靜脈外增壓對(duì)手部皮支鏈皮瓣的應(yīng)用研究

528421古鎮(zhèn)人民醫(yī)院骨科，廣東中山

隨著工業(yè)的發(fā)展，五金產(chǎn)業(yè)興旺，手外傷越來越多，其中手指缺損非常多見，治療方案亦很多，如殘端修整、魚際皮瓣、鄰指皮瓣，動(dòng)脈皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣等等。各個(gè)手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)。皮支鏈皮瓣原理是利用動(dòng)脈終末小血管間吻合鏈作為皮瓣的供血基礎(chǔ)，常用于軟組織缺損面積較小的創(chuàng)面修復(fù)，優(yōu)勢(shì)是可保留主干動(dòng)脈，盡可能對(duì)供區(qū)減少不必要損傷，因?yàn)槠洳恍璺蛛x至深層穿支部。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，臨床應(yīng)用該皮瓣術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)皮瓣腫脹甚至因瘀血而壞死的情況。若皮瓣壞死，則需要再次手術(shù)進(jìn)行其他皮瓣修復(fù)或者殘端修整術(shù)，這會(huì)明顯增加患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上已對(duì)該皮瓣的動(dòng)脈血管網(wǎng)供血原理及療效達(dá)成一致的認(rèn)識(shí)，但對(duì)吻合淺靜脈干后對(duì)在遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣中的優(yōu)缺點(diǎn)，爭(zhēng)論較多。2017年3月-2019年3月收治指端或并指背軟組織缺損患者30例，分為研究組(傳統(tǒng)皮支鏈皮瓣組)及對(duì)照組(應(yīng)用了外增壓技術(shù)的皮支鏈皮瓣組)。利用靜脈外增壓技術(shù)，改善皮支鏈皮瓣的靜脈回流，通過比較兩組皮瓣成活率、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，綜合判斷在引入靜脈外增壓技術(shù)后，是否能提高皮支鏈皮瓣的成活率及降低其并發(fā)癥，能否顯著降低患者住院費(fèi)用及康復(fù)時(shí)間。

資料與方法

2017年3月-2019年3月收治單個(gè)手指的示、中、環(huán)指指端或(并)指背軟組織缺損患者30例；年齡20～55 歲，平均5.7歲；損傷原因均為擠壓傷，遠(yuǎn)節(jié)或中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)及指端組織缺損，肌腱及指骨外露，皮膚缺損面積為1.5 cm×1.5 cm～3 cm×3.5 cm。均需要皮瓣修復(fù)。且均為急診手術(shù)修復(fù)?；颊唠S機(jī)分組，分為研究組和對(duì)照組各15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術(shù)方法：①研究組采用傳統(tǒng)皮支鏈皮瓣：手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)，去除壞死組織，修整創(chuàng)緣，反復(fù)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。根據(jù)缺損創(chuàng)面大小于各傷指近節(jié)尺背側(cè)或橈背側(cè)設(shè)計(jì)略偏大2 mm 的皮瓣。皮瓣蒂部軸線與皮支鏈走向一致，位于近節(jié)至中節(jié)近端遠(yuǎn)端尺背側(cè)或橈背側(cè)，注意不要超過手指雙側(cè)正中線。皮瓣深度位于伸肌腱腱膜以上，皮瓣蒂部留一小皮片，皮瓣呈乒乓球拍狀，利于皮瓣蒂部包埋，減輕蒂部壓迫。沿著軸線于中節(jié)切開全層皮膚，向兩側(cè)適度皮下游離以備包埋皮瓣蒂部。結(jié)扎并切斷皮瓣兩側(cè)及近端各血管，向中節(jié)遠(yuǎn)端游離，保留皮瓣蒂部筋膜約0.5 cm，注意蒂部的血管皮支鏈的完整性及連續(xù)性，適度用針線將血管與皮瓣縫合，防止血管與皮瓣相剝離。將皮瓣倒置180°，使之能完全覆蓋指端缺損創(chuàng)面，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不能超遠(yuǎn)側(cè)指?jìng)?cè)關(guān)節(jié)?？p合皮瓣于缺損區(qū)，開放明道，縫合包埋皮瓣蒂部。皮瓣供區(qū)可于前臂近端內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片覆蓋，縫合后打包加壓。②對(duì)照組：應(yīng)用外增壓技術(shù)的皮支鏈皮瓣：設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)適度向近端切開，保留一根進(jìn)入皮瓣的靜脈1～2 cm，靜脈管徑不宜過粗(超過1.5 mm)，若管徑較粗，則保留匯入其的靜脈細(xì)小分支?？p合皮瓣前，先于創(chuàng)口適度向背側(cè)近端切開，找出一根管徑較粗、管壁完整、通暢良好的靜脈。在顯微鏡下將皮瓣中預(yù)留準(zhǔn)備外增壓的靜脈與該指背靜脈吻合，利于靜脈血回流，降低皮瓣血管壓力。其余操作如同傳統(tǒng)皮支鏈皮瓣。

表1 兩組皮瓣平均住院總費(fèi)用及平均住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組皮瓣平均住院總費(fèi)用及平均住院時(shí)間比較(±s)

組別 n 平均住院費(fèi)用(元) 平均住院時(shí)間(d)對(duì)照組 15 9 849±1196.5 15.33±3.40研究組 15 7 745±795.7 11.87±3.14 t 6.113 2.62 P 0.00 0.02

術(shù)后處理：常規(guī)使用第一、二代頭孢菌素預(yù)防感染，肝素鈉注射液抗凝，低分子右旋糖苷液及阿司匹林等改善微循環(huán)，罌粟堿注射液抗血管平滑肌痙攣。并嚴(yán)格臥床休息5 d，給予可見光烤燈保暖，觀察皮瓣四大指標(biāo)，1 周后在醫(yī)生指導(dǎo)下適度進(jìn)行功能鍛煉，8 d 拆除加壓包，術(shù)后2周傷口愈合，拆線出院。

觀察指標(biāo)：皮瓣成活率、平均住院總費(fèi)用、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組皮瓣成活率及并發(fā)癥：所有皮瓣均完全存活，無壞死。水皰形成：研究組:對(duì)照組=15:7。

兩組皮瓣平均住院總費(fèi)用及平均住院時(shí)間比較：對(duì)照組平均住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

皮支鏈皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)：皮支鏈皮瓣應(yīng)用動(dòng)脈終末小支吻合鏈作為血供，適用于修復(fù)小范圍的皮膚軟組織缺損，具有不犧牲動(dòng)脈主干，不破壞深層穿支，最大限度減輕皮瓣供區(qū)破壞的特點(diǎn)，適合修復(fù)手部小范圍軟組織缺損[1]。指固有動(dòng)脈皮支在淺筋膜內(nèi)(手指近節(jié)中段和遠(yuǎn)1/3段、手指中節(jié)中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平)發(fā)出升、降支，相鄰血管支之間相互吻合組成皮支鏈基礎(chǔ)，皮支鏈走向與主干動(dòng)脈走向相同，血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)變異較少[2]。

靜脈外增壓：TamO等醫(yī)生報(bào)道，經(jīng)過改良后的皮瓣靜脈外增壓，皮瓣血運(yùn)良好[3]。鄭俊等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4]，靜脈外增壓能有效擴(kuò)張毛細(xì)血管網(wǎng)、降低微循環(huán)血管阻力，從而使血液循環(huán)能順利到達(dá)皮瓣遠(yuǎn)端，減少皮瓣缺血壞死，提高皮瓣的存活面積。皮瓣蒂部包含的靜脈會(huì)將靜脈血流入皮瓣，皮瓣靜脈血增多，產(chǎn)生淤血，靜脈壓力增高，會(huì)對(duì)帶蒂筋膜皮瓣的存活存在一定不良影響，如果在皮瓣近端吻合1根靜脈增加1個(gè)靜脈的回流通道，加快靜脈血的循環(huán)，降低血管的壓力，靜脈血也能起到營(yíng)養(yǎng)皮瓣的作用，對(duì)皮瓣的存活率有明顯的提升[5]。

優(yōu)缺點(diǎn)及結(jié)果分析：研究組及對(duì)照組所有皮瓣均完全成活，且顏色質(zhì)地均良好，表明靜脈外增壓技術(shù)對(duì)手部皮支鏈皮瓣的存活率無顯著影響。在早期，傳統(tǒng)皮支鏈皮瓣全部出現(xiàn)小水皰，顏色呈暗紅色，予間斷減張拆線處理，水泡穿刺減壓后消退，皮瓣全程均顏色紅潤(rùn)、2 周創(chuàng)面愈合出院。對(duì)照組出現(xiàn)腫脹，小水皰形成僅7例，予拆線減張后腫脹消退。由此可見外增壓系統(tǒng)對(duì)減輕皮瓣水皰產(chǎn)生之類的并發(fā)癥，有明顯效果。且無水皰形成，可以減輕患者住院初期的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，但平均住院費(fèi)用及住院時(shí)間顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明平均住院時(shí)間上也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娨胪庠鰤合到y(tǒng)后，住院費(fèi)用及時(shí)間不可避免地增加。

皮支鏈皮瓣供區(qū)相對(duì)恒定，皮瓣來源穩(wěn)定，質(zhì)地較薄，外觀相近，是一種值得推廣修復(fù)指端缺損的優(yōu)良方法。外增壓系統(tǒng)可能在面積較大的皮瓣方面存在優(yōu)勢(shì)，但在本組研究中可以看出，在手部皮支鏈應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)不明顯。在研究組中，尋找靜脈需要適度延長(zhǎng)切口，不可避免地增加了手部瘢痕的形成。其對(duì)臨床醫(yī)生的顯微技術(shù)要求很高，因?yàn)樾枰陲@微鏡下吻合血管。無論在手術(shù)費(fèi)及材料應(yīng)用費(fèi)用消耗上，麻醉時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致高額的麻醉費(fèi)，均會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在無法增加皮瓣成活率及對(duì)后期影響的前提下，外增壓系統(tǒng)在手部皮支鏈皮瓣中的應(yīng)用，需要在臨床醫(yī)生綜合患者身體條件、患者對(duì)手指外觀的需求、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)院顯微技術(shù)水平的具體情況考慮，慎重選擇。外增壓技術(shù)要求保留一根出皮瓣的靜脈及皮瓣移植修復(fù)后需在受區(qū)尋找一根靜脈與其相吻合。皮瓣位于近心端而受區(qū)位于遠(yuǎn)心端，血管管徑粗細(xì)的變化較大，引入外增壓系統(tǒng)，則需要解決靜脈管徑的匹配問題。對(duì)此，我們有個(gè)小經(jīng)驗(yàn)，在設(shè)計(jì)皮瓣，尋找皮瓣回流靜脈的時(shí)候，保留匯入其主干的靜脈細(xì)小分支，其與指背靜脈的管徑相仿。在配合顯微鏡下將血管斜面修剪，這樣就可以解決管徑匹配的問題。