譯并修訂為中文版，用于對創(chuàng)傷后積極心理的測量。問卷有20 個條目，5 個維度（與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變、自我轉(zhuǎn)變）。 各條目從“完全沒有經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變”到“非常少經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變” 分別計0～5 分， 總分為0～100分，得分越高，PTG 水平越高。 量表具有良好的信效度。 在本研究中量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.859，各分量表的Cronbach’s α 系數(shù)在0.711～0.810 之間。

1.2.1.3 心理彈性量表簡化版 （Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISD） 由美國心理學(xué)家Connor等[8]編制，Wang L 等[9]對量表進行漢化。 量表共10 個條目，3 個因子（堅韌性、力量和樂觀性）。 各條目從“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”分別計0～4 分，總分為0～40 分，得分越高，心理彈性水平越高。 在本研究中量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.855， 分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.743～0.822。

1.2.1.4 中文版癌癥患者自我管理效能感量表 該量表由Lev 等[10]編制，由錢會娟等[11]翻譯并修訂為中文版。 該量表共28 個條目，3 個維度包括自我決策、正性態(tài)度、自我減壓。采用Likert 6 級評分法，各條目從“沒有信心”到“非常有信心”分別計0～5 分，總分為0～140 分，得分越高，自我管理效能水平越高。在本研究中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.873， 分量表Cronbach’s α系數(shù)為0.782～0.875。

1.2.2 調(diào)查方法 采取問卷調(diào)查法，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象， 專人負責(zé)向研究對象介紹本次調(diào)查具體事項，采用一問一答的方式收集資料，填表時間15～20 min。發(fā)放問卷260 份，回收260 份，有效問卷256 份，回收率為100%，有效率為98.5%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行描述性分析、t 檢驗、 方差分析、Pearson 相關(guān)分析；Amos21.0軟件進行路徑分析。

1.2.4 倫理考量 本研究獲得山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并經(jīng)院方相關(guān)部門許可后，進入門診和病房收集問卷，所有研究對象均自愿參與，研究者承諾所獲得的資料僅限于研究之用，做到絕對保密。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者人口學(xué)資料 256 例結(jié)直腸癌患者中男189 例（73.8%），女67 例（26.2%）；年齡＜44 歲20 例（7.8%），44～59 歲166 例（64.8%），60 歲及以上70 例（27.3%）；初中及以下61 例（23.8%），大專及以下101 例（39.5%），本科及以上94 例（36.7%）。

2.2 結(jié)直腸癌患者PTG、心理彈性、自我管理效能感得分情況 256 例結(jié)直腸癌患者PTG 總分為54.43±17.44，心理彈性總分為25.57±7.03，自我管理效能總分為97.84±24.99。 具體見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者各研究變量的得分情況（n=256）

2.3 PTG、 心理彈性與自我管理效能的相關(guān)性 結(jié)直腸癌患者PTG 總分及5 個維度與心理彈性總分及3個維度、 自我管理效能及3 個維度得分之間均呈正相關(guān)。 見表2。

2.4 結(jié)直腸癌患者PTG、 心理彈性和自我管理效能的路徑分析 通過Amos21.0 軟件形成了結(jié)直腸癌患者心理彈性在PTG 與自我管理效能間的中介效應(yīng)模型， 見圖1。 本研究中模型擬合指標(biāo)χ2/df＜5，GFI、AGFI、NFI、CFI 均 大 于0.90，RMSEA ＜0.06，表明模型的適配度良好。 見表3。 自我管理效能、心理彈性對結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長影響的路徑分析。見表4。

表2 結(jié)直腸癌患者PTG、心理彈性與自我管理效能的相關(guān)分析（r）

表3 結(jié)直腸癌患者PTG、心理彈性與自我管理效能的中介效應(yīng)模型的模型擬合指標(biāo)

表4 自我管理效能、心理彈性對結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長影響的路徑分析

圖1 結(jié)直腸癌患者心理彈性在自我管理效能與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者的創(chuàng)傷后成長、心理彈性以及自我管理效能水平還有待提高 參考意外創(chuàng)傷后成長區(qū)域性常模[12]，即≥60 分且＜66 分為中等水平成長，≥66 分為高水平成長。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的創(chuàng)傷后成長平均分為54.4 分，處于相對偏低水平。這可能與疾病預(yù)后較差有很大關(guān)系， 本組結(jié)直腸癌患者癥狀管理的創(chuàng)傷后成長水平還有提升的空間。 此次結(jié)直腸癌人群的創(chuàng)傷后成長得分明顯低于Dong 等[13]采用同一量表報道的平均分66.74 分，高于唐棠[14]的研究結(jié)果（48.93 分），但非常接近于周倩[15]對105 例結(jié)直腸癌患者的創(chuàng)傷后成長的調(diào)查結(jié)果58.9 分。 說明絕大部分結(jié)直腸癌患者在經(jīng)歷身心重創(chuàng)后， 會進行自我反思與心理調(diào)整， 從而出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷后成長， 提示醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察患者的心理動態(tài)變化，引導(dǎo)患者正視疾病與身體改變，提高患者創(chuàng)傷后成長水平。

本研究結(jié)直腸癌患者心理彈性得分為（25.57±7.03）分。 目前，國內(nèi)使用同一量表基于結(jié)直腸癌患者的研究較少， 大部分學(xué)者使用非簡化版心理彈性量表對癌癥患者的心理彈性進行評估。 在本研究中患者堅韌性得分最高，對結(jié)直腸癌患者來說，不僅要面對病痛對生命的威脅，還要面臨手術(shù)帶來的一系列問題，如生理通道的改變、社會認(rèn)同感的恐懼等。 在身心受創(chuàng)的境遇下，患者不僅產(chǎn)生消極被動的情緒，與此同時還會激發(fā)患者的正性改變，從而使患者更加積極、主動的面對恐懼、應(yīng)對疾病。

自我管理效能可以提高患者的生存質(zhì)量和疾病適應(yīng)能力。 本研究結(jié)直腸癌患者自我管理效能得分（97.85±24.99）分，處于中等偏上水平，與張玲等[16]肝癌術(shù)后患者自我管理效能感得分(94.11±20.02)分相近，明顯高于周妍[17]對子宮頸癌患者的調(diào)查結(jié)果（64.12±5.64）分。 三個維度得分中，正性態(tài)度得分最高，自我減壓得分最低，說明在疾病應(yīng)對過程中，絕大多數(shù)患者可以保持積極的態(tài)度， 自我減壓的調(diào)節(jié)能力相對弱一些， 提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的心理輔導(dǎo)，注重患者內(nèi)心體驗，提高患者的自我調(diào)節(jié)能力。

3.2 結(jié)直腸癌患者心理彈性、 自我管理效能、PTG 相關(guān)性分析 本研究表明： 創(chuàng)傷后成長與心理彈性呈正相關(guān)（P<0.01），這說明心理彈性水平高的患者其創(chuàng)傷后成長水平也會提高， 即激發(fā)患者的堅韌性、力量、樂觀性，可以幫助患者獲得更多的積極體驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 自我管理效能與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)（P<0.01），在疾病治療過程中，增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，轉(zhuǎn)變患者對待疾病的態(tài)度，使其向著更好地方向發(fā)展，提高患者的創(chuàng)傷后成長水平。這與鐘碧珍等[18]研究結(jié)果相一致。心理彈性與自我管理效能成正相關(guān)（P<0.01），這說明心理彈性越高，患者的自我決策、 正性態(tài)度以及自我減壓的能力都會顯著提升，反之，自我管理效能高了，患者應(yīng)對疾病時的自我調(diào)節(jié)能力提高，二者相輔相成。

3.3 心理彈性在結(jié)直腸癌患者自我管理效能與PTG間的部分中介作用 路徑分析顯示： 自我管理效能能直接正向預(yù)測PTG，直接效應(yīng)為0.86，心理彈性能直接正向預(yù)測PTG，直接效應(yīng)為0.07，同時心理彈性在自我管理效能對創(chuàng)傷后成長影響的過程中發(fā)揮中介作用，間接效應(yīng)為0.02，總效應(yīng)為0.88。 雖然，從本研究看來心理彈性發(fā)揮的間接作用較小， 但目前心理彈性、自我管理效能、創(chuàng)傷后成長的相關(guān)研究[18]中均表明心理彈性在兩者之間發(fā)揮中介效應(yīng)， 本研究中介效應(yīng)不明顯的原因可能為： ①研究對象為結(jié)直腸癌患者，不同疾病類型，患者的內(nèi)心體驗也存在較大差異；②本研究樣本量偏少且個體差異性大。 總的來說，醫(yī)護人員應(yīng)注重對患者的心理疏導(dǎo)，采取積極有效的干預(yù)措施有利于引導(dǎo)患者積極應(yīng)對疾病，提高患者的心理抗壓能力，增強患者的自信心，提高自我管理效能，促進患者創(chuàng)傷后成長。

4 小結(jié)

本研究通過對結(jié)直腸癌患者心理彈性、 自我管理效能和創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性研究， 闡述了三者之間的關(guān)系，患者心理彈性和自我管理效能水平越高，創(chuàng)傷后成長水平越高。 通過結(jié)構(gòu)方程模型，表明心理彈性在自我管理效能與創(chuàng)傷后成長間發(fā)揮部分中介作用。 臨床醫(yī)護人員在“生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的指導(dǎo)下，應(yīng)采取有效的心理干預(yù)措施，促進患者創(chuàng)傷后成長水平。